Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции.

Проверьте насыщение 0^. При выраженной гипотензии или низком насыщении О,

повысьте FiO^.

Убедитесь в том, что гипотензия действительно имеет место. Пропальпируйте периферический пульс. ЕСЛИ пульс значительно напряжен, подумайте о воз­можном артефакте либо преходящем характере этого яв­ления.

Повторите НАД.

Измерьте кровяное давление вручную. Проверьте калибровку датчика для инвазивного из­мерения кровяного давления. Проверьте артериальный катетер — нет ли подтека­ющих соединений либо открытых краников. Уменьшите либо прекратите введение любых вазодилататоров. Примите меры по увеличению ОЦК.

Поместите пациента в положение Тренделенбурга либо под­нимите его ноги выше уровня сердца. Приступайте к быстрому введению жидкостей.

При ХСН в анамнезе делайте это небольшими болюсами и постоянно анализируйте ситуацию. Проанализируйте необходимость применения крови или коллоидов для быстрого увеличения объема. При необходимости продолжать интенсивную инфузион-ную терапию убедитесь в достаточности диаметра веноз­ного катетера. Обсудите с хирургом объем кровопотери и вероятность

наличия препятствия венозному возврату. Тяжелую гипотензию корригируйте болюсным в/в введением ва-зопрессоров и инотропов:

введите эфедрин, 5—50 мг, фенилэфрин (мезатон), 20— 100 мкг; или адреналин, 10—100 мкг;

 

Для поддержания приемлемого кровяного давления при необходимости повторяйте такое введение.

Выясните и корригируйте причины гипотензии.

Гиповолемия очень характерна, но не является единствен­ной причиной.

Проверьте темп диуреза, гематокрит и жидкостный баланс. Проверьте давление наполнения, если катетер ЛА или ЦВД установлен. Если нет, подумайте о возможности его ус­тановки.

При наличии катетера ЛА проверьте сердечный выброс и ССС. Если нет, подумайте о возможности установки ка­тетера ЛА, если гипотензия не корригируется стандартны­ми мерами или ведение пациента осложняют какие-либо другие факторы (например, отек легких, олигурия). Продумайте возможность инфузионного введения инотро-пов или вазопрессоров.

При тяжелой гипотензии (например, при септичес­ком шоке) может быть необходима постоянная инфузия вазопрессоров.

Продумайте возможность введения артериального катетера в центральную артериальную циркуляцию (обычно через бедренную артерию), особенно если рабочая оценка си­туации выявляет отсутствие корреляции между давлени­ем лучевой артерии и центральным артериальным дав­лением.

Проверьте ГАК на метаболический ацидоз (см. Ситуацию 39, Метаболический ацидоз}. Контролируйте состояние миокарда:

следите за признаками ишемии на ЭКГ (см. Ситу­ацию 10, Изменения интервала ST);

контролируйте функцию миокарда при помощи ТПЭхоКГ (если есть).

Осложнения

Сердечная недостаточность или отек легких вследствие избыточ­ного введения жидкостей.

Гипертензия вследствие попытки устранить артефакт либо име­ющая преходящий характер.

Ишемия или инфаркт миокарда.

Ишемия мозга.

Острая почечная недостаточность.

 

Рекомендуемая литература

Sprague D. H., Just P. W.: High and low blood pressure—when to

treat? Probl. Anesth. 1:273, 1987. Vincent J. L.: Fluids for resuscitation. Br.J.Anaesth. 64:185, 1991.

8. ГИПОКСЕМИЯ

Определение

Гипоксемия есть падение насыщения 0^ более чем на 5%, абсолютное значение насыщения 0^ ниже 90% или абсолютное значение р0^ ниже 60 мм рт. ст.

Этиология

Низкая FiO^:

относительно (неадекватно состоянию пациента);

абсолютно (неполадки с подачей О, в дыхательный контур).

Неадекватная альвеолярная вентиляция.

Нарушения перфузионно-вентиляционного соотношения.

Анатомический шунт.

Избыточная метаболическая потребность в 0^.

Низкий сердечный выброс.

Типичные случаи

Неадекватная вентиляция любой природы:

нарушения проходимости дыхательных путей во время наркоза;

недостаточная вентиляция во время наркоза;

ожирение. Пациент с повышенным градиентом А-а:

исходное наличие легочной патологии;

отек легких;

аспирация желудочного содержимого;

ателектазирование;

легочная эмболия.

У больных преклонного возраста более вероятно наличие анато­мических особенностей и болезненных состояний, способству­ющих понижению оксигенации.

Профилактика

Тщательная проверка перед использованием наркозной аппара­туры, О2-анализатора и мониторов.

Поддержание адекватной вентиляции с использованием соот­ветствующих ситуации методик клинического или электрон­ного мониторирования.

Мониторирование и при необходимости регулировка FiO, для поддержания нужного уровня оксигенации пациента.

При механической вентиляции используйте параметры легочных объемов на уровне верхней границы нормы с большим объемом единичного вдоха.

Избегайте сохранения спонтанного дыхания у пациентов с легочной патологией или в положении не на спине.

Проявления

Пониженное или низкое насыщение 0^, измеренное пульсоксимет-ром, является кардинальным признаком гипоксемии.

Пульсоксиметр может давать неверную информацию в случае:

гипотермии;

сниженной периферической циркуляции;

артефактов вследствие работы электрокоагулятора, тряски

или избыточного освещения. Цианоз либо темная кровь в операционной ране.

Клинически наблюдаемый цианоз соответствует прибли­зительно 85% насыщению О., и требует наличия 5 г вос­становленного гемоглобина. Может тем не менее маски­роваться анемией.

У анестезированных больных распознавать гипоксемию иногда трудно вследствие смазанности циркуляторной или респира­торной реакции. Поздние признаки гипоксемии включают:

БРАДИКАРДИЮ;

миокардиальную ишемию и аритмии;

тахикардию;

гипотензию;

остановку сердца.

 

Ситуации с похожими признаками

Артефакт пульсоксиметра.

Ошибочное исследование газового состава венозной крови вме­сто артериальной. Метгемоглобинемия. Низкий сердечный выброс.

Как действовать

Исходите из того, что низкое насыщение 0^ указывает на гипок­семию, если не доказана другая причина.

Развитие гипоксемии в течение 10 мин после интубации должно расцениваться как интубация пищевода, за ис­ключением случаев, когда можно визуально убедиться в том, что ЭТТ находится между голосовыми связками или капнограф демонстрирует нормальную концентрацию СО, в конце выдоха. Необходимо увеличить FiO^ до 100%.

Используйте высокую скорость газотока для быстрого за­полнения дыхательного контура.

Убедитесь, что FiO, достигает 100%. Убедитесь в адекватности вентиляции.

При наличии капнографа контролируйте концентрацию СО, конца выдоха (данные могут быть некорректными при значительных нарушениях вентиляционно-перфузионно-го соотношения).

Для оценки податливости легких перейдите на ручную ве-тиляцию.

Для расправления спавшихся сегментов легких ручную вен­тиляцию проводите большим объемом.

Аускультируйте дыхательные шумы с обеих сторон, оцените адекватность и симметричность движений грудной клетки.

Проверьте ГАК. При наличии клинических показаний по­просите лабораторию проверить, не присутствуют ли ати-пичные формы гемоглобина. Проверьте позицию ЭТТ.

Аускультация.

Прямая визуализация ЭТТ через открытый рот.

Прямая визуализация манжеты ЭТТ ниже голосовых связок.

Фибробронхоскопия для визуализации колец трахеи и карины.

Регулировка положения ЭТТ при необходимости (см. Си­туацию 25, Эндобронхиальная интубация}. Убедитесь в адекватном функционировании пульсоксиметра.

Не фиксируйте внимание целиком на функционировании пульсоксиметра.

Тщательно следите за состоянием пациента во время поиска артефактов либо преходящих причин этого состояния. Проследите за изменениями показаний пульсоксиметра при включении электрокоагулятора. Проверьте положение датчика. Укройте датчик так, чтобы на него не падал свет. Оцените адекватность амплитуды оксиметрического сигнала. Перемените положение датчика (с пальца на ухо). Если ситуация не улучшается, попробуйте найти факторы, уве­личивающие примешивание венозной крови:

легочная аспирация желудочного содержимого;

массивное ателектазирование или аспирация инородного тела;

легочная эмболия;

бронхоспазм;

повышенный внутрисердечный сброс крови при врожден­ном пороке сердца;

убедитесь в отсутствии пневмоторакса, при необходимо­сти используя для этого рентгенографию. Энергично дезинфицируйте легкие:

отсасывание из ЭТТ;

при необходимости — бронхоскопия. Подумайте о включении в дыхательный контур клапана ПДКВ

и поддержании большого дыхательного объема (12—15 мл/кг). Для поддержания сердечного выброса и уровня гемоглобина необходимо восстановление адекватного объема циркулиру­ющей крови.

В случае, если трудности с поддержанием оксигенации разре­шить не удается, поставьте в известность об этом хирургов. Проверьте, не являются ли ранорасширители причиной затруднения вентиляции.

Если пациент находится в положении лицом вниз, про­верьте, не соскользнули ли опоры и не ограничивает ли подвижность грудной клетки давление на диафрагму;

приготовьтесь срочно переложить больного на спину. Заканчивайте операцию как можно скорее. Запросите место в отделении реанимации для послеопера­ционного лечения.

 

Осложнения

Остановка сердца (если остановку сердца вызывает гипоксемия, она часто сопровождается стойкими неврологическими нару­шениями, даже когда СЛР успешна).

Неврологические нарушения, проявляющиеся оглушенностью, комой, замедленным пробуждением после наркоза.

Аритмии.

Гипотензия.

Брадикардия.

 

Рекомендуемая литература

Katt J. F.: Management of intra-operative ventilatory emergencies, p. 265. In Annual Refresher Course Lectures. American Society of Anesthe­siologists, Park Ridge, IL, 1988.

9. ПОЖАР В ОПЕРАЦИОННОЙ

Определение

Эта ситуация включает любое возгорание в операционной.

Причины

Пожар в операционной может возникнуть при наличии одно­временно трех элементов:

источника возгорания;

горючих материалов;

окислителей.

Типичные случаи

Операции с применением огнеопасных методик:

электрокоагуляция;

проволочное прижигание;

волоконно-оптический источник света;

лазер.

Пренебрежение правилами безопасности при применении огне­опасных методик и средств в операционной. Операции с накоплением высоких концентраций окислителей

(0^ или N^O) вблизи операционного поля. Операции с применением воспламеняемых растворителей или

мазей. Неисправность электроприборов, сопровождающаяся искрением.

Профилактика

Аккуратно используйте и тщательно проверяйте приборы, спо­собные стать источниками огня.

Выключите неиспользуемые пожароопасные приборы.

В присутствии пожароопасных приборов используйте низкие (менее 30%) концентрации 0^.

Для обработки кожи используйте невоспламеняющиеся препа­раты.

Обеспечьте систематическое техническое обслуживание электро­оборудования операционной. При обнаружении неисправно­стей электрооборудования удалите последнее из операцион­ной.

Избегайте применения воспламеняемых анестетиков.

Проявления

Дым:

видимый,

определяемый по запаху. Видимое обугливание операционого белья. Видимое пламя. Ощутимый жар.

Искры из приборов или ламп. Взрыв. Срабатывание пожарной сигнализации.

Ситуация с похожими признаками

Пожар где-либо в другом месте больницы.

 

Как действовать