Увеличение объема внутриглазных пузырьков газа

Во время операции на стекловидном теле может возникнуть необходимость ввести в заднюю камеру глаза пузырьки газа. Введение воздуха в стекловид­ное тело способствует лучшему прилеганию отсло­енной сетчатки и ее правильному приживлению. Пузырьки воздуха обычно полностью резорбиру-ются в течение 5 сут после введения, постепенно диффундируя в кровь через ткани. Если в состав дыхательной смеси входит закись азота, то объем внутриглазных пузырьков газа увеличивается. Причина этого явления заключается в том, что рас­творимость закиси азота в крови в 35 раз выше, чем азота — основного компонента воздуха по объему (глава 7). Вследствие этого закись азота из крови диффундирует в пузырек воздуха значительно бы­стрее, чем азот из этого пузырька поступает в крово-ток. Если объем пузырьков увеличивается после герметизации глазного яблока, то ВГД повышается.

Гексафторид серы (SF₆) — это инертный газ, растворимость которого в крови ниже, чем у азота и,

естественно, у закиси азота. При введении в стекло­видное тело пузырьки этого газа резорбируются значительно дольше, чем пузырьки воздуха (10 сут против 5), что является значительным преимуще­ством для офтальмолога. В течение 24 ч после вве­дения объем пузырька SF₆ увеличивается вдвое, по­скольку азот вдыхаемого воздуха диффундирует в пузырек быстрее, чем SF₆ всасывается в кровь. Тем не менее медленное увеличение объема пу­зырька SF₆ обычно не приводит к повышению ВГД (если только не было введено слишком много SF₆). Если дыхательная смесь содержит закись азота, то объем пузырька SF₆ быстро увеличивается, что мо­жет привести к резкому повышению ВГД. Ингаля­ция в течение 30 мин дыхательной смеси, содержа­щей 70% закиси азота, приводит к почти трехкрат­ному увеличению пузырька SF₆ объемом в 1 мл, что в условиях герметичного глазного яблока вызывает увеличение ВГД в 2 раза. Прекращение ингаляции закиси азота приведет к резорбции газового пу­зырька, состоящего из смеси закиси азота и SF₆. По­следующее снижение ВГД может спровоцировать повторную отслойку сетчатки.

Осложнения, обусловленные увеличением объема внутриглазных пузырьков газа, можно предотвра­тить, если отключить закись азота не позже чем за 15мин до введения пузырьков воздуха или SF₆ в стек­ловидное тело. Следует напомнить, что 15 мин — это ориентировочный срок, потому что время, необхо­димое для элиминации закиси азота из крови, зави­сит от нескольких факторов, включая скорость по­тока свежего газа и адекватность альвеолярной вен­тиляции. Достаточную глубину анестезии при отключении закиси азота поддерживают с помо­щью других анестетиков. Закись азота нельзя при­менять до полного рассасывания внутриглазных пузырьков газа: 5 сут после введения воздуха, 10 сут после введения SF₆.

Системное действие глазных капель

Действие глазных капель не ограничивается глазом. Через слизистую конъюнктивиального мешка и носослезного протока глазные капли по­ступают в кровоток, оказывая системное действие на организм (глава 11, Случай из практики). Это имеет важное значение. Например, содержание фе-нилэфрина в одной капле 10% раствора составляет 5 мг (объем одной капли — 1/20 мл). Для сравнения: доза фенилэфрина для лечения артериальной гипо­тонии у взрослых — 0,05-0,1 мг в/в. Содержащиеся в глазных каплях лекарственные препараты посту­пают в кровоток быстрее, чем при введении п/к, но

ТАБЛИЦА 38-4. Системное действие глазных капель
Препарат	Механизм действия/влияние на глаз	Побочное системное действие
Адреналин	Симпатомиметик/ мидриаз, ↓ВГД	Артериальная гипертония, тахикардия, головная боль
Атропин	Холиноблокатор/ мидриаз	Центральный антихолинергический синдром*
Ацетазоламид	Ингибитор карбоангидразы/↓ВГД	Стимуляция диуреза, гипокалиемический мета­болический ацидоз
Ацетилхолин	Холиномиметик/ миоз	Бронхоспазм, брадикардия, артериальная гипо­тония
Скополамин	Холиноблокатор/ мидриаз, вазоконст-рикция	Центральный антихолинергический синдром*
Тимолол	β-адреноблокатор/ ↓ВГД	Брадикардия, бронхиальная астма, сердечная недостаточность
Фенилэфрин	α-адреномиметик/ мидриаз, вазоконст-рикция	Артериальная гипертония, брадикардия
Циклопентолат	Холиноблокатор/ мидриаз	Нарушения ориентации, психоз, судороги
Эхотиофат	Ингибитор АХЭ/ миоз, ↓ВГД	Увеличение продолжительности действия сукци-нилхолина, бронхоспазм

*см. Случай из практики, глава 11

медленнее, чем при в/в инъекции (токсическая доза фенилэфрина при введении п/к составляет 10 мг). Риск токсического действия глазных капель осо­бенно высок у детей и пожилых, поэтому им назна­чают менее концентрированный 2,5% раствор фе­нилэфрина (таблица 38-4). Отметим, что среди больных, нуждающихся в офтальмологическом вмешательстве, очень большую долю составляют именно дети и пожилые.

Эхотиофат — это необратимо действующий ин­гибитор АХЭ, применяемый для лечения глауко­мы. Поступление эхотиофата в системный крово-ток вызывает снижение активности холинэстеразы плазмы. Сукцинилхолин расщепляется холинэсте-разой плазмы, поэтому эхотиофат увеличивает продолжительность его действия. Вместе с тем про­должительность действия сукцинилхолина увели­чивается не очень значительно — до 20-30 мин, по­этому риск послеоперационного апноэ невелик (глава 9). Угнетение активности холинэстеразы со­храняется в течение 3-7 недель после отмены глаз­ных капель с эхотиофатом. Побочные мускарино-подобные эффекты эхотиофата (брадикардия во время индукции анестезии) легко предотвратить введением атропина или гликопирролата в/в.

Глазные капли с адреналином могут быть причи­ной артериальной гипертонии, тахикардии и арит­мии; аритмогенное действие потенциируется галота-ном. Введение раствора адреналина непосредственно в переднюю камеру глаза не вызывает нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Тимолол — это неселективный β-адреноблока-тор, угнетающий образование водянистой влаги и за счет этого снижающий ВГД. Глазные капли с ти-мололом являются одним из самых распространен­ных препаратов для лечения глаукомы. Лечение ти-мололом сопряжено с небольшим риском таких ин-траоперационных осложнений, как резистентная к атропину брадикардия, артериальная гипотония и бронхоспазм.

Общая анестезия

Решение о выборе методики анестезии больной, анестезиолог и хирург принимают коллегиально в ходе совместного обсуждения. Некоторые боль­ные не желают даже слышать о регионарной анесте­зии. Их опасения могут быть обусловлены боязнью присутствовать на операции, а также болью, кото­рую они испытали в ходе предшествующих опера­ций, проводимых в условиях регионарной анесте­зии. Хотя ясных доказательств в пользу большей безопасности общей либо регионарной анестезии нет, существует распространенное мнение, что ре-гионарная анестезия все же обеспечивает большую защиту от хирургического стресса. Общая анесте­зия показана при затруднении контакта с больным, поскольку даже небольшое движение головой во время микрохирургической операции может вы­звать тяжелые осложнения. Иногда регионарная анестезия противопоказана из-за особенностей методики операции. В любом случае, перед операцией следует принять определенное решение о выборе методики анестезии. Комбинация регионарной анестезии с глубокой седацией противопоказана, потому что она сочетает риски обеих методик (на­пример, токсическое действие местного анестетика и нарушение проходимости дыхательных путей).

Премедикация

Перед офтальмологическими операциями боль­ные часто испытывают тревогу, особенно если вме­шательство повторное и высок риск слепоты. У де­тей часто встречаются сопутствующие врожденные аномалии (например, при фетальном синдроме краснухи, синдроме Голденхара, синдроме Дауна). Взрослые больные чаще всего пожилые, со многи­ми сопутствующими заболеваниями (например, артериальная гипертония, сахарный диабет, ИБС). Все эти факторы следует учитывать при назначе­нии премедикации.

Индукция анестезии

Выбор методики индукции анестезии в большей степени зависит не от болезни глаза и характера операции, а от сопутствующих соматических забо­леваний. Исключение составляют больные с про­никающими ранениями и разрывом оболочек глаз­ного яблока. При проникающих ранениях и разры­вах оболочек глазного яблока необходимо проводить индукцию анестезии мягко, не допуская выраженно­го подъема ВГД. Чтобы предотвратить реакцию на эндотрахеальную трубку, перед интубацией следует обеспечить глубокий уровень анестезии и миорелакса-ции. Выраженность подъема ВГД на ларингоскопию и интубацию трахеи можно уменьшить предвари­тельным введением лидокаина (1,5 мг/кг в/в) или фентанила (3-5 мкг/кг в/в). В качестве миорелак-санта для интубации следует использовать не сук-цинилхолин (вызывающий повышение ВГД), а не­деполяризующие миорелаксанты. Полный желу­док имеет подавляющее большинство больных с проникающими ранениями и разрывами оболо­чек глазного яблока, что служит показанием к быст­рой последовательной индукции анестезии (см. ниже Случай из практики).