Информируйте хирурга о возникшей проблеме.

Предложите заменить орошение стерильной водой на гли-цинсодержащий орошающий раствор, имеющий осмоляль-ность, близкую к нормальной.

Посоветуйте хирургу приостановить резекцию простаты, добиться гемостаза и завершить операцию как можно скорее. Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции.

Проводите вспомогательную оксигенотерапию в том объе­ме, в каком это необходимо.

При развитии отека легких или гортани обратитесь за по­мощью.

Отек гортани может сделать поддержание проходи­мости дыхательных путей и интубацию трахеи крайне трудными.

Отошлите пробу крови в лабораторию для экстренного исследова­ния уровня Na⁴' в плазме и осмоляльности плазмы:

если Na⁴^ снижен, а осмоляльность нормальна либо близка к норме, имеет место псевдогипонатриемия.

Глицин может быть неучтенным осмолярным ком­понентом.

Гипергликемия может вызывать симптомы, схожие с таковыми при истинной гипонатриемии. Просите снизить давление орошения мочевого пузыря. При наличии признаков избыточности объема циркулирующей жид­кости:

минимизируйте темп в/в введения жидкостей или крови, введите фуросемид в/в, 5—20 мг болюсно.

Начинайте лечение пшернатриемии при наличии симптоматики либо лабораторного ее подтверждения (Na⁴ ниже 120 мэкв/л):

введите фуросемид в/в болюсно, 5—20 мг, при отсут­ствии гипотензии;

переключите инфузию на физиологический раствор для

постепенного восстановления нормальной концентрации

Na⁺ в плазме;

не применяйте гипертонические растворы, за исключени­ем ситуаций, когда симптоматика выражена или кон­центрация очень низка и снижена осмоляльность.

Гипертонические растворы могут вызвать значитель­ную гиперволемию и неврологические поврежде­ния. При клинических показаниях мониторируйте ЦВД или ДЗЛК:

если имеет место отек легких;

у пациентов с ИБС или ЗСН в анамнезе;

при наличии изменений сегмента ST—T на ЭКТ.

Осложнения

Гиперосмоляльность вследствие применения гипертонических ра­створов.

Отек мозга.

Миелинолиз центральных отделов моста мозга или диффузная демиелинизация мозга вследствие слишком быстрого восста­новления плазменного Na\

Рекомендуемая литература

Maw R /-Anesthesia and the renal and genitourinary systems, p. 1791. In Miller R. D. (ed): Anesthesia, 3rd Ed. Churchill Livingstone, New York,

Rose В D • Hypoosmolal states — hyponatremia, p. 601. In Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 3rd Ed. McGraw-

Hill, New York, 1989. Swales J. D.: Management of hyponatremia. Br. J. Anaesth. 67:146, 1991.

37. ГИПОТЕРМИЯ

Определение

Гипотермией называется снижение температурь! поверхности тела в процессе операции ниже 35°С.

Этиология

Предшествующая гипотермия.

Наркозное угнетение метаболической теплопродукции.

Повышенная теплопотеря:

путем излучения;

путем конвекции;

контактно.

Типичные случаи

Холод в операционной. Значительная часть тела пациента открыта. Использование растворов комнатной температуры или охлажден­ных:

растворов для обработки кожи;

орошающих жидкостей;

растворов для в/в инфузии или крови. Вентиляция легких через ЭТТ холодным сухим газом. При открытой грудной или брюшной полости

значительные потери с испарением (особый случай кон­тактных потерь). Во время педиатрических операций (высокое соотношение между

поверхностью тела и массой тела). Прямой контакт тела пациента с поверхностью операционного

стола.

Длительные операции. Операции по поводу травм. После частичного или близкого к полному утопления.

 

Профилактика

Поддержание температуры воздуха в операционной не ниже 25 °С.

Обеспечение местного согревания пациента воздушными обогре­вателями.

Укрывание по возможности всех частей тела пациента:

в частности, головы, поверхность которой составляет 18% поверхности тела.

Согревание всех жидкостей, вводимых в/в, кровезаменителей и орошающих растворов.

Использование активных или пассивных увлажнителей дыхатель­ной смеси.

Минимизация пребывания внутренних органов на открытом воз­духе.

Использование отражающих одеял для минимизации потерь с конвекцией и излучением.

Использование согревающих ламп в процессе подготовки детей и новорожденных к наркозу и операции.

Проявления

Температура тела ниже нормы.

Озноб у непарализованных или бодрствующих пациентов.

Кожная вазоконстрикция, пилоэрекция.

Снижение уровня сознания и потребности в анестетике.

При тяжелой гипотермии (температура тела ниже 30 °С):

снижение сократимости миокарда;

повышенная возбудимость желудочков;

фибрилляция желудочков (обычно при 25—30 °С);

повышение вязкости крови;

нарушения коагуляции.

Ситуации с похожими признаками

Артефакт измерения температуры. Локальные отклонения при считывании температуры.

Охлаждение пищевода вследствие топического перикарди-ального охлаждения при применении АИК.

Как действовать

При тяжелой гипотермии (ниже 30 °С), особенно после частичного утопления:

продумайте возможность использования АИК для согрева­ния;

мониторируйте и корригируйте возбудимость миокарда и аритмии;

остальное лечение — как при значительной гипотермии

(см. ниже). При значительной гипотермии (ниже 35 °С) в процессе операции:

поддерживайте нервно-мышечный блок;

поддерживайте нормокарбию регуляцией параметров ИВЛ;

согревайте пациента, применяя:

излучающие обогреватели;

согретую и увлажненную вдыхаемую смесь;

согретые жидкости для в/в инфузий;

обогревающие вентиляторы;

повышение температуры воздуха в операционной или ОИТ;

согревающие одеяла.

Осложнения

Тяжелый озноб.

Озноб может повысить потребность в кислороде до 800%.

Сердечный выброс должен увеличиться в ответ на воз­росшие потребности тканей.

Ишемия миокарда.

Аритмии.

Гипотензия вследствие быстрой вазодилатации в процессе согре­вания.

Замедление метаболизма лекарств. Замедление пробуждения после анестезии.

Рекомендуемая литература

Lennon R. L., Hosking M. P., Conover M. A., Perkins W. J.: Evaluation of a

forced-air system for warming hypothermia postoperative patients.

Anesth. Analg. 70:424, 1990. Sessler D. I.: Temperature monitoring, p. 1227. In Miller R. D. (ed): Anesthesia,

3rd Ed. Churchill Livingstone, New York, 1990.

Sessler D. 1., Rubinstein E. H., Maoyeri A.: Physiologic responses to mid

perianesthetic hypothermia in humans. Anesthesiology 75:594, 1991. Sladen R. N.: Temperature regulation in the operating room, p. 146. In:

Review Course Lectures. International Anesthesia Research Society,

Cleveland, 1993. Zoll R. H.: Temperature monitoring, p. 264. In Ehrenwerth J., Eisenkraft J. B.

(eds): Anesthesia Equipment. Mosby-Year Book, St. Louis, 1993.

38. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ

Определение

Злокачественной гипертермией называется смертельное нару­шение метаболизма скелетной мускулатуры, инициируемое ингаляционными анестетиками или мышечными релаксантами.

Этиология

ЗГ — наследственное заболевание (аутосомная доминанта с час­тичным перекрестом).

Определенные препараты могут инициировать ЗГ у восприимчи­вых пациентов:

сукцинилхолин;

ингаляционные анестетики.

У восприимчивых лиц физическая нагрузка или просто стресс могут также инициировать ЗГ.

Типичные случаи

Пациенты с эпизодами ЗГ в анамнезе (или в семейном анамнезе).

У пациентов со спазмом жевательной мускулатуры на введение сукцинилхолина (см. Ситуацию 81, Спазм жевательной муску­латуры}.

Более характерно для детей.

В сочетаниях с определенными врожденными отклонениями (стра­бизм, скелетно-мышечные деформации).

 

Профилактика

Тщательно собирайте анестезиологический анамнез пациента и

его семьи.

Избегайте применения потенциально опасных препаратов. У пациентов с потенциальным риском возникновения ЗГ или с отягощенным анамнезом используйте соответствующий анес­тезиологический протокол.

Проявления

Проявления могут развиться в операционной, палате после­операционного пробуждения и даже после перевода в отделение.

Необъяснимые тахикардия, сердечно-сосудистая нестабильность,

аритмии. Повышение продукции СО^, ведущее к:

повышению артериального рСО, и концентрации СО, в конце выдоха;

тахипноэ при самостоятельном дыхании, затруднение в синхронизации с аппаратом у нерелаксированных паци­ентов на ИВЛ;

быстрое истощение абсорбента: быстрое нагревание абсор­бера. Мышечная ригидность (см. Ситуацию 81, Спазм жевательной

мускулатуры). Гипертермия:

позднее проявление;

температура тела может повышаться со скоростью до 1 °С

каждые 5 мин и достигать 45 °С. Цианоз, снижение насыщения 0^. Отклонения в лабораторных данных:

метаболический ацидоз (молочная кислота);

гиперкалиемия;

заметное повышение КК крови;

миоглобинурия вследствие рабдомиолиза. Потливость.

Ситуации с похожими признаками

Артефакт мониторирования (температуры, СО, в конце выдоха). Поверхностная анестезия.

 

Лихорадка вследствие:

инфекции;

гипертиреоидизма;

феохромоцитомы;

в/в инфузии инфицированных жидкостей или кровезаме­нителей;

непреднамеренного перегрева обогревательными устрой­ствами.

Повреждение гипоталамического центра температурной регуля­ции.

Лекарственные реакции, вызывающие тахикардию или гипер-термию (нейролептический злокачественный синдром, инги­биторы МАО, кокаин, атропин, скополамин). Повышение концентрации СО^ в конце выдоха вследствие дру­гих причин (см. Ситуацию 27, Гиперкарбия}.

Как действовать

Если есть подозрение на ЗГ,

убедитесь в правильности диагноза ЗГ:

проверьте ЭКГ (частоту сердечных сокращений, аритмии);

проверьте насыщение О,;

проверьте СО^ в конце "выдоха и ее изменения в ответ на гипервентиляцию;

проверьте температуру, при необходимости установите тем­пературный датчик, определите на ощупь температуру кожи и абсорбера СОу

для выявления комбинированного респираторного и ме­таболического ацидоза наберите пробу на ГАК.

При неясности диагноза правильнее исходить из необходи­мости коррекции ЗГ.

Если диагноз ЗГ подтвержден. Объявите тревогу по ЗГ:

известите хирургов и медсестер, остановите операцию на­сколько возможно быстрее;

обратитесь за помощью;

просите специальную укладку для ЗГ.

Выключите подачу ингаляционных анестетиков и N^O, дайте боль­ному 100 % 0^.

Пользуйтесь кислородным баллоном и самораздувающим­ся мешком для вентиляции пациента. Если нет самораздувающегося мешка, подавайте О, с очень высокой скоростью газотока и вентилируйте пациента дыхательным мешком через новый дыхательный контур. Выделите специального человека для гипервентиляции па­циента.

Выделите одного или несколько человек для приготовления дантро-лена. Применение дантролена является жизнеспасающим и дол­жно доминировать над всеми остальными поддерживающими ме­рами.

Дантролен поступает в виде лиофилизированного порош­ка; каждый флакон содержит 20 мг дантролена и 3 г маннитола. Содержание каждого флакона следует разве­сти 60 мл стерильной воды. Для ребенка старшего возраста или взрослого понадобится

много флаконов. Введите дантролен в/в, 2,5 мг/кг.

По необходимости вводите дополнительные дозы дантро­лена, титруя по частоте сердечных сокращений, ригид­ности мышц и температуре, до максимальной общей дозы в 10 мг/кг. Если температура по-прежнему повышена, начинайте охлаждение:

установите температурные датчики (пищеводный, носовой, в мочевом пузыре);

производите поверхностное охлаждение льдом или водой;

в/в вводите охлажденные растворы;

промывайте желудок или прямую кишку холодными ра­створами;

проанализируйте возможность охлаждения при помощи пе-ритонеального лаважа или АИК:

ПРЕКРАЩАЙТЕ ОХЛАЖДЕНИЕ, КОГДА ТЕМПЕРА­ТУРА ТЕЛА ДОСТИГНЕТ 38°С.

Введите НСОд" в начальной дозе 1—2 мэкв/кг; затем руководствуй­тесь данными ГАК.

Корригируйте гиперкалиемию (см. Ситуацию 33, Гиперкалиемия). Инфузия жидкости. Фуросемид в/в, 5—20 мг. В/в глюкоза и инсулин. Корригируйте миокардиальные аритмии.

Коррекция метаболических отклонений обычно ведет к кор­рекции аритмии. Прокаинамид в/в, 3 мг/кг, до максимальной дозы в

15 мг/кг, является препаратом выбора. Безопасен для применения лидокаина в/в, 1—1,5 мг/кг.

 

Установите мочевой катетер.

При снижении мочеотделения или признаках миоглобину-рии форсируйте диурез:

маннитол в/в, 0,5—1 г/кг (с учетом 3 г маннитола, содержащихся в каждом флаконе дантролена);

фуросемид в/в, 5—20 мг;

увеличение темпа инфузии жидкостей.

Отошлите в лабораторию пробы крови на:

креатинфосфокиназу;

плазменный К^ ПВ, ЧТВ, количество тромбоцитов.

При наличии ЦВД катетера исследуйте газы смешанной венозной крови.

ЗГ сопровождается:

заметной венозной десатурацией (норма 0^ для смешанной венозной крови 70—80%);

повышением рСО. смешанной венозной крови (нор­ма — 46 мм рт. ст.).

После стабилизации состояния переводите пациента в отделение интенсивной терапии.

Тщательно наблюдайте за возможными признаками воз­вратной ЗГ.

Повторяйте введение дантролена 4 мг/кг/день дробными дозами в течение 48 ч и прекратите введение при отсут­ствии возвратных симптомов.

После стабилизации состояния и экстубации пациента пе­реходите на пероральное введение дантролена. Информируйте пациента о происшедшем, рекомендуйте ему носить браслет с информацией о данном обстоятель­стве анамнеза и направьте его на консультацию к спе­циалисту.

Осложнения

Гипотермия вследствие избыточного охлаждения. Побочные эффекты применения дантролена:

мышечная слабость;

двоение в глазах;

головокружение;

тошнота;

диарея.

две.

Почечная недостаточность вследствие миоглобинурии.

 

Взаимодействие между дантроленом и другими препаратами (осо­бенно блокаторами кальциевых каналов, которые при одно­временном назначении могут продуцировать гипотензию и гиперкалиемию).

Рекомендуемая литература

Gronert G. A., Schulman S. R., Mott J.: Malignant hyperthermia, p. 935. In Mi-

llerR.D. (eds): Anesthesia, 3rd Ed. Churchill Livingstone, New York, 1990. Kaplan R. F.: Malignant hyperthermia, p. 226. In: Annual Refresher Course

Lectures, American Society of Anesthesiologists, Park Ridge, IL, 1992.

 

39. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ

Определение

Метаболическим ацидозом называется ненормально высокий уровень кислотности циркулирующей крови, обусловливающий величину рН крови ниже 7,35 и концентрацию НСО^- менее 21 мэкв/л.

Этиология

Повышение уровня метаболических кислот в крови (повышенная задержка анионов):

задержка анионов = [Na^-^Cl-l+lHCO^-]);

норма 9—13.

Ненормально высокий уровень бикарбоната крови (нормальная задержка анионов).

Типичные случаи

Неадекватная перфузия периферических тканей с развитием лак-татацидоза:

повышенная продукция молочной кислоты вследствие ише­мии или гипоксии тканей, сопровождающаяся снижени­ем утилизации молочной кислоты печенью; шок или глубокая гипотензия (см. Ситуацию 7, Гипотен-зия):

гиповолемическая;

кардиогенная;

септическая.

Тяжелая гипоксемия (см. Ситуацию 8, Гипоксемия). Остановка сердца (см. Ситуацию 2, Остановка сердца}. Снятие артериального жгута или зажима (преходящий аци­доз). Повышение продукции метаболических кислот:

диабетический кетоацидоз (см. Ситуацию 32, Диабетичес­кий кетоацидоз), введение:

аспирина (продуцирует органические кислоты);

метанола или этиленгликоля [продуцируют муравь­иную и гликолевую (оксалатовую) кислоты соот­ветственно];

цианида при в/в инфузии или нитропруссида внутрь (продуцирует молочную кислоту);

хроническая почечная недостаточность (аккумуля­ция мочевины и других побочных продуктов бел­кового метаболизма);

ЗГ (см. Ситуацию 38, Злокачественная гипертермия). Потеря циркулирующего в крови НСО^":

диарея;

панкреатический свищ;

почечный тубулярный ацидоз;

ранние стадии острой почечной недостаточности. Инфузия большого количества физиологического раствора. Гиперхлоремия, низкий уровень НСО^" крови.

Профилактика

Поддерживайте стабильный сердечный выброс и тканевую пер-фузию.

Поддерживайте мочеотделение.

Избегайте применения больших количеств физиологического ра­створа при инфузионной терапии.

В ситуациях, требующих большого объема в/в инфузии, чаще контролируйте уровень электролитов.

 

Проявления

Гипервентиляция:

при самостоятельном дыхании;

«передыхивание» аппарата нерелаксированным пациентом

на ИВЛ.

Снижение рН при исследовании ГАК. Аритмии.

Снижение сократимости миокарда и сердечного выброса. Вазодилатация и гипотензия.

Снижение сердечно-сосудистой реакции на экзогенные или эн­догенные катехоламины.

Ситуации с похожими признаками

Гипервентиляция вследствие других причин.

Лабораторный артефакт.

Респираторный ацидоз (см. Ситуацию 27, Гиперкарбия).

Как действовать

Убедитесь в правильности диагноза: