Особенности анестезии при эндоскопических вмешательствах с использованием лазера

Лазер [англ, laser — аббревиатура выражения light amplification by stimulated emission of radiation, т.е. усиление света при помощи вынужденного (ин­дуцированного) излучения] — это оптический квантовый генератор, прибор, позволяющий полу­чить чрезвычайно интенсивные и узконаправлен­ные пучки светового излучения. Лазерное излуче­ние обладает тремя свойствами, отличающими его от обычного светового излучения: 1) строгая моно­хроматичность (длина всех волн одинакова);

2) временная и пространственная когерентность (все волны находятся в одной и той же фазе);

3) очень малое угловое расхождение в пучке (все волны распространяются параллельно друг другу). Кроме того, лазерное излучение характеризуется большой плотностью потока энергии. Благодаря этим свойствам лазер позволяет хирургу с очень высокой точностью выполнять манипуляции и осу­ществлять гемостаз, что значительно снижает по­вреждение окружающих здоровых тканей, умень­шает выраженность отека и боль в послеоперацион­ном периоде. К сожалению, применение лазера сопряжено с рядом осложнений.

Преимущества и недостатки лазера во многом зависят от длины его волны. В свою очередь, длина волны определяется активной средой, в которой происходит генерация лазерного излучения. На­пример, углекислотный лазер имеет длину волны 10600 нм, в то время как лазер на алюминиево-ит-триевом гранате (YAG-лазер) — только 1060 нм. Более длинные волны интенсивнее поглощаются водой и обладают меньшей способностью прони­кать в ткани. Таким образом, углекислотный лазер оказывает более локальное и поверхностное воз­действие, чем YAG-лазер.

Следует уделять особое внимание эвакуации микрочастиц, образующихся в результате взаимо­действия лазерного излучения с тканями, поскольку они могут быть источником инфекции. При исполь­зовании некоторых видов лазерного облучения весь персонал операционной должен пользоваться за­щитными очками, а глаза больного следует закры­вать плотной повязкой.

Наиболее опасным осложнением при эндоскопи­ческих операциях с использованием лазера является воспламенение интубационной трубки. Риск этого осложнения можно полностью устранить, ис­пользуя методики вентиляции, не требующие при­менения интубационных трубок и катетеров (например, методика перемежающегося апноэ или ручная инжекционная вентиляция через боковой порт ларингоскопа). Тем не менее в некоторых слу­чаях интубация трахеи необходима в силу ряда при­чин, например, из-за большой продолжительности операции, локализации патологического процесса или сопутствующих заболеваний легких. В этих слу­чаях следует применять интубационную трубку, из­готовленную из материала, наиболее устойчивого к воспламенению лазером (табл. 39-1). Некоторые специалисты для защиты от возгорания обворачи-вают интубационную трубку фольгой, но этот под­ход тоже не лишен осложнений (табл. 39-2).

Необходимо подчеркнуть, что полностью устра­нить риск воспламенения лазером не позволяют ни снабженные манжеткой трубки (вне зависимости от модели), ни методики защиты от возгорания. Следовательно, при любых операциях на дыхатель­ных путях, проводимых с применением лазера, не­обходимо соблюдать следующие предосторожности:

• FiO₂ должна быть как можно ниже (часто больные хорошо переносят FiO₂ = 21).

• Закись азота поддерживает горение, поэтому ее следует заменить воздухом (азот) или гелием.

• Манжетку эндотрахеальной трубки следует заполнить физиологическим раствором, под­крашенным метиленовой синькой. Физиоло­гический раствор рассеивает тепловую энергию, а метиленовая синька сигнализирует о разрыве манжетки.

ТАБЛИЦА 39-1. Преимущества и недостатки различных эндотрахеальных трубок, применяемых при опера­циях на дыхательных путях с использованием лазера

Материал, из которого изготовлена трубка	Преимущества	Недостатки
Поливинилхлорид (ПВХ)	Низкая цена Не отражает лучи лазера	Низкая температура плавления Относительно легко возгорается*
Красная резина	Резистентна к прокалыванию Сохраняет форму Не отражает лучи лазера	Относительно легко возгорается*
Силикон	Не отражает лучи лазера	Относительно легко возгорается* При сгорании образуется токсичная зола
Металл	Резистентна к возгоранию* Резистентна к перегибам	Толстостенная воспламеняемая манжета Передает тепло Отражает лучи лазера Неудобна в эксплуатации

Возгораемость зависит от FiO₂ и мощности лазера

ТАБЛИЦА 39-2. Недостатки обертывания эндотра-хеальной трубки фольгой

Нельзя использовать трубки с манжеткой Увеличение толщины трубки Отсутствие разрешения на эксплуатацию от FDA Выраженность защитного действия зависит от типа фольги Склеившаяся с фольгой стенка трубки может воспламениться Луч лазера может отразиться на здоровую ткань Грубые края фольги могут повредить слизистую

ТАБЛИЦА 39-3. Протокол мероприятий при вос­пламенении эндотрахеальной трубки

1. Прекратить ИВЛ, удалить эндотрахеальную трубку, оросить дыхательные пути физиологическим раствором. 2. Прекратить подачу кислорода и отсоединить дыхательный контур от наркозного аппарата. 3. Опустить эндотрахеальную трубку в воду. 4. После проведения масочной ИВЛ следует по­вторно установить эндотрахеальную трубку. 5. Оценить выраженность повреждения дыхатель­ных путей с помощью бронхоскопии и анализа га­зов артериальной крови. 6. При необходимости провести бронхоальвеоляр-ный лаваж и назначить кортикостероиды.

 

• Интенсивность и продолжительность воздей­ствия лазерного излучения должны быть ми­нимально допустимыми.

• В дыхательных путях следует разместить там­поны, смоченные физиологическим раство­ром, что снижает риск воспламенения.

• На случай возгорания под рукой должен быть большой шприц (50 мл) с физиологическим раствором.

Вышеперечисленные предосторожности снижа­ют, но не устраняют полностью риск воспламене­ния эндотрахеалъной трубки, поэтому анестезио­лог всегда должен быть готов к этому осложнению (табл. 39-3).

Операции при заболеваниях носа и околоносовых пазух

К наиболее распространенным операциям при заболеваниях носа и околоносовых пазух относятся полипэктомия, эндоскопические вмешательства на околоносовых пазухах, вскрытие верхнечелюстной пазухи (операция Колдуэлла-Люка), ринопласти­ка, септопластика.

Предоперационный период

У больных часто отмечаются выраженные нару­шения носового дыхания, обусловленные полипа­ми, искривлением носовой перегородки или отеком слизистой. Нарушение носового дыхания могут за­труднять масочную ИВЛ, особенно если оно соче­тается с другими сопутствующими состояниями, затрудняющими вентиляцию (например, ожире­ние, краниофациальные деформации).

Полипоз носа часто сочетается с аллергически­ми заболеваниями, например, с бронхиальной аст­мой. Аллергия в анамнезе у больного с полипами носа служит противопоказанием к назначению НПВС (например, кеторолака). Полипоз носа яв­ляется частой находкой при муковисцидозе (глава 44).

Поскольку слизистая носа имеет обильное кро­воснабжение, в ходе предоперационного обследо­вания необходимо четко выяснить, нет ли у больно­го в анамнезе нарушений гемостаза и принимает ли больной лекарственные препараты, влияющие на гемостаз (например, аспирин).

Интраоперационный период

Многие операции можно успешно выполнить под местной анестезией в сочетании с седацией. Чувствительная иннервация перегородки и стенок носа осуществляется ветвями переднего решетча­того и крылонебного нервов (рис. 5-3). Блокаду этих нервов можно осуществить введением в носо­вые ходы марлевых или ватных тампонов, пропи­танных раствором местного анестетика. Для дости­жения адекватной анестезии тампоны следует оста­вить в носу не менее чем на 10 мин. Часто возникает необходимость в дополнении поверхностной мест­ной анестезии инъекцией раствора местного ане­стетика под слизистую, особенно если в результате предшествующих операций сформировался рубец. Применение 4-10% раствора кокаина или содержа­щих адреналин растворов местных анестетиков значительно анемизирует слизистую носа, что уменьшает интраоперационную кровопотерю. Вве­денный интраназально кокаин (максимальная доза 3 мг/кг) быстро всасывается через слизистую, дос­тигая пиковой концентрации в крови через 30 мин, и может оказывать неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему (глава 14).

Рис. 39-1. Оротрахеальная трубка, изогнутая под пря­мым углом на уровне зубов таким образом, что при опера­циях на глазах или в полости носа она располагается вне операционного поля

 

Когда предполагается, что местная анестезия в сочетании с седацией не позволит полностью уст­ранить боль и дискомфорт, проводят общую анесте­зию. Чтобы компенсировать нарушения носового дыхания, в ходе индукции анестезии при масочной ИВЛ может потребоваться установка ротоглоточ-ного воздуховода. Для интубации трахеи может возникнуть необходимость в армированной или изогнутой под прямым углом эндотрахеальной трубке (рис. 39-1). Операционное поле находится близко от глаз, которые во избежание повреждения роговицы надо тщательно защитить с помощью плотной надежно закрепленной повязки. Повязку на глаза не накладывают только при эндоскопиче­ских операциях на околоносовых пазухах, когда хи­рург периодически проверяет мобильность глаз­ных яблок во избежание их повреждения (околоно­совые пазухи расположены рядом с глазницей; см. рис. 39-2). Ввиду тех же причин необходима доста­точно глубокая миорелаксация, потому что движе­ние больного во время манипуляции на пазухе мо­жет послужить причиной неврологических или оф­тальмологических осложнений.

Чтобы уменьшить интраоперационную крово-потерю, для местной анестезии используют кокаин или содержащие адреналин растворы местных ане-стетиков, головному концу операционного стола придают слегка возвышенное положение, а также проводят умеренную управляемую гипотонию. Час­то тампонируют задние отделы ротоглотки, что уменьшает риск аспирации крови. Несмотря на все эти предосторожности, необходимо быть готовым к обильной кровопотере, особенно при удалении сосудистых опухолей (например, ювенильной ан-гиофибромы носоглотки).

В идеале экстубация должна быть гладкой, без выраженного кашля и натуживания, которые повы­шают венозное давление и увеличивают кровопоте-рю в послеоперационном периоде. К сожалению, методики, обеспечивающие гладкую экстубацию (например, экстубация в условиях глубокой ане­стезии), повышают риск аспирации.

Рис. 39-2. Взаиморасположение околоносовых пазух и глазницы (А — вид спереди; Б — фронтальный срез) позволяет

объяснить возможность перелома глазницы при эндоскопических операциях на пазухах.

(Воспроизведено с изменениями, из Snell RS, Katz J: Clinical Anatomy for anesthesiologists, Appleton & Lange, 1988.)