Габа Д. М. , фиш К. Дж. , хауард С. К.

Г12 Критические ситуации в анестезиологии: Пер. с англ. — М.: Медицина, 2000. — 440 с.: ил.

ISBN 5-225-00641-8

ISBN 0-443-08910-8

 

Книга предназначена для анестезиологов и представляет собой справочное руководство по дифференциальной диагностике и действиям анестезиолога при критических состояниях пациента, возникающих во время анестезии. Авторы излагают общий подход к выходу из крити­ческих ситуаций.

Приводятся определения, этиология, типичные случаи, меры профилактики, проявления, описания схожих ситуаций, рекомендуемые действия и осложнения, касающиеся сердечно-сосудистой и дыхатель­ной систем, метаболических нарушений, поражений нервной систе­мы, состояний, обусловленных неисправностью оборудования, прак­тики кардиоанестезиологии, акушерства и педиатрии.

Руководство отличает практическая направленность, четкость и удобство построения.

ББК 54.5

ISBN 5-225-00641-8 ISBN 0-443-08910-8

 

© Churchill Livingstone Inc., 1994

© А. А. Митрохин, перевод на русский язык, 2000

Перевод книги «Crisis Management in Anesthesia logy» публикуется по соглашению с фирмой Churchill Livingstone Inc. (Нью-Йорк).

 

Оглавление

Введение		Viii
Предисловие		Xi
	Для кого эта книга	Xi
	О чем эта книга	Xi
	Чего нет в этой книге	Xiii
	Кто написал эту книгу	Xiv
	Благодарность	Xvi
Раздел 1.	Основные принципы выхода из кри­тических ситуаций в анестезиологии
Глава 1.	Теория принятия динамических решений и выхода из кризисов
Глава 2.	Принципы мобилизации ресурсов при возник­новении кризисов в условиях анестезии
Приложение
Раздел 11.	Перечень критических ситуаций в анестезиологии
Глава 3.	Обобщенные ситуации
1.	Острое кровотечение
2.	Остановка сердца
3.	Трудная интубация трахеи
4.	Интубация пищевода
5.	Высокое пиковое давление вдоха
6.	Гипертензия
7.	Гипотензия
8.	Гипоксемия
9.	Пожар в операционной
10.	Изменения сегмента ST
Глава 4.	Сердечно-сосудистые ситуации
11.	Анафилаксия и анафилактоидные реакции
12.	Автономная дисрефлексия
13.	Синусовая брадикардия
14.	Инфаркт миокарда
15.	Нелетальные желудочковые аритмии
16.	Тампонада перикарда
17.	Отек легких
18.	Легочная эмболия
19.	Наджелудочковые аритмии
20.	Венозная воздушная или газовая эмболия
Глава 5.	Критические ситуации, связанные с легкими
21.	Ожог дыхательных путей
22.	Разрывы дыхательных путей
23.	Аспирация желудочного содержимого
24.	Бронхоспазм
25.	Эндобронхиальная интубация
	Массивное легочное кровотечение
27.	Гиперкапния
28.	Пневмоторакс
29.	Послеоперационный стридор
30.	Незапланированная экстубация
Глава 6	Метаболические ситуации
31.	Аддисонический криз
32.	Диабетический кетоацидоз
33.	Гиперкалиемия
34.	Гипогликемия
35.	Гипокалиемия
36.	Гипонатриемия и гипоосмоляльность
37.	Гипотермия
38.	Злокачественная гипертермия
39.	Метаболический ацидоз
40.	Олигурия
41.	Посттрансфузионная реакция
Глава 7	Неврологические ситуации
42.	Повреждения центральной нервной системы
43.	Токсичность местных анестетиков
44.	Повреждения периферических нервов
45.	Послеоперационные изменения сознания
46.	Задержка восстановления дыхания после операции
47.	Судороги
Глава 8	Ситуации, связанные с оборудованием
48.	Закрытие дыхательного контура залипшим клапаном выдоха
49.	Закрытие дыхательного контура залипшим клапаном вдоха
50.	Залипание клапана дыхательной системы в положении «открыто»
51.	Неисправность в общем выпускном отвер­стии газового потока
52.	Отключение электроснабжения
53.	Неполадки в кислородоснабжении
54.	Неисправность флоуметра
55.	Выход из строя системы внутривенного вливания
56.	Падение давления в центральной системе подачи кислорода
57.	Значительная утечка из наркозно-дыхательного контура
58.	Неисправность предохранительного клапана
59.	Неисправность в системе отвода отрабо­танных газов
60.	Случайная подмена шприца или ампулы
61.	Неисправность респиратора
62.	Передозировка ингаляционных анестетиков
Глава 9.	Ситуации в кардиоанестезиологии
63.	Разрыв сердца
64.	Гипотензия во время искусственного кровообращения
65.	Коагулопатия после применения искусствен­ного кровообращения
66.	Синдром низкого сердечного выброса после отключения АИК
67.	Массивная системная воздушная эмболия
Глава 10.	Акушерские ситуации
68.	Эмболия околоплодными водами
69.	Остановка сердца у роженицы
70.	Экстренное кесарево сечение
71.	Гипотензия после проводниковой блокады
72.	Акушерское кровотечение
73.	Преэклампсия и эклампсия
74.	Тотальная спинальная анестезия
Глава 11.	Ситуации в педиатрической практике
75.	Аспирация инородного тела
76.	Эпиглоттит (супраглоттит)
77.	Невозможность вентиляции пациента с объемным процессом средостения
78.	Младенческий стридор
79.	Ларингоспазм
80.	Латексная анафилаксия
81.	Спазм жевательной мускулатуры
82.	Асфиксия новорожденного
83.	Постэкстубационный круп

 

Введение

Умение находить выход в критических ситуациях является наиболее сложным и важным требованием к анестезиологу. Так почему же до сих пор никто не написал книги о том, как это делается? Ведь суще­ствует множество книг, статей, программ обучения, аудио- и видеокассет о том, как безопасно выпол­нить все мыслимые виды анестезии, и о том, что, с медицинской точки зрения, следует предпринять в ответ на возникновение критической ситуации. Обратите внимание — с медицинской точки зрения. Можно найти массу рекомендаций, что считать в медицинском отношении обоснованным, а что — нет, но практически нет учебных материалов, рас­сматривающих теоретически человеческий фактор в стабилизации критических условий. Каковы основ­ные принципы действий в таких условиях? Каковы наиболее общие подходы, «ментальная модель» для осмысления и противодействия тем исключитель­ным ситуациям, которые не хотелось бы иметь в своей практике никому из анестезиологов? Пусть они редки, но именно они — та причина, по которой анестезиолог так долго обучается, прежде чем по­лучить разрешение занять свое место у операцион­ного стола.

В настоящей книге схвачена суть того, что, как хотелось бы надеяться, войдет в плоть и кровь ане­стезиолога за время его подготовки. Каждый, кто так или иначе участвует в выполнении анестезии, должен прочитать то, что здесь написано.

Почему этот материал так важен? Анестезиоло­гия продолжает оставаться уникальной специально­стью, требующей от практика чуть ли не совершен­ства. Здесь профессиональная подготовка по суще­ству является периодом ученичества, когда человек, находясь под контролем старших, сталкивается с неожиданно возникающими проблемами. Скорее всего их встретится очень мало и, вероятно, будет не так уж много действительно «волнующих» воз­можностей реализовать опыт разрешения критичес­ких ситуаций. Когда что-то на самом деле случает­ся — накопление навыков, конечно же, происхо­дит, однако это не позволяет сформулировать теоретические принципы, которые можно было бы при­менить при повторении подобной ситуации. Мало­вероятно, однако, что некая ситуация будет иметь те же самые специфические особенности, что и пре­дыдущая, равно как и любая другая, имевшая ме­сто в практике данного анестезиолога раньше. Вот почему обобщенный подход к ведению критических ситуаций с использованием навыков и приемов, общих для большого количества случаев, должен стать новым важным компонентом в подготовке ане­стезиолога.

Данная публикация берет начало среди дисцип­лин, не имеющих прямого отношения к анестези­ологии и не являющихся центром исследовательс­кого спектра. Такой междисциплинарный подход чреват большими трудностями для ученого, так как его работу могут не признать представители любой из привлекаемых им отраслей науки. Журнальные обозреватели испытывают растерянность — ведь перед ними не та «научность», с которой они обыч­но имеют дело. Следует приветствовать тот факт, что авторы данной монографии пошли на риск — дело того стоит.

Недостаточно просто читать о выходах из крити­ческих ситуаций. Чтение дает только основу, а учи­телем является опыт. Это одна из задач курсов, использующих разного рода тренажеры, моделиро­вание ситуаций. «Критические ситуации в анестези­ологии» являются учебником, который должен стать непременным атрибутом такого уровня. Только со временем можно будет судить, достигает ли цели применение моделирования и других подобных ме­тодик в медицинском образовании. Даже если по ма­териальным причинам придется ограничить их ис­пользование, эта книга сама по себе останется источником для обучения и подготовки к тому, что хотел бы испытать лишь редкий, трепетно жажду­щий познать все анестезиолог, испытывает же — каждый. Эта книга, а также ее медико-теоретичес­кие основы сделают успешный опыт в анестезиоло­гической практике значительно более вероятным.

Jeffrey В. Cooper, д-р философии, адъюнкт-профессор кафедры анестезиологии Гарвардской медицинской школы, руководитель отделения анестезиологии в Больнице New England Daeconess, Бостон, Массачусетс.

Ellison, С. Pierce, мл. д-р медицины, адъюнкт-профессор кафедры анестезиологии Гарвардской медицинской школы и Гарвардского отделения по медико-санитарным наукам и технологии здравоохранения, руководитель отдела медико-биологической технологии и технологии анестезии, Массачусетская больница общего типа, Бостон, Массачусетс.

Предисловие

Для кого эта книга

Эта книга написана для всех, кто занимается обезболивани­ем. Хотя нам не безразличны политические и экономические противоречия между врачами-анестезиологами и средним анес­тезиологическим персоналом, они не имеют никакого отноше­ния к задачам этой книги. Центральным принципом нашего обучения является осознание того, что любой медик, находя­щийся с пациентом во время анестезии, должен обладать выс­шей степенью готовности действовать в критической ситуации — как индивидуально, так и в составе медицинской бригады. Многое из того, чему мы учим в отношении руководства хирургической бригадой, может быть чрезвычайно полезно для анестезиолога, номинально возглавляющего анестезиологическую бригаду. В то же время следует подчеркнуть, что оптимальное ведение кри­зисной ситуации требует координированных действий от всех членов бригады. В этой книге мы пользуемся общим понятием анестезист, имея в виду как анестезиологов, так и специально подготовленный средний персонал.

Книга «Критические ситуации в анестезиологии» адресована и тем, кто имеет определенный опыт работы, и тем, кто еще только обучается. Можно с уверенностью утверждать, что пред­ставленные здесь концепции раньше достаточно полно не пре­подавались и нелегко постигаются в повседневной практике. Начинающие будут стремиться изучить их как можно раньше, чтобы взять на вооружение в своей работе, а специалистам они потребуются, чтобы постоянно пересматривать и совершенство­вать существующий порядок, подобно тому, как летчики дол­жны непрерывно укреплять навыки решения критических про­блем независимо от своего летнего стажа.

О чем эта книга

Книга «Критические ситуации в анестезиологии» концентри­руется на темах, которые не найти в традиционных учебниках по медицине или анестезиологии. В то время как другие работы по анестезиологии рассматривают в первую очередь физиологию или патофизиологию пациента или клинические и технические характеристики медикаментов или оборудования, эта книга сфокусирована в первую очередь на мышлении анестезиста. Как фармакологи пытаются синтезировать «совершенный» препарат, а инженеры — создать «абсолютно бесперебойный» прибор, так и мы стремимся помочь анестезистам оптимизировать их дей­ствия, ибо они являются наиболее важным звеном в цепи об­стоятельств, обеспечивающих безопасность пациента.

Эта книга рассказывает о том, как вести себя в критических ситуациях, возникающих при анестезии. Первые две главы анализируют этапы принятия решения идеальным анестезистом. Идеальный анестезист использует происходящий под адаптив­ным «внутренним контролем» процесс повторяющихся раз за разом наблюдений, принятых по ним решений и предпринятых вслед за этим действий. Кроме собственной работы, специалист обязан организовать также и действия бригады, работающей вместе с ним в интересах пациента. Материал этих глав анало­гичен учебным компонентам программ по управлению ресурса­ми экипажа, являющихся в настоящее время неотъемлемой частью профессиональной подготовки у пилотов авиалиний.

Второй раздел «Перечень критических ситуаций в анестези­ологии» предназначен для того, чтобы помочь анестезисту в применении другой стратегии, используемой в авиации. «Пере­чень» представляет собой систематизированную подборку экст­ренных мероприятий, принимаемых при тех кризисах, которые случаются в клинической практике. Анестезисты, подобно лет­чикам, должны научиться распознавать множество экстренных ситуаций и соответствующим образом на них реагировать. «Пе­речень» представляет ситуации, которые могут интересовать анестезистов в сжатой, унифицированной форме, что облегчает процесс распознавания и возможность с ними справиться. Им можно пользоваться как руководством, позволяющим заблагов­ременно подготовиться к распознаванию и разрешению проблем такого рода либо обратиться к нему при разборе реального случая в качестве напоминания о том, что можно было учесть или сделать в этом случае. Наконец, «Перечень» послужит инстру­ментом в профессиональной подготовке, когда прибегают к вербальному или реальному моделированию ситуаций либо к ролевым моделям.

 

Чего нет в этой книге

Хотя ведение кризисных ситуаций в анестезиологии основа­но на базовых знаниях и соответствующих технических навы­ках, «Кризисные ситуации в анестезиологии» исходят из того, что читатель либо уже знаком с медицинской информацией, необходимой практическому анестезисту, и овладел определен­ными профессиональными навыками, либо находится в процес­се изучения этой науки. Это не справочник по анестезиологии, патофизиологии пациента хирургического профиля или специ­фической предоперационной оценке и лечению. Эти темы под­робно рассмотрены в других многочисленных учебниках и спра­вочных изданиях.

Главное, это — не «поваренная книга» по анестезии. Вы не найдете в ней рецептов выполнения идеальных анестезий. «Перечень критических ситуаций» — не более чем общее руководство. Раздел под названием «Как действовать в каж­дой описанной ситуации» не представляет собой древа реше­ния или алгоритма. Мы полагаем, что ведение пациента во время анестезии слишком сложная задача, чтобы пытаться давать схематичные варианты решения. Такие схемы, кроме того, в силу их разветвленной структуры трудно запомнить. Таким образом, наши рекомендации представляют собой список того, что следует проверить или что сделать, при­мерно в том порядке, в каком действовал бы опытный специалист.

Мы не утверждаем, что выполнение практических реко­мендаций гарантирует выход из всех перечисленных клини­ческих ситуаций или предотвращает нежелательный для паци­ента исход. Книга не претендует на что либо большее, чем руководство по обучению анестезистов. Стараясь сделать ма­териал всесторонним, мы не утверждаем в то же время, что он носит исчерпывающий характер. Перечень проявлений каждой ситуации содержит только наиболее важные, с нашей точки зрения, симптомы, и никакие практические рекомен­дации не могут учесть всего многообразия комбинаций, ха­рактеризующих состояние пациента и нестандартные обстоятельства.

Мы решительно приветствуем отклонения от практичес­ких рекомендаций, изложенных в «Перечне», во всех случаях, когда у анестезистов возникает любая необходи­мость справиться с особой ситуацией. Мы так же насто­ятельно рекомендуем анестезистам адаптировать настоящий «Перечень» к условиям их конкретной практики, основы­ваясь на их собственном опыте, с учетом в различиях медикаментов и оборудования.

 

Кто написал эту книгу

Возможно, у читателя возникает вопрос, почему мы взялись писать такую необычную книгу. Все мы — штатные препода­ватели анестезиологии в Медицинской школе Станфордского университета и Медицинском центре при Департаменте по делам ветеранов в Пало-Альто. David M.Gaba закончил Станфорд и занимается практической анестезиологией 12 лет. Он всегда интересовался авиацией, космонавтикой и имеет лицензию пилота-любителя. Kevin J.Fish учился в Британии и Канаде, работает в практической анестезиологии 22 года. Steven К. Howard также закончил Станфордский университет и занимается ане­стезиологией четыре года.

Кроме клинического обучения, мы провели немало исследо­ваний по проблеме человеческого фактора в анестезиологии, рассматривая особенности мышления тех людей, которые вы­полняют анестезию (см. список рекомендуемой литературы к гл. 1). При написании значительной части этой работы была исполь­зована практическая, доступная анестезиологическая модель, изобретенная в нашей лаборатории — комплексное моделирова­ние условий анестезии (CASE). Источником для создания «Кри­тических ситуаций в анестезиологии» послужил специальный курс «Ресурсы для разрешения критических ситуаций в анестезиоло­гии», разработанный нами для занятий с моделью CASE. В настоящее время этот курс прослушали 120 ординаторов-ане­стезиологов, преподавателей, частных практиков и медицин­ских сестер-анестезистов. Их замечания и критика были учтены в этой книге.

Учитывая специфический опыт Robert Hoizman в педиатри­ческой анестезиологии, a Emily Ratner — в акушерской, мы обратились к ним с просьбой о написании соответствующих глав. На ранних стадиях составления «Перечня критических ситуаций в анестезиологии» мы обратились также к помощи доктора медицины Frank Sarnquist, преподавателя анестезиоло­гии в Станфордском университете, имеющего за плечами 23 года педагогической работы и частной практики.

David M. Gaba

Kevin J. Fish

Steven К. Howard

 

Благодарность

Книга «Критические ситуации в анестезиологии» не увидела бы свет без поддержки Фонда безопасности пациентов при анестезии (APSF). Мы признательны APSF, изначально финан­сировавшему «Комплексное моделирование условий анестезии», а позднее — создание курса «Ресурсы для разрешения кризис­ных ситуаций в анестезиологии (ACRM)».

Мы хотели бы отдать должное вкладу многих резидентов анестезиологического факультета Станфордского университета, которые в рамках своей профессиональной подготовки состави­ли первые варианты некоторых позиций «Перечня». Эти коллек­тивные усилия дали нам отправную точку для составления «Пе­речня», и их вклад существенно облегчил нашу редакторскую работу.

Хотелось бы выразить благодарность целому ряду исследова­телей в области познавательных наук и человеческого фактора, чьи работы обсуждаются в этой книге. Хотя они упоминаются в тексте, простые академические цитирования не могут выра­зить глубину нашего уважения к опубликованным ими работам и значения их личной поддержки наших усилий по применению их идей в области анестезиологии. Jens Rasmussen, вероятно, является одним из первых в своих попытках изучить реальное познание мира отдельными людьми и коллективами, работаю­щими в сложных обстоятельствах. Мы многим обязаны его описаниям разных уровней мыслительной деятельности, вклю­чающихся при динамически меняющихся обстоятельствах.

James Reason изложил свое глубокое понимание первопри­чин, возникающих порой ошибок и осложнений. Эти данные суммированы в его книге «Человеческая ошибка» (Human error, Cambridge University Press, Cambridge, UK, 1990). Поскольку эти темы очень сложны и в основном находятся вне контроля конкретного анестезиста, наша книга не раскрывает полностью этих вопросов, хотя до некоторой степени они затронуты в разделах по «давлению обстоятельств». По существу этим проблемам следовало посвятить специальную книгу для анестезистов.

David Woods не только помог нам понять, в чем анестезия схожа с другими, сложными и динамическими областями че­ловеческой деятельности и какие бывают ошибки, но и обогатил нас другими концепциями, тонко воздействовавшими на формирование наших взглядов.

Из всех моделей принятия динамического решения, пред­ставленных в литературе, ближе всего к нашим формулировкам «Принятие решения на основании распознавания» (Recognition-Primed Decision Making) Gary Klein, хотя в процессе своей работы мы не знали о существовании этого труда. Последняя книга Klein, Orasanu и Calderwood «Процесс принятия решения: модели и методы» (Decision Making in Action: Models and Met­hods) — Ablex Publishing, Norwood, NJ, 1993) дает новое оп­ределение принятия решения, подчеркивая естественность этого процесса у людей, находящихся в сложных, динамичных реа­лиях, в условиях недостаточно четкой организации. Вариант RPD получает в настоящее время все большее применение в авиации, в военном командовании и контроле.

Daniel Gopher объяснил, как важно анестезисту правильно распределять внимание и выбрать верную стратегию для того, чтобы контролировать свою рабочую нагрузку.

Не случайно профессора Rasmussen, Reason, Woods и Gopher приняли участие в Конференции по ошибкам в анестезии, обусловленным человеком (февраль, 1991), организованной двумя из нас (Gaba и Howard) в качестве экспертного совещания по важнейшим вопросам человеческого фактора в нашей специаль­ности. Эта конференция стала дополнительным стимулом для завершения «Критических ситуаций в анестезиологии».

Мы хотели бы выразить признательность известному коли­честву людей, работающих по проблеме человеческого фактора в авиации, чьи работы прямо или косвенно помогали сформи­ровать наш подход к ведению кризисных ситуаций в анестези­ологии. Это John Lauber, д-р философии, Национальный ко­митет по безопасности на транспорте; Н. Clayton Foushe, д-р философии, Федеральное управление авиации; Robert Helmreich д-р философии, Национальная администрация аэронавтики и космических исследований (Проект Техасского университета по работе космических экипажей); Judith Orasanu, д-р философии, Национальная администрация аэронавтики и космических ис­следований, Отделение по исследованию человеческого фактора в авиации и космонавтике и Rand McNally, д-р медицины, Американские авиалинии.

Мы благодарны тем многочисленным студентам и сотрудникам, чья работа в нашей лаборатории способствовала появлению этой книги, в частности д-ру медицины Abe DeAnda, мл. д-ру медицины John Williams, Thomas Lee и George Yang, а также Clarita Domingo, за техническую помощь в подготовке нашего курса и «Перечня критических ситуаций в анестезиологии».

И наконец, мы хотели бы подчеркнуть, что возможностью завершить эту книгу мы обязаны чрезвычайно существенной помощи сплоченного коллектива исследователей и преподавате­лей Анестезиологической службы медицинского центра при Департаменте по делам ветеранов в Пало Альто, тесному со­трудничеству факультета Медицинской школы Станфордского университета.

Мы в долгу перед Департаментом по делам ветеранов, ко­торый создал необходимые условия для написания этой книги.

David M. Gaba, M.D.

Kevin J. Fish, M.D.

Steven K. Howard, M.D.

РАЗДЕЛ I

Основные принципы выхода из критических ситуаций в анестезиологии

«Часы скуки и мгновения ужаса». Для большинства врачей эта формула отражает суть работы, выполняемой анестезистами. Нашу роль в операционной и менталитет, необходимый для успеш­ного выполнения нашего долга, определяют именно эти мгно­вения ужаса, напряжения, а не часы скучной рутины. Это — один аспект анестезии, благодаря которому поле нашей деятель­ности (как и область интенсивной терапии или неотложной помощи) стоит особняком по отношению к большинству дру­гих областей медицины и прежде всего по отношению к пер­вичной помощи и лечению хронических состояний. Другим аспектом является прямое вовлечение анестезиста в дело лече­ния больного, в частности в выполнение инвазивных процедур, назначение быстродействующих, потенциально смертельно опас­ных медикаментов и управление сложными приборами. По всей вероятности, именно необходимость непосредственного действия и атмосфера опасности, которая притаилась где-то рядом, и привлекают многих из нас к этой профессии.

Как ни странно, но, кроме излюбленного девиза Американ­ского общества анестезиологов — «Бдительность», мало что говорит о том, как действуют или должны бы действовать анестезисты, если «мгновение ужаса» наступает на самом деле. В практике анестезии нужен скорее сложный комплекс мысли­тельной и физической деятельности, направленной на эффек­тивную помощь в рутинных случаях, чем на устранение угро­жающих жизни кризисов. Только сейчас начинает выясняться, что такое «компетентность» в анестезиологии. Каким образом новичок в анестезии становится опытным специалистом, по существу неясно. Системы образования и подготовки как ане­стезиологов, так и дипломированных медсестер-анестезисток предполагают, что в этой области специализируются умные и заинтересованные люди, следовательно, их мыслительные способности обязательно сделают из них идеальных анестезистов просто с помощью абстрактной научной подготовки и рутин­ных повседневных задач операционной. Считается, что умение предупреждать и стабилизировать кризисные ситуации образу­ется само по себе в процессе изучения основ анестезии, фар­макологии и физиологии или при повторном обращении к клиническому опыту («осмотически»). Возлагают также надежды на поверхностные знания, почерпнутые на клинико-анатомических конференциях или случайных лекциях в процессе последипломного образования.

Мало кто подвергает сомнению бытующее представление о том, что каждый анестезист, успешно завершающий курс под­готовки, способен справиться с критической ситуацией. Сейчас, однако, мы начинаем понимать, что в этом смысле первона­чальная подготовка и последующее образование анестезистов оставляют существенные пробелы. В момент непосредственного развития кризиса — произошла ли у пациента неожиданная остановка сердца или разразились хирургическая катастрофа — каждому из присутствующих в операционной становится ясно, что некоторые анестезисты справляются лучше других. Эти анестезисты стремятся всеми силами предупредить кризисы, и они лучше к ним подготовлены. Именно они способны навести порядок там, где возник хаос. Они берут руководство на себя, знают, что делать и как добиться того, чтобы это было сделано. Это — люди, которых большинство из нас выбрали бы для проведения анестезии, случись нам оперироваться. Мастерство, выделяющее этих специалистов по выходу из кризисов, про­стирается за рамки традиционных аспектов медицинских, науч­ных и технических знаний. Почему некоторые анестезисты луч­ше других справляются с «мгновениями ужаса», составляющи­ми столь значительную часть окружающего нас мира? Является ли этот аспект человеческой индивидуальности совершенно непознаваемым? И, напротив, если кто-то справляется с кри­зисами не лучшим образом, в чем причина?

ЗАКЛАДКА

В этой книге мы утверждаем, что ведение кризисов включает навыки, которые можно определить и которым можно обучить. Почему же анестезиологическое сообщество так медленно осоз­нает этот факт? Медицина в основном рассматривает врача как вдумчивого представителя искусства врачевания, опирающегося на личный опыт и, в последнее столетие, на научные данные. Эта точка зрения подходит к относительно статичным областям медицины, в которых тщательное размышление и тесные вза­имоотношения врача и больного являются доминирующими аспектами помощи, однако мы полагаем, что она мешает ори­ентировать процесс обучения анестезистов на реалии нашей работы: изменчивость условий, цейтнот, интенсивность, сложность, неопределенность ситуации и риск. Скорее всего в этом случае надо отказаться от исследования процессов обучения и принятия решения в медицине и обратиться к опыту других областей человеческой деятельности, по ключевым аспектам близким к нашей специфике.

Изменчивость условий, цейтнот, сложность, неопределенность ситуации и риск присутствуют в авиации, космических поле­тах, управлении технологическими процессами (ядерная энер­гетика, химическое производство), на флоте, при командова­нии войсками и в борьбе с огнем. Авиация предлагает вполне определенные параллели с анестезиологией, и по существу летчики разделяют наш афоризм «часы скуки и мгновения ужаса». В частности, в авиации специалисты по человеческому фактору и психологии познания активно пытаются определить элемен­ты оптимального функционирования персонала и создать ра­бочие стандарты и планы для повышения квалификации как новичков, так и более опытного персонала. Есть несколько способов обеспечить безопасность и усовершенствовать деятель­ность летного персонала, которые применяются в медицине. Среди них:

1. Составление перечней мер, позволяющих предотвратить воз­никновение кризисов.

2. Отработка процедур (как устно, так и письменно) реа­гирования на возникновение кризиса.

3. Обучение членов экипажа принятию решений и коорди­нации действий.

4. Систематическая тренировка по отработке критических си­туаций, включая действия под руководством наставника и использование полномасштабных, максимально прибли­женных к реальности моделей таких ситуаций.

Мы полагаем, что анестезистам стоит освоить многие из этих методик для повышения безопасности пациента и собственного профессионального уровня.

И, наконец, мы хотели бы поделиться с вами нашими представлениями об анестезиологической практике, которые легли в основу этой книги. За обеспечение оптимальной помощи вашим пациентам ответственны вы. И хотя добиться совершенства невозможно, к нему надо стремиться. Жизненно важным шагом в этом направлении является постоянное оттачивание вашего понимания медицины, физиологии и анестезиологических ме­тодик. Следующий шаг — совершенствование вашего диагнос­тического и технического опыта. Следует, однако, понять, что окружающий нас реальный мир наверняка затруднит реализа­цию этого опыта при попытках обеспечить оптимальную по­мощь. Опыт сам по себе не гарантирует высокого качества работы или иммунитета от ошибок, характерных для любого человека, оказавшегося в сложных, динамичных условиях работы. Давле­ние обстоятельств, отвлекающие факторы, тяжесть ситуаций будуг препятствовать вашим лучшим намерениям. Важно исходить из осознания того, что кризисная ситуация, несмотря ни на что, обязательно возникнет, иногда вследствие ваших же собствен­ных стараний ее избежать. Подходите к каждому случаю как к потенциально чреватому катастрофой и максимально скрупулез­но планируйте пути ее предотвращения. Тщательно предусмот­рите возможность срыва каких-либо анестезиологических и хи­рургических планов. Приготовьтесь распознать и корригировать все кризисные ситуации, с которыми вы можете столкнуться, независимо от того, чем они вызваны. Учтите в своей работе установленную в вашем учреждении систему обеспечения каче­ства, основываясь при этом на своем опыте и опыте ваших коллег. Анализируя собственные действия и поведение окружа­ющих, постарайтесь не фиксировать внимание исключительно на медицинских или технических аспектах стабилизации кри­зисной ситуации; продумайте факторы коллективной работы и роль всей системы помощи больному в облегчении или ослож­нении критического положения. Стремитесь изменить то, что мешало достижению оптимального результата.

Изучать литературу о том, как справляются с экстремаль­ными ситуациями, недостаточно. Как летчикам и военным, спорт­сменам и музыкантам, анестезиологам важно постоянно поддер­живать практические навыки. Наш курс «Ресурсы для разреше­ния критических ситуаций в анестезиологии» содержит соответ­ствующие инструкции, которые перекликаются с материалами этой книги, однако его центральной частью является примене­ние «Комплексного моделирования условий анестезии» (CASE). В процессе моделирования анестезисты сталкиваются с различ­ными сценариями нестандартных ситуаций в реальной операци­онной с настоящим клиническим оборудованием, укомплекто­ванной штатом медсестер и хирургов, с которыми анестезист должен взаимодействовать. Действия всей бригады в моделиру­емых сценариях снимаются на видеопленку, после чего во время двухчасового обсуждения их анализирует и комментирует спе­циалист-инструктор. Моделирование ситуаций и их разбор яв­ляются очень ценным средством обучения [1|, и по мере того, как этот способ будет получать широкое распространение, больше анестезистов смогут подготовиться к работе в ситуациях кри­зиса.

Даже если у вас нет возможности прибегнуть к моделиро­ванию, вы можете совершенствовать свои навыки с помощью ролевых игр или вербальных инсценировок. В каждом устном экзамене американского комитета анестезиологов присутствует ситуационная задача по ведению конкретного случая, включа­ющая обычно одно или несколько критических положений. Подобные упражнения анестезиологи могут выполнять попарно. Наконец, можно тренироваться самостоятельно, посредством систематических упражнений, во время которых вы вслух из­лагаете ваши предположительные действия в различных про­блемных ситуациях. Многие летчики и космонавты описывают, как они проделывали это дома, иногда с использованием на­рисованной на бумаге панели управления пилотской кабины, готовясь к занятиям н