Операции при опухолях головы и шеи

Наиболее распространенные операции при опу­холях головы и шеи включают различные варианты резекции гортани, языка, глотки, околоушной слюнной железы, гемимандибулэктомию, а также радикальное иссечение клетчатки шеи. Перед опе­рацией часто проводят эндоскопическое исследо­вание, которое в числе прочего помогает опреде­лить, когда целесообразно накладывать трахеосто-му. Иногда после удаления опухоли сразу же выполняют реконструктивный этап операции, на­пример, трансплантацию свободного мышечного лоскута на микрососудистой ножке.

Предоперационный период

Типичный больной с опухолью головы или шеи — это пожилой человек с длительным анамне­зом курения и злоупотребления алкоголем. Заболе­вания, на которые следует прицельно обратить вни­мание в ходе предоперационного обследования, включают ХОЗЛ, ИБС, хронический алкоголизм, аспирационную пневмонию и нарушение питания. При необходимости назначают соответствующее лечение.

Опухоли головы и шеи часто вызывают обструк­цию дыхательных путей. Предоперационная луче­вая терапия может нарушить нормальную анато­мию дыхательных путей. В тех случаях, когда при индукции анестезии имеется риск нарушения про­ходимости дыхательных путей, внутривенные ане-стетики противопоказаны. Если контакт с больным возможен, то проводят интубацию в сознании под местной анестезией с помощью фиброскопа (или реже, в условиях прямой ларингоскопии). Если контакт с больным невозможен, то проводят инга­ляционную индукцию анестезии в условиях само­стоятельного дыхания. В любом случае, наготове должно быть необходимое оборудование и персо­нал, способный немедленно выполнить экстренную трахеостомию. Иногда целесообразно выполнить трахеостомию в плановом порядке под местной анестезией, особенно если при непрямой ларинго­скопии выявлено патологическое образование, спо­собное сместиться во время интубации трахеи.

Интраоперационный период

А. Мониторинг: Большая интраоперационная кровопотеря и высокая распространенность сопут­ствующих заболеваний сердечно-сосудистой сис­темы и легких объясняет необходимость катетери­зации лучевой артерии, что позволяет проводить непрерывный мониторинг АД, анализ ГАК и гематокрита. Если необходима катетеризация цен­тральной вены или легочной артерии, то для доступа предпочтительнее использовать вену лок­тевой ямки или бедренную вену. Если планируется забор кожно-мышечного лоскута с предплечья, то на этой руке не следует катетеризировать вену или лучевую артерию. Необходимо катетеризировать не менее двух вен катетерами большого диаметра. Следует катетеризировать мочевой пузырь (пред­почтительно, чтобы катетер имел температурный датчик). Нужно увлажнять и согревать вдыхаемую смесь, а также обогревать нижнюю половину тела специальными одеялами с форсированной подачей теплого воздуха, что позволяет поддерживать нор­мальную температуру тела. Интраоперационная гипотермия вызывает спазм сосудов, что сущест­венно нарушает кровоток в пересаженном свобод­ном мышечном лоскуте на микрососудистой ножке.

Б. Трахеостомия: Интраоперационная трахео-стомия часто является одним из обязательных эта­пов при удалении опухолей головы и шеи. Непо­средственно перед трахеостомией FiO₂ увеличива­ют до 100%. Кроме того, тщательно отсасывают содержимое из эндотрахеальной трубки и гортаног-лотки, что позволяет снизить риск аспирации крови и слизи. Разрезают ткани до трахеи, после чего ман­жетку эндотрахеальной трубки опорожняют, чтобы не повредить ее скальпелем. При рассечении стен­ки трахеи эндотрахеальную трубку подтягивают так, чтобы кончик ее располагался тотчас выше раз­реза. В этот момент вентиляция затруднена из-за большой утечки дыхательной смеси через разрез трахеи. Через разрез в трахею вводят стерильную армированную эндотрахеальную трубку или J-об-разную трахеостомическую трубку и подсоединяют ее к стерильному дыхательному контуру. Трубку подшивают к коже. Старую эндотрахеальную труб­ку можно удалить только после подтверждения правильного положения трахеостомической труб­ки с помощью аускультации легких и капнографии. Повышение пикового давления на вдохе сразу по­сле трахеостомии обычно указывает на неправиль­ное положение трубки, бронхоспазм или наличие в трахее достаточно крупных частиц ткани.

В. Поддержание анестезии: При выделении анатомических структур на шее или удалении око­лоушной слюнной железы может возникнуть необ­ходимость в устранении действия миорелаксантов, с тем чтобы с помощью прямой стимуляции хирург мог идентифицировать и не повредить некоторые нервы (например, добавочный спинальный или лице­вой). Для уменьшения кровопотери используют умеренную управляемую гипотонию. Отметим, что в двух случаях умеренная гипотония может привести к значительному снижению ЦПД: если опухоль прорастает в сонную артерию (снижение давления в артериях мозга) или яремную вену (повышение давления в венах мозга). Возвышенное положение головного конца операционного стола увеличивает риск воздушной эмболии. После трансплантации свободного мышечного лоскута следует поддержи­вать АД на исходном уровне и избегать применения вазопрессоров (например, фенилэфрина), с тем чтобы снизить вероятность спазма сосудистого ана­стомоза.

Г. Инфузионно-трансфузионная терапия: Кровопотеря может быть быстрой и массивной. При принятии решения о переливании крови сле­дует иметь в виду, что оно увеличивает риск реци­дива опухоли вследствие подавления иммунитета. Умеренная гемодилюция (до гематокрита 25-27%) уменьшает вязкость крови, способствуя приживле-нию свободного мышечного лоскута. Диуретики противопоказаны при трансплантации свободного мышечного лоскута, поскольку могут снизить кро-воток в нем.

Д. Нестабильность гемодинамики: Манипуля­ции в области каротидного синуса и звездчатого узла, проводимые при радикальном иссечении клетчатки шеи, вызывают резкие колебания АД, брадикардию, аритмии, остановку синусового узла и удлинение интервала QT. Эти осложнения чаще возникают при манипуляциях с правой стороны. Эти нарушения можно устранить или предупре­дить путем инфильтрации фасциального простран­ства, содержащего сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв, раствором ме­стного анестетика. После двустороннего радикаль­ного иссечения клетчатки шеи в послеоперационном периоде часто возникает артериальная гипертония и нарушение центральной регуляции дыхания в от­вет на гипоксию, что объясняется денервацией ка-ротидных синусов и каротидных телец.

Реконструктивные краниофациальные операции и ортогнатические вмешательства

Реконструктивные краниофациальные опера­ции проводят для устранения последствий травмы (например, при переломах верхней челюсти), кор­рекции врожденных краниофациальных аномалий (например, гипертелоризма), а также после ради­кального удаления некоторых злокачественных опухолей (например, после гемимандибулэкто-мии). Ортогнатические вмешательства (например, остеотомия по JIe Фору, остеотомия нижней челюсти) позволяют восстановить нормальный прикус. Анестезиологические аспекты краниофациальных и ортогнатических вмешательств имеют много об­щего.

Предоперационный период

Обеспечение проходимости дыхательных путей может быть очень сложной проблемой. Следова­тельно, перед операцией необходимо обследовать дыхательные пути особенно тщательно. Обращают внимание на амплитуду открывания рта, возмож­ность герметичного наложения лицевой маски, подвижность шеи, микрогнатию, ретрогнатию, вы­ступающую верхнюю челюсть, большой язык, со­стояние зубов, носовое дыхание, наличие в полости рта патологических образований или тканевых час­тиц. Если на основании обследования возникает предположение, что масочная вентиляция или ин­тубация трахеи может быть значительно затруд­нена, то необходимо установить трубку в трахею до индукции анестезии. Возможные варианты включают интубацию с помощью фибробронхоско-па при сохраненном сознании (через нос или через рот) и трахеостомию. При вмешательствах на зубах и в полости рта обычно проводят назотрахеальную интубацию трубкой, изогнутой под прямым углом на уровне носа, или же обычной трубкой, срезанной на уровне ноздрей и подсоединенной к гибкому гофрированному коннектору (рис. 39-3). Эндотра-хеальную трубку можно затем направить вверх и подсоединить к дыхательным шлангам, располо­женным поверх головы больного. Назотрахеальная интубация абсолютно противопоказана при пере­ломах верхней челюсти типа Ле Фора II и Ле Фора III, которые сопряжены с высоким риском перело­ма основания черепа и назальной ликвореи (рис. 39-4).

Интраоперационный период

Реконструктивные краниофациальные опера­ции и ортогнатические вмешательства могут быть причиной значительной кровопотери. Для умень­шения кровопотери головному концу операцион­ного стола придают несколько возвышенное поло­жение, используют управляемую гипотонию, а так­же проводят инфильтрационную анестезию растворами местных анестетиков, содержащими адреналин. Поскольку руки больного при этих вме­шательствах обычно недоступны (их укладывают вдоль тела), то до начала операции необходимо ка­тетеризовать не менее двух вен. Это особенно важ­но, если в одну вену осуществляется инфузия внут­ривенных анестетиков или гипотензивных средств. Катетеризация артерии позволяет проводить не-

Рис. 39-3. А. Назотрахеальная трубка, изогнутая под прямым углом на уровне носа так, что она направлена в сторону лба. Б. Второй вариант: обычную прямую эндот-рахеальную трубку можно срезать на уровне ноздрей и подсоединить к гибкому гофрированному коннектору

 

прерывный мониторинг АД, что весьма информа­тивно в условиях массивной кровопотери; кроме того, положение оперирующего хирурга часто бы­вает таким, что он может сдавливать манжетку для измерения АД, делая результаты неинвазивного мониторинга АД недостоверными. Часто тампони­руют ротоглотку, что уменьшает риск попадания крови и тканевых частиц в гортань и трахею.

Операционное поле расположено рядом с дыха­тельными путями, поэтому анестезиолог находится на значительном удалении от них. Такое располо­жение затрудняет своевременное распознавание таких осложнений, как перегиб эндотрахеальной трубки, разгерметизация дыхательного контура, перфорация эндотрахеальной трубки вследствие хирургических манипуляций. Ввиду этого особен­но важную роль играет проведение капнографии, мониторинг пикового давления в дыхательных пу­тях и аускультация легких с помощью пищеводного стетоскопа.

В конце операции удаляют тампон из ротоглот­ки и тщательно отсасывают ее содержимое. Счита­ется нормальным, когда вначале отсасывается дос­таточно большое количество кровянистого отде­ляемого, а при повторных попытках его становится значительно меньше. Если существует вероят­ность послеоперационного отека структур, способ­ных вызвать обструкцию дыхательных путей (на­пример, языка), то больного не экстубируют. Если риск послеоперационного отека дыхательных пу­тей отсутствует, больной полностью пробудился и признаков продолжающегося кровотечения нет, то можно проводить экстубацию. Если верхняя че­люсть проволокой фиксирована к нижней, то рядом с постелью больного обязательно должны нахо­диться соответствующие режущие инструменты (кусачки) на случай возникновения рвоты или дру­гих экстренных состояний, способных нарушить проходимость дыхательных путей.

Отологические операции

К наиболее распространенным отологическим операциям относятся стапедэктомия (обычно про­водится под местной анестезией), тимпанопласти-ка и резекция сосцевидного отростка. Рассечение барабанной перепонки с дренированием барабан­ной полости — это одна из самых распространенных операций в детской хирургии, поэтому она обсуж­дается в главе 44.

Интраоперационный период

А. Закись азота: Растворимость закиси азота в крови выше, чем у азота — основного компонента воздуха. Поэтому закись азота диффундирует из крови в воздухосодержащие полости организма быстрее, чем азот из этих полостей поступает в кровоток (глава 7). В норме повышение давления в бара­банной полости, вызываемое диффузией закиси азота, хорошо переносится за счет пассивного вы­хода ее через евстахиеву трубу. Напротив, при хро­нических заболеваниях среднего уха (например, средний отит, синусит) евстахиевы трубы могут быть непроходимы вследствие воспаления, и в этом случае анестезия с использованием закиси азота может привести к утрате слуха или разрыву бара­банной перепонки.

В ходе тимпанопластики барабанная полость свободно сообщается с атмосферой, поэтому приме­нение закиси азота не приводит к увеличению давле­ния. После восстановления целостности барабанной перепонки барабанная полость становится герме­тичным пространством. Если закись азота будет диффундировать в это пространство, то давление в барабанной полости возрастет, что может привести к смещению трансплантата. Напротив, при прекра­щении ингаляции закиси азота после завершения тимпанопластики давление в барабанной полости станет отрицательным, что тоже может вызвать сме­щение трансплантата. Следовательно, при тимпано-пластике закись азота либо вообще не применяют, либо отключают ее подачу до фиксации трансплан­тата. Время, необходимое для вымывания закиси азота, зависит от многих факторов, включая альвео­лярную вентиляцию и поток свежего газа (глава 7), но ориентировочным сроком считают 15-30 мин.

Б. Гемостаз: Как и при любом микрохирургиче­ском вмешательстве, при отологических операциях даже небольшое кровотечение может затруднять обзор операционного поля, препятствуя манипуля­циям хирурга. Для уменьшения кровоточивости го­ловному концу операционного стола придают не­сколько возвышенное положение (15°), использу­ют управляемую гипотонию, а также проводят инфильтрационную анестезию растворами мест­ных анестетиков, содержащими адреналин (1:50 000-1:200 000). Не существует единой точки зрения на применение управляемой гипотонии при отологических операциях, потому что эта методика сопряжена с рядом осложнений, а польза от нее в этом случае достаточно сомнительна. Кашель при пробуждении (особенно высока его вероятность в момент наложения повязки на голову) приводит к увеличению ЦВД, что может вызвать кровотече­ние в области операции. Следовательно, целесооб­разно производить экстубацию в условиях доста­точно глубокой анестезии.

В. Идентификация лицевого нерва: Профи­лактика повреждений лицевого нерва имеет важное значение при некоторых операциях (удаление гло-мусных опухолей или неврином слухового нерва). В этом случае миорелаксанты не применяют, чтобы не было затруднений с интерпретацией результа­тов стимуляции лицевого нерва.

Г. Послеоперационная тошнота и рвота: По­скольку внутреннее ухо является еще и органом равновесия, то после отологических операций час­то возникает головокружение, тошнота и рвота. Следовательно, при отологических вмешательст­вах всем больным следует профилактически назна­чать противорвотные препараты.