Уточняйте и корригируйте состояние пациента.

Увеличьте FiO^ насколько необходимо, чтобы поддержать оксигенацию.

Обеспечьте поддерживающее лечение, как описано выше. Продумайте возможность применения больших доз стеро-идов (см. выше).

Для оценки степени поражения дыхательных путей немедленно при­гласите консультанта-отоларинголога или специалиста по тора-кальной хирургии.

Фибробронхоскопия после стабилизации состояния у па­циента.

Изымите из обращения все подозреваемое в неисправности обору­дование и отдайте на исследование биомедицинской инженерной службе.

Осложнения

Стойкие поражения легких:

фиброз легких;

рестриктивные заболевания легких. Гипоксемия и гиперкапния. Невозможность переинтубации. Пневмоторакс. Пневмония.

Рекомендуемая литература

Hayes D. M., Gaba D. M., Goode R. L.: Incendiary characteristics of a new

laser resistant endotracheal tube. Otolaryngol Head Neck Surg. 95:37,

1986.

Sosis M.: Anesthesia for laser surgery. Int. Anesthesiol. Clin. 28:119, 1990. WolfG. L., Simpson J. /.; Flammability of endotracheal tubes in 0^ and

N^O enriched atmosphere. Anesthesiology. 67:236, 1987.

22. РАЗРЫВЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Определение

Разрывом дыхательных путей называется травматическая перфорация или разрыв любой части дыхательных путей.

 

Этиология

Разрывы стенок дыхательных путей под воздействием термичес­кой или механической энергии.

Гиперэкстензия шеи в сочетании с прямым воздействием на не­защищенную трахею.

Проникающие ранения грудной клетки.

Эрозия трахеобронхиальной стенки манжетой ЭТТ.

Типичные случаи

Последствия повреждений грудной клетки:

тупая травма грудной клетки, сопровождающаяся сдавле-нием последней, в сочетании с закрытой голосовой щелью;

наружные признаки повреждения зачастую отсут­ствуют;

проникающее ранение грудной клетки. Во время или после торакальных операций. Во время лазерных операций на дыхательных путях. В связи с использованием двухпросветной ЭТТ, особенно с эн-

добронхиальной манжетой высокого давления. При инструментальном исследовании или интубации через нос. Интубация каким-либо твердым предметом:

во время бронхоскопии;

во время введения металлической ЭТТ для лазерной опе­рации.

Профилактика

Не прилагайте избыточных усилий при инструментальном обсле­довании дыхательных путей.

Следите, чтобы при интубации кончик проводника не выходил за пределы ЭТТ.

Избегайте перераздувания манжеты ЭТТ или эндобронхиальной манжеты при использовании двухпросветной трубки.

Повторно проверяйте давление окклюзии манжеты ЭТТ.

Поддерживайте полную релаксацию пациента в процессе эндо­скопии или лазерной операции на дыхательных путях.

 

Проявления

Надрывы или частичные разрывы дыхательных путей поначалу часто остаются незамеченными до возникновения каких-либо явлений или поздних осложнений (таких, как бронхиальный сте­ноз), демонстрирующих их наличие.

Разрывы носоглотки:

невозможность свободного проведения ЭТТ;

ЭТТ не видна в глотке при прямой ларингоскопии;

кровь или кровянистые выделения из носоглотки или ЭТТ;

невозможность вентилировать пациента через назотрахе-альную ЭТТ, введенную вслепую;

назофарингеальный отек или видимая гематома. Разрывы трахеобронхиального дерева. Респираторный дистресс:

диспноэ;

гипоксемия;

цианоз;

кровохарканье. Подкожная эмфизема. Пневмоторакс.

При рентгенографии грудной клетки могут быть обнару­жены:

ларингеальные или трахеальные повреждения, часто связанные с наличием видимого в области шеи, средостения и подкожного воздуха, без сопутству­ющего пневмоторакса;

повреждения бронхов, связанные с пневмомедиа-стинумом, пневмотораксом и, возможно, перело­мами ребер.

Изредка рентгенограмма может показать «симптом проваленного легкого», при котором поперечный разрыв бронха позволяет легкому сместиться от средостения, а не к нему, как это бывает при пневмотораксе.

Утечка воздуха через рану, проникающую в грудную клетку. Продолжающаяся утечка воздуха после дренирования плевральной полости указывает на вероятность разрыва бронха. Трудности при налаживании вентиляции после интубации:

высокое ПДВ;

ослабление дыхания.

Ситуации с похожими признаками

Обструкции дыхательных путей другой этиологии. Пневмоторакс (см. Ситуацию 28, Пневмоторакс).

Как действовать

Разрывы носоглотки.

Интубируйте трахею при помощи прямой ларингоскопии до извле­чения ЭТТ, положение которой сомнительно.

При обратной последовательности возможно тяжелое кро­вотечение.

При тяжелом кровотечении немедленно пригласите для кон­сультации ЛОР-хирурга.

Разрывы трахеобронхиального дерева. В случаях большой травмы с подкожной эмфиземой или пневмо-медиастинумом, при пневмотораксе или при другой значительной абдоминальной, торакальной или шейной травме следует помнить о возможном разрыве дыхательных путей. Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции.

Проводите вспомогательную оксигенотерапию. При угрозе дыхательной недостаточности:

интубируйте трахею при помощи прямой ларингоскопии;

вентилируйте 100% Fi0„ тщательно следите за отсутстви­ем напряженного пневмоторакса;

определите место разрыва дыхательных путей. Во всех случаях значительной торакальной травмы выполните фиб-робронхоскопию.

Потребуется опытный бронхоскопист. При возможности следует выполнить под местной анес­тезией у бодрствующего пациента.

Эта процедура позволит подтвердить диагноз и точно ус­тановить место разрыва дыхательных путей. Возможно, она позволит удалить аспирированные веще­ства или жидкости. Если установлен разрыв трахеи:

продвиньте по возможности ЭТТ ниже места разрыва;

для поддержания оксигенации может потребоваться двух-

просветная ЭТТ. Если установлен разрыв бронха:

интубируйте неповрежденную сторону под контролем фиб-роскопа;

может потребоваться двухпросветная ЭТТ;

может оказаться целесообразным установить бронхоблока-тор, в частности, при выявлении во время бронхоско­пии легочного кровотечения.

При необходимости проводите интенсивную терапию. Диагностируйте и корригируйте другие повреждения. Исключите наличие пневмоторакса.

Если для бронхоскопии при операции требуется несрочная инту­бация:

действуйте, как при заведомо трудной интубации (см. Си­туацию 3, Трудная интубация};

методом выбора является волоконно-оптическая интуба­ция под местной анестезией;

обеспечьте седацию пациента небольшими дозами нарко­тиков или бензодиазепинов:

фентанил в/в, 50 мкг, повторить при необходимости;

мидазолам в/в, 0,5 мг, повторить при необходимости. Дайте 100% 0^ и, при необходимости, осторожно венти­лируйте пациента вручную, избегая повышения ПДВ. Патогенетическим ведением больного с разрывом дыхательных

путей является хирургическая коррекция.

У пациента с шейной травмой рассмотрите возможность выпол­нения фибробронхоскопии при удалении ЭТТ для выявления повреждения трахеи.

Осложнения

Ретрофарингеальный абсцесс.

Обструкция дыхательных путей.

Гипоксемия.

Остановка сердца.

Медиастинит.

Пневмония ниже разрыва бронха.

Стеноз трахеи или бронхов.

Рекомендуемая литература

Baxter A.: Using a conventional ventilator in the presence of a bronchopleiiral

fistula. Anesthesiology. 64:835, 1986. Emery R. E.: Laser perforation of a main stem bronchus. Anesthesiology.

64:120, 1986.

Hannalah M., Gomes M.: Bronchial rupture associated with the use of a

double-lumen tube in a small adult. Anesthesiology. 71:457, 1989. Roxburgh J. C.: Rupture of the tracheobronchial tree. Thorax. 42:681, 1987. Sacco J. J., Halliday D. W.~. Submucosal epiglottic emphisema complicating

bronchial rupture. Anesthesiology. 66:555, 1987. Spencer J. A., Rogers С. E., Westaby S.: Clinico-radiological correlatesin

rupture of major airways. Clin. Radiol. 43:371, 1991.

23. АСПИРАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО

Определение

Аспирацией желудочного содержимого называется ингаляция желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево.

Этиология

Пассивная регургитация или активная рвота желудочным содер­жимым у пациентов, лишенных возможности защитить дыха­тельные пути.

Типичные случаи

Все пациенты со снижением ларингеальных рефлексов:

анатомические отклонения в строении самой гортани либо окружающих анатомических образований;

измененный уровень сознания;

анестезия гортани или глотки. Пациенты с мышечной слабостью или параличом. Пациенты с недостаточностью пищеводно-желудочного соустья:

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

операции на пищеводе в анамнезе. Пациенты с «полным желудком» или повышенным внутрибрюш-

ным давлением. Пациенты со скоплением газа в желудке:

длительная вентиляция маской с положительным давлением;

трудная интубация трахеи.

 

Критические ситуации в анестезиологии

Неэффективное применение приема Селлика вследствие либо недостаточной подготовленности ассистента, либо анатомичес­ких особенностей пациента.

Прекращение прижатия перстневидного хряща до подтвер­ждения правильности установки ЭТТ.

У пациентов с острой алкогольной интоксикацией рН желудоч­ного содержимого снижено, что может способствовать смягче­нию последствий аспирации.

Профилактика

У пациентов с риском аспирации желудочного содержимого:

по возможности следует избегать применения общей ане­стезии;

несрочные вмешательства отложите на как можно более длительный срок (до б ч) с тем, чтобы дать время для опорожнения желудка и развития эффекта способству­ющих этому лекарств, а также препаратов, снижающих кислотность.

Избегайте угнетения гортанных рефлексов избыточной се-дацией, топической либо регионарной анестезией. Непосредственно перед индукцией в анестезию введите жидкие антациды:

натрия цитрат per os 30 мл.

Антагонисты Н^-рецепторов используйте не позднее чем за 30 мин перед индукцией в анестезию:

циметидин per os, или в/в, 300 мг;

ранитидин per os, 150 мг или в/в 50 мг. Для стимуляции опорожнения желудка следует ввести

метоклопрамид в/в, 10 мг. Если применение общей анестезии неизбежно:

до начала индукции тщательно оцените состояние верхних дыхательных путей пациента;

до начала индукции выполните отсасывание желудочного содержимого через назогастральный зонд.

Оставленный после этого назогастральный зонд может стать причиной недостаточности пищеводно-желуд очного сфинктера.

Частицы желудочного содержимого могут обтури-ровать зонд, создавая ложное ощущение безопас­ности.

Критические ситуации, связанные с легкими

Прием Селлика применяйте тщательно, с помощью хо­рошо подготовленного опытного ассистента.

Давление на перстневидный хрящ следует осуществ­лять до тех пор, пока вы не убедитесь в правиль­ности положения ЭТТ (см. Ситуацию 4, Пищевод­ная интубация}.

Интубируйте трахею и раздуйте манжету ЭТТ как можно скорее.

Перед интубацией следует выполнить отсасывание желу­дочного содержимого через назогастральный зонд.

Экстубируйте пациента только после восстановления за­щитных рефлексов гортани. Рассмотрите возможность интубации бодрствующего пациента.

Топическая анестезия гортани до герметизации дыха­тельных путей может снизить защитные рефлексы в тот момент, когда вероятно возникновение регургита-ции или рвоты.

Волоконно-оптическая интубация может быть выполнена в вертикальном положении, что снижает вероятность ре-гургитации.

Кашлевой рефлекс может быть сохранен применением спе­цифической блокады нервных сплетений и топической анестезии только ротоглотки, без транстрахеального введения местных анестетиков.

Если предполагается трудная интубация, а волоконно-оп-тическая интубация невозможна, рассмотрите вариант тра-хеостомии под местной анестезией.

Проявления

Желудочное содержимое видно в рото глотке.

Тяжелая гипоксемия.

Повышенное ПДВ.

Бронхоспазм.

Обильная трахеальная секреция.

Кашель, ларингоспазм, хрипы или ретракция грудной клетки.

Нарушения дыхания, апноэ или тахипноэ.

Данные рентгенографии грудной клетки:

в 15—20% случаев неинформативно;

пневмонические инфильтраты и ателектазы.

 

Ситуации с похожими признаками

Гипоксемия вследствие других причин (см. Ситуацию 8, Гипоксе-мия).

Обструкция ЭТТ.

Бронхоспазм вследствие других причин (см. Ситуацию 24, Брон-хоспазм).

Отек легких (см. Ситуацию 17, Отек легких).

РДСВ.

Легочная эмболия (см. Ситуацию 18, Легочная эмболия}.

Пневмония.

Высокое ПДВ вследствие других причин (см. Ситуацию 5, Высо­кое пиковое давление вдоха).

(

Как действовать

Если во время интубации замечено появление желудочного содер­жимого или возникло подозрение на легочную его аспирацию,

немедленно выполните отсасывание из трахеи до начала вентиляции с положительным давлением;

если ЭТТ в трахее, переместите пациента в положение головой вниз с подъемом правого края стола;

проведите катетер отсоса в ЭТТ.

Не затягивайте процесс отсасывания из трахеи, осо­бенно если имеет место снижение насыщения О2- Поддерживайте оксигенацию

Вентилируйте пациента с положительным давлением и 100% Fi0„

пдкв.