Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Множественная эндокринная неоплазияСодержание книги
Поиск на нашем сайте
У больной 36 лет, обратившейся с жалобами на понос и головную боль, в ходе обследования обнаружен одиночный узел в щитовидной железе. При дальнейшем обследовании обнаружена гиперкальциемия и повышение уровня кальцитонина в сыворотке, что позволило поставить диагноз медуллярного рака щитовидной железы. Была назначена тиреоэкто-мия. Во время индукции анестезии АД повысилось до 240/140 мм рт. ст. и ЧCC до 140 уд/мин, возникли частые желудочковые экстрасистолы. Операцию отменили. Катетеризировали лучевую артерию, после чего на фоне инвазивного мониторинга АД начали в/в вводить фентоламин, пропранолол, лидокаин и нитропруссид натрия. Какова наиболее вероятная причина гипертонического криза, возникшего при индукции анестезии? Множественная эндокринная неоплазия (МЭН) — это группа синдромов, вызванных опухолями или гиперплазией нескольких эндокринных желез. МЭН типа I — это заболевание, обусловленное патологическими изменениями и гормонально-активными опухолями поджелудочной железы (гастринома, инсулинома), гипофиза и паращито-видных желез. Компоненты МЭН типа II включают медуллярный рак щитовидной железы, феохромо-цитому и либо гиперпаратиреоз (тип Па), либо множественные невромы слизистых (тип ІІb). B обсуждаемом случае причиной гипертонического криза может быть невыявленная феохромоцитома. Фео-хромоцитома при МЭН часто бывает многоочаговой. МЭН носит наследственный характер и чаще всего диагностируется у молодых людей. Если планируется несколько операций, то в первую очередь следует удалить феохромоцитомы. Что такое кальцитонин и почему он сопряжен с медуллярным раком щитовидной железы? Кальцитонин представляет собой полипеп-тид, выделяемый парафолликулярными клетками (С-клетками) щитовидной железы. Он выделяется при увеличении концентрации кальция в плазме и снижает ее, воздействуя на костную ткань и почки. Таким образом, кальцитонин является антагонистом ПТГ (табл. 36-6). Почему у больной выявляется гиперкальциемия, если кальцитонин снижает уровень кальция в плазме? В отличие от ПТГ, избыток или дефицит каль-цитонина не оказывает выраженного влияния на уровень кальция в плазме. Причиной гиперкаль-циемии у этой больной может быть сопутствующий первичный гиперпаратиреоз (МЭН типа Па). Может ли при МЭН возникать головная боль и понос? Головные боли могут быть проявлением фео-хромоцитомы, тогда как причиной поносов могут быть секретируемые медуллярным раком щитовидной железы кальцитонин или другие пептиды, (например, АКТГ, соматостатин, β-эндорфин). Что следует предпринять? Феохромоцитома сопряжена с опасными для жизни сердечно-сосудистыми осложнениями, поэтому перед операцией необходимо провести адекватное медикаментозное лечение (см. выше в этой главе, а также Случай из практики, глава 12). Поскольку МЭН носит наследственный характер, необходимо обследовать всех членов семьи для своевременного выявления феохромоцитомы, рака щитовидной железы и гиперпаратиреоза. Список литературы Brown BR (editor): Anesthesia and the Patient with Endocrine Disease. Davis, 1980. Терапевтические, хирургические и анестезиологические аспекты эндокринных заболеваний. Хорошие главы, посвященные сахарному диабету и заболеваниям щитовидных желез. Brown BR (editor):Anesthetics and the Obese Patient.Davis,1982. Замечательная книга, посвященная анестезиологическим аспектам ожирения. Cooper JR, Brodsky JB: Anesthetic management of the morbidly obese patient. Semin Anesth 1987;6:260. Greenspan FS (editor): Basic & Clinical Endocrinology, 4th ed.Appleton & Lange,1993. Физиология, анатомия и лечение эндокринных заболеваний. Hirsch IB et al: Perioperative management of surgical patients with diabetes mellitus. Anesthesiology 1991; 74: 346. Рекомендации для периопераци-онного контроля уровня глюкозы плазмы. Pullerits F, Balfe JW: Anesthesia for pheochromocyto-ma. Can J Anaesth 1988;35:526 Roisen MF (editor): Anesthesia for patients with endocrine disease. Anesthesiol Clin North Am 1987;5:245. Описаны многие эндокринные заболевания, в том числе феохромоцитома, карцино-идный синдром и инсулинома. Две главы посвящены влиянию анестезии на эндокринную функцию. Анестезия при сопутствующих нервно-мышечных заболеваниях
Хотя нервно-мышечные заболевания относительно редки, они с определенной регулярностью встречаются у хирургических больных, поступающих в специализированные медицинские учреждения для различных диагностических и лечебных вмешательств. Этим заболеваниям свойственна слабость дыхательных мышц и повышенная чувствительность к миорелаксантам, что сопряжено с высоким риском послеоперационной дыхательной недостаточности. Чтобы снизить риск послеоперационных осложнений, необходимо иметь представление о наиболее распространенных нервно-мышечных заболеваниях и их влиянии на действие лекарственных препаратов. Миастения (Myasthenia gravis) Клинические проявления Миастения характеризуется слабостью и быстрой утомляемостью скелетных мышц. Характерно, что мышечная сила восстанавливается в покое, но быстро угасает при повторяющихся нагрузках. Заболеваемость составляет 1:10000. Миастения обычно возникает в возрасте 20-30 лет у женщин и в возрасте 50-70 лет у мужчин. Причиной мышечной слабости является аутоиммунная деструкция или инактивация постсинаптических холинорецеп-торов нервно-мышечных синапсов, что приводит к снижению числа этих рецепторов и утрате складчатости постсинаптической мембраны. У 80% больных удается обнаружить антитела к холиноре-цепторам, у 65% — гиперплазию вилочковой железы, у 10% — тимому. У 10% выявляют различные аутоиммунные заболевания (гипотиреоз, гипертире-оз, ревматоидный артрит). Заболевание протекает с обострениями и ремиссиями (полными или частичными). Слабость может ограничиваться одной группой мышц или быть генерализованной. Чаще всего поражаются глазодвигательные мышцы, что приводит к птозу и дип-лопии. Поражение мышц гортани и глотки проявляется дизартрией, дисфагией, нарушением удаления мокроты из дыхательных путей и сопряжено с высоким риском аспирации. При тяжелой форме заболевания поражаются проксимальные мышцы (в основном шеи и плечевого пояса), а также дыхательные мышцы. Инфекции, стресс, операции и беременность оказывают непредсказуемое влияние на течение заболевания, но чаще всего вызывают обострение. Лечение: ингибиторы ацетилхолинэстеразы (АХЭ), иммунодепрессанты, кортикостероиды, плазмаферез, тимэктомия. Наиболее распространенным методом лечения является применение ингибиторов АХЭ. Ингибиторы АХЭ препятствуют расщеплению ацетилхолина тканевой холинэсте-разой и способствуют его накоплению в нервно-мышечном синапсе. Чаще всего назначают пиридо-стигмин, который при приеме внутрь действует 3-4 ч. Передозировка ингибиторов АХЭ может вызвать холинергический криз, который проявляется нарастанием мышечной слабости и выраженным мускариноподобным действием (усиленное слюноотделение, понос, миоз, брадикардия). Для различения холинергического и миастенического криза применяют пробу с эдрофонием (по 1 мг в/в дробно до общей дозы 5-10 мг): при миастениче-ском кризе эдрофоний вызывает улучшение (мышечная сила увеличивается), при холинергиче-ском — наоборот, ухудшение. Устойчивое улучшение после тимэктомии наступает почти в 80% случаев даже в отсутствие тимомы. Иногда улучшение развивается только спустя несколько лет после тимэктомии. В ряде случаев целесообразно применение кортикостероидов и иммунодепрессантов. Плазмаферез, который позволяет удалить вызывающие миастению антитела, применяют у тяжелых больных (например, перед тимэктомией). Анестезия Больные с миастенией нуждаются в анестезии при тимэктомии, при любых других хирургических вмешательствах, а также при кесаревом сечении и в родах. В любом случае, перед операцией необходимо добиться максимального улучшения с помощью медикаментозного лечения. У больных, которым планируется тимэктомия, мышечная сила обычно значительно снижена. Напротив, больные, которым проводятся другие плановые вмешательства, чаще всего находятся в ремиссии или, по крайней мере, в удовлетворительном состоянии. В пе-риоперационном периоде может потребоваться коррекция схемы применения ингибиторов АХЭ, иммунодепрессантов и кортикостероидов. Для исключения холинергического криза может возникнуть необходимость в проведении пробы с эдрофо-нием. Тактика применения ингибиторов АХЭ в пе-риоперационном периоде является сложной проблемой. При принятии решения необходимо учитывать следующее. Во-первых, операция изменяет потребность больного в ингибиторах АХЭ. Во-вторых, ингибиторы АХЭ повышают тонус блуждающего нерва (увеличивая тем самым риск некоторых неблагоприятных рефлексов), а также, вследствие усиления перистальтики кишечника, повышают вероятность несостоятельности кишечного анастомоза. Более того, они угнетают активность холинэстеразы плазмы и поэтому могут увеличивать продолжительность действия сукцинил-холина и местных анестетиков эфирного типа. В-третьих, при тяжелой генерализованной миастении отмена ингибиторов АХЭ может значительно ухудшить состояние больного. В ходе предоперационного обследования выясняют, какие группы мышц поражены, насколько выражена мышечная слабость, какие лекарственные препараты применяются, какими прочими заболеваниями страдает больной. Дисфагия и дыхательные расстройства сопряжены с высоким риском аспирации. Включение в премедикацию метоклопрамида или Н2-блокаторов снижает риск аспирации (хотя исследований, проведенных на этот счет у больных с миастенией, нет). Поскольку больные могут быть очень чувствительны к препаратам, угнетающим ЦНС, то в премедикацию не следует включать опиоиды, бензодиазепины и другие подобные препараты. За исключением миорелаксантов, во время анестезии можно применять все вспомогательные препараты и анестетики. Вместе с тем следует отметить, что даже низкие дозы барбитуратов и опиои-дов могут вызвать выраженное угнетение дыхания. Препаратом выбора для индукции анестезии является пропофол, поскольку его действие очень кратковременно. Для поддержания анестезии целесообразно применять ингаляционные анестетики. Глубокая ингаляционная анестезия позволяет обеспечить мио-релаксцию, достаточную для успешной интубации трахеи и выполнения большинства хирургических операций без использования миорелаксантов. Некоторые анестезиологи никогда не применяют мио-релаксанты при миастении. Реакция на сукцинил-холин при миастении непредсказуема. Возможные варианты включают относительную резистент-ность, увеличение продолжительности действия, необычную реакцию (II фаза блока, см. главу 9). Для преодоления резистентности дозу сукцинил-холина можно увеличить до 2 мг/кг, но в этом случае высока вероятность увеличения продолжительности действия. Многие больные чрезвычайно чувствительны к недеполяризующим миорелаксантам. Даже тест-доза миорелаксанта, вводимая для профилактики мышечных фибрилляций, может привести к почти полной миорелаксации. Если без миорелаксантов нельзя обойтись, то следует использовать небольшие дозы относительно коротко действующих недеполяризующих миорелаксантов (атракурий, мивакурий, рокуроний, векуроний). Интраоперационный мониторинг нервно-мышечной проводимости является обязательным. Перед экстубацией следует тщательно оценить адекватность самостоятельного дыхания. Риск послеоперационной дыхательной недостаточности наиболее велик при дисфагии. Прогностические факторы, указывающие па необходимость продленной ИВЛ после тимэктомии (оперативный доступ — медиальная стернотомия): продолжительность заболевания > 6 лет; сопутствующие заболевания легких; ЖЕЛ< 40мл/кг;доза пиридостигмииа > 750мг/сут. Беременные, страдающие миастенией, могут испытывать повышенную слабость в последнем триместре и в раннем послеродовом периоде. Общая анестезия сопряжена с риском угнетения дыхания и необходимостью использования миорелаксантов, поэтому методом выбора является эпидуральная анестезия. Следует отметить, что и эпидуральная анестезия может вызвать гиповентиляцию при чрезмерно высоком уровне моторного блока. У детей, рожденных от больных матерей, в течение 1-3 недель после родов может наблюдаться преходящая миастения, которая в ряде случаев требует ИВЛ.
|
||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-20; просмотров: 323; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.22.181.81 (0.009 с.) |