Немедленно проверьте кровяное давление для исключения гипотен-зии,если

роженица жалуется на тошноту или дурноту;

роженица не отвечает на вербальную стимуляцию;

роженица жалуется на заложенность носа;

наблюдается брадикардия или замедление ритма плода:

 

стойкий дистресс плода требует немедленного кеса­рева сечения (см. Ситуацию 70, Эстренное кесарево сечение). Если гипотензия диагностирована,

переместите роженицу в положение Тренделенбурга (с опу­щенной на 10—20° головой);

убедитесь в адекватности венозного доступа;

быстро вводите в/в неглюкозированные растворы крис­таллоидов;

введите вазопрессор:

эфедрин в/в, 5—25 мг болюсно;

фенилэфрин в/в, 25—100 мкг болюсно;

адреналин в/в, 5—100 мкг болюсно. Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции:

бодрствующей пациентке дайте 100% О, через неревер­сивную лицевую маску;

при потере сознания, дыхательной недостаточности или сердечно-сосудистом коллапсе интубируйте трахею;

начинайте ИВЛ с FiO^ = 100%;

мониторируйте оксигенацию при помощи пульсоксиметра. Если кровяное давление определить невозможно:

проверьте периферический пульс;

при отсутствии пульса приступайте к СЛР (см. Ситуацию 69, Остановка сердца у роженицы}.

Осложнения

Ишемия миокарда или мозга.

Остановка сердца.

Аспирация желудочного содержимого.

Отек легких.

Острая почечная недостаточность.

Гипертензия вследствие устранения артефактов.

Рекомендуемая литература

Wright S., Shnider S. M.: Regional anesthesia in obstetrics, p. 397. In

ShniderS.M., Levinson G. (eds). Anesthesia for Obstetrics, 3rd Ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993.

 

72. АКУШЕРСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Определение

Акушерское кровотечение есть эпизод острой кровопотери, связанной с беременностью.

Этиология

Патология плаценты. Патология матки. Акушерская травма. Коагулопатия.

Типичные случаи

Предлежащая плацента: плацента, расположенная в нижнем сег­менте матки поверх ее шейки:

роженицы с кесаревым сечением или операциями на матке в анамнезе;

многорожавшие или старородящие.

Отрыв плаценты: преждевременная отслойка плаценты после 20-й недели беременности:

преэклампсия;

травма.

Приросшая, врастающая и прорастающая плацента: ненормаль­ное прикрепление плаценты к, в и сквозь миометрий;

роженицы с предлежанием плаценты, особенно перенес­шие кесарево сечение в прошлом. Разрыв матки:

у пациенток с кесаревым сечением или операциями на матке в анамнезе;

после затяжных родов;

вследствие инструментальных вмешательств в родах. Инверсия матки:

может быть вызвана тракцией пуповины после родов без тщательного трансабдоминального давления на матку. Атония матки:

повторнородящие пациентки;

множественные беременности;

многоводие;

макросомия. Задержка плаценты. Разрывы шейки матки или влагалища в процессе родов:

при щипцовых родах;

плод с большой массой тела. Коагулопатия:

предшествовавший геморрагический диатез;

лечение антикоагулянтами;

преэклампсия. Структурные аномалии шейки матки или самой матки.

Профилактика

Выявление рожениц с высоким риском акушерского кровотечения:

убедитесь в надежности в/в доступа и наличии крови для переливания;

на всякий случай будьте готовь! к фармакологической кор­рекции атонии матки. Тщательное мониторирование рожениц при применении оксито-

цина.

Тщательное наблюдение за роженицей в родах щипцами. Мониторинг и коррекция коагулопатии в процессе родов и ро-доразрешения.

Проявления

Патологическая кровоточивость (см. Ситуацию 1, Острое крово­течение}'.

из влагалища;

из области операционной раны в процессе кесарева сече­ния.

Снижение кровяного давления (см. Ситуацию 7, Гипотензия). Увеличение частоты сердечных сокращений. Брадикардия или замедление ритма сердца у плода. Снижение гемоглобина и гематокрита. Признаки коагулопатии или ДВС:

кровоточивость из мест уколов;

патологические результаты исследования свертывающей си­стемы.

 

Ситуации с похожими признаками

Анафилактический или септический шок (см. Ситуацию 11, Ана­филаксия и анафилактоидные реакции).

Гипотензия вследствие других причин (см. Ситуацию 7, Гипотензия). Дегидратация матери. Кровотечение плода.

Как действовать

Уточните кровяное давление.

Информируйте акушера и обратитесь за помощью (см. Ситуацию 1, Острое кровотечение):

Акушерская бригада должна позаботиться о мониториро-

вании частоты сердечных сокращений у плода. Поддерживайте левое смещение матки. Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции.

Бодрствующей пациентке дайте 100% О, через неревер­сивную лицевую маску.

При потере сознания, дыхательной недостаточности или сердечно-сосудистом коллапсе интубируйте трахею:

выполнение приема Селлика должно продолжаться до тех пор, пока не подтвердится правильность положения ЭТТ в трахее;

приступайте к ИВЛ с FiO, = 100%. Мониторируйте оксигенацию при помощи пульсоксиметра. Контролируйте положение ЭТТ и вентиляцию при помо­щи капнографии.

Обдумайте возможность других, чаще встречающихся при­чин гипоксемии (см. Ситуацию 8, Гипоксемия). Поддерживайте кровообращение

Тяжелую гипотензию корригируйте введением эфедрина в/в болюсно, 5—50 мг; при необходимости повторить для поддержания кровяного давления на приемлемом уровне:

фенилэфрин в/в, 50—200 мкг, или адреналин, 10— 100 мкг, можно назначить при тяжелой гипотен-зии, не корригируемой другими средствами. Увеличивайте ОЦЖ.

Убедитесь в надежности в/в доступа через по край­ней мере две канюли большого диаметра. Быстро произведите инфузию крови, коллоида или кристаллоида:

согревайте все жидкости, вводимые в/в.

 

Будьте готовы к массивной трансфузии:

пошлите за препаратами крови, если они еще не в операционной;

информируйте банк крови о возможном по явлении срочной необходимости в допол нительных количествах крови и ее препа­ратов:

попросите помощника, если он есть, наладить приборы для сбора аутокрови и быстрой инфузии, для чего потребуется полностью занять одного человека. Если пациентка под общей анестезией:

снижайте или прекратите совсем подачу ингаляционного анестетика до тех пор, пока не будет получен эффект от предпринимаемого лечения гипотензии;

для достижения амнезии введите скополамин в/в, 0,2— 0,4 мг;

после разрешения гипотензии могут быть применены опиаты и бензодиазепины. Корригируйте атонию матки. Окситоцин в/в:

введите 2—3 ед. болюсно;

добавьте окситоцин 20—30 ед/л к раствору кристал­лоида для быстрой инфузии. Метилэргоновин:

если атония матки сохраняется, введите 0,2 мг в/м;

только при угрожающих жизни ситуациях можно ввести 0,2 мг в/в;

вводите медленно дробно;

может вызвать тяжелую гипертензию и внут­ричерепное кровоизлияние.

Акушер может ввести простагландин F^ внутриматочно или в/м, 250 мкг:

это может вызвать бронхоспазм, тошноту, рвоту, гипотензию и гипертензию.

Постоянно информируйте акушера о гемодинамическом ста­тусе роженицы:

по возможности акушеру следует прижать кровото­чащие места;

при глубоком шоке акушеру может потребоваться прибегнуть к клипированию маточных или под­вздошных сосудов или гистерэктомии.

 

Если кровотечение продолжается или внушает серьезные опасения, отошлите пробы в клиническую лабораторию для исследования на:

ГАК;

гематокрит;

ТВ, ЧТВ, тромбоциты, фибриноген и продукты деградации фибрина;

ионизированный Са²"*", К^ плазмы.

Осложнения

Повреждение или ишемия мозга или кислорода.

Аспирационный пневмонит.

Трансфузионная реакция.

Острая почечная недостаточность.

Гипокалиемия.

Гиперкалиемия.

Гипотермия.

Коагулопатия.

Перегрузка объемом.

РДСВ.

Инфицирование с гемотрансфузией.

Рекомендуемая литература

Ваппоп L.: Obstetric hemorrhage, p. 228. In Ostheimer G. W. (ed). Manual

of Obstetric Anesthesia. Churchill Livingstone, New York, 1992. Biehl D. R.: Anteparturn and postpartum hemorrhage, p. 385. In Shnider S. M.,

Levinson G. (eds). Anesthesia for Obstetrics, 3rd Ed. Williams and Wilkins,

Baltimore, 1993.

73. ПРЕЭКЛАМПСИЯ И ЭКЛАМПСИЯ

Определение

Преэклампсия есть полиорганный синдром роженицы, вклю­чающий гипертензию, периферический отек и протеинурию.

 

Такой диагноз ставится при наличии по крайней мере двух из этих признаков после 20 нед беременности.

В случае присоединения судорог этот синдром называют эклампсией.

Этиология

Неясно.

Типичные случаи

Роженица с исходными отягощающими медицинскими пробле­мами:

гипертензией;

заболеванием почек;

серповидно-клеточной анемией или другими гемоглоби-нопатиями;

системной красной волчанкой или другими коллагенозами. Роженицы, не находившиеся под наблюдением в течение бере­менности.

Роженицы с преэклампсией в анамнезе. Предельный возраст матери. Первородящие роженицы.

Профилактика

Выявление пациенток с риском преэклампсии:

для предупреждения преэклампсии акушер может пред­принять лечение аспирином.

Проявления

Гипертензия, определяемая как:

систолическое кровяное давление выше 140 мм рт. ст. или более чем на 30 мм рт. ст. выше исходного;

диастолическое кровяное давление выше 90 мм рт. ст. или

более чем на 15 мм рт. ст. выше исходного. Протеинурия, определяемая как:

белок в моче выше 0,3 г/л за 24 ч (1—2 + «полоской»).

 

Отек:

должен быть генерализованным (лицо и верхние конеч­ности) в отличие от отечности нижних конечностей, часто наблюдаемых у женщин с нормальной беременностью. С утяжелением преэклампсии становятся более выраженными си­стемные проявления. Сердечно-легочные:

тяжелая гипертензия, легочная гипертензия, сниже­ние сердечного выброса и ЗСН;

отек легких:

вследствие ЗСН;

вследствие повышения проницаемости легочных капилляров, которая может усугубляться сни­жением коллоидно-онкотического давления. Почечные:

нарастание протеинурии;

снижение почечного кровотока, снижение темпа клубоч-ковой фильтрации, повышение плазменного креатини-на, повышение мочевой кислоты, протеинурия, олигу-рия и острая почечная недостаточность.

цнс:

гиперрефлексия, клонус, головная боль, изменения зре­ния, сомноленция, возбудимость ЦНС, отек мозга и, наконец, судороги (эклампсия), внутричерепное крово­излияние. Гематологические:

дисфункция тромбоцитов с тромбоцитопенией или без нее;

повышение ПВ, ЧТВ и продуктов деградации фибрина;

повышение гематокрита вследствие снижения внутрисосу-дистого объема. HELLP-синдром. Акушерские осложнения:

повышенная возбудимость матки, снижение маточного кро­вотока, преждевременные роды, отрыв плаценты, задер­жка внутриутробного развития плода и дистресс плода. Боли в эпигастрии.

Ситуации с похожими признаками

Гипертензия:

истинная гипертензия;

гипертензия беременных без преэклампсии.

 

Сопутствующие врожденные или приобретенные заболевания сердца.

Сопутствующая почечная патология (см. Ситуацию 40, Олигурия).

Судороги вследствие других причин (см. Ситуацию 47, Судо­роги).

Коагулопатия или ДВС вследствие других причин.

Сопутствующая легочная патология.

Как действовать

Для этих пациенток характерен высокий риск дистресса плода, и им может потребоваться экстренное или срочное кесарево се­чение. Заблаговременное обследование верхних дыхательных пу­тей, сердечно-легочной и свертывающей систем позволит под­готовиться к возможному анестезиологическому пособию.