Множественная эндокринная неоплазия

У больной 36 лет, обратившейся с жалобами на понос и головную боль, в ходе обследования обнару­жен одиночный узел в щитовидной железе. При даль­нейшем обследовании обнаружена гиперкальциемия и повышение уровня кальцитонина в сыворотке, что позволило поставить диагноз медуллярного рака щитовидной железы. Была назначена тиреоэкто-мия. Во время индукции анестезии АД повысилось до 240/140 мм рт. ст. и ЧCC до 140 уд/мин, возникли частые желудочковые экстрасистолы. Операцию отменили. Катетеризировали лучевую артерию, после чего на фоне инвазивного мониторинга АД на­чали в/в вводить фентоламин, пропранолол, лидока­ин и нитропруссид натрия.

Какова наиболее вероятная причина гипертонического криза, возникшего при индукции анестезии?

Множественная эндокринная неоплазия (МЭН) — это группа синдромов, вызванных опухо­лями или гиперплазией нескольких эндокринных желез. МЭН типа I — это заболевание, обусловлен­ное патологическими изменениями и гормональ­но-активными опухолями поджелудочной железы (гастринома, инсулинома), гипофиза и паращито-видных желез. Компоненты МЭН типа II включают медуллярный рак щитовидной железы, феохромо-цитому и либо гиперпаратиреоз (тип Па), либо мно­жественные невромы слизистых (тип ІІb). B обсуж­даемом случае причиной гипертонического криза может быть невыявленная феохромоцитома. Фео-хромоцитома при МЭН часто бывает многоочаго­вой. МЭН носит наследственный характер и чаще всего диагностируется у молодых людей. Если пла­нируется несколько операций, то в первую очередь следует удалить феохромоцитомы.

Что такое кальцитонин и почему он сопряжен с медуллярным раком щитовидной железы?

Кальцитонин представляет собой полипеп-тид, выделяемый парафолликулярными клетками (С-клетками) щитовидной железы. Он выделяется при увеличении концентрации кальция в плазме и снижает ее, воздействуя на костную ткань и поч­ки. Таким образом, кальцитонин является антаго­нистом ПТГ (табл. 36-6).

Почему у больной выявляется гиперкальциемия, если кальцитонин снижает уровень кальция в плазме?

В отличие от ПТГ, избыток или дефицит каль-цитонина не оказывает выраженного влияния на уровень кальция в плазме. Причиной гиперкаль-циемии у этой больной может быть сопутствующий первичный гиперпаратиреоз (МЭН типа Па).

Может ли при МЭН возникать головная боль и понос?

Головные боли могут быть проявлением фео-хромоцитомы, тогда как причиной поносов могут быть секретируемые медуллярным раком щито­видной железы кальцитонин или другие пептиды, (например, АКТГ, соматостатин, β-эндорфин).

Что следует предпринять?

Феохромоцитома сопряжена с опасными для жизни сердечно-сосудистыми осложнениями, по­этому перед операцией необходимо провести адек­ватное медикаментозное лечение (см. выше в этой главе, а также Случай из практики, глава 12). Поскольку МЭН носит наследственный характер, не­обходимо обследовать всех членов семьи для свое­временного выявления феохромоцитомы, рака щи­товидной железы и гиперпаратиреоза.

Список литературы

Brown BR (editor): Anesthesia and the Patient with Endocrine Disease. Davis, 1980. Терапевтичес­кие, хирургические и анестезиологические ас­пекты эндокринных заболеваний. Хорошие гла­вы, посвященные сахарному диабету и заболева­ниям щитовидных желез.

Brown BR (editor):Anesthetics and the Obese Pati­ent.Davis,1982. Замечательная книга, посвящен­ная анестезиологическим аспектам ожирения.

Cooper JR, Brodsky JB: Anesthetic management of the morbidly obese patient. Semin Anesth 1987;6:260.

Greenspan FS (editor): Basic & Clinical Endocrinolo­gy, 4th ed.Appleton & Lange,1993. Физиология, анатомия и лечение эндокринных заболеваний.

Hirsch IB et al: Perioperative management of surgical patients with diabetes mellitus. Anesthesiology 1991; 74: 346. Рекомендации для периопераци-онного контроля уровня глюкозы плазмы.

Pullerits F, Balfe JW: Anesthesia for pheochromocyto-ma. Can J Anaesth 1988;35:526

Roisen MF (editor): Anesthesia for patients with en­docrine disease. Anesthesiol Clin North Am 1987;5:245. Описаны многие эндокринные забо­левания, в том числе феохромоцитома, карцино-идный синдром и инсулинома. Две главы посвя­щены влиянию анестезии на эндокринную функцию.

Анестезия при сопутствующих нервно-мышечных заболеваниях

 

Хотя нервно-мышечные заболевания относи­тельно редки, они с определенной регулярностью встречаются у хирургических больных, поступаю­щих в специализированные медицинские учрежде­ния для различных диагностических и лечебных вмешательств. Этим заболеваниям свойственна слабость дыхательных мышц и повышенная чувст­вительность к миорелаксантам, что сопряжено с высоким риском послеоперационной дыхатель­ной недостаточности. Чтобы снизить риск после­операционных осложнений, необходимо иметь представление о наиболее распространенных нерв­но-мышечных заболеваниях и их влиянии на дейст­вие лекарственных препаратов.

Миастения (Myasthenia gravis)

Клинические проявления

Миастения характеризуется слабостью и быст­рой утомляемостью скелетных мышц. Характерно, что мышечная сила восстанавливается в покое, но быстро угасает при повторяющихся нагрузках. За­болеваемость составляет 1:10000. Миастения обычно возникает в возрасте 20-30 лет у женщин и в возрасте 50-70 лет у мужчин. Причиной мышеч­ной слабости является аутоиммунная деструкция или инактивация постсинаптических холинорецеп-торов нервно-мышечных синапсов, что приводит к снижению числа этих рецепторов и утрате склад­чатости постсинаптической мембраны. У 80% больных удается обнаружить антитела к холиноре-цепторам, у 65% — гиперплазию вилочковой желе­зы, у 10% — тимому. У 10% выявляют различные ау­тоиммунные заболевания (гипотиреоз, гипертире-оз, ревматоидный артрит).

Заболевание протекает с обострениями и ремис­сиями (полными или частичными). Слабость мо­жет ограничиваться одной группой мышц или быть генерализованной. Чаще всего поражаются глазо­двигательные мышцы, что приводит к птозу и дип-лопии. Поражение мышц гортани и глотки прояв­ляется дизартрией, дисфагией, нарушением удаления мокроты из дыхательных путей и сопряжено с высоким риском аспирации. При тяжелой форме заболевания поражаются проксимальные мышцы (в основном шеи и плечевого пояса), а также дыха­тельные мышцы. Инфекции, стресс, операции и беременность оказывают непредсказуемое влияние на течение заболевания, но чаще всего вызывают обострение.

Лечение: ингибиторы ацетилхолинэстеразы (АХЭ), иммунодепрессанты, кортикостероиды, плазмаферез, тимэктомия. Наиболее распростра­ненным методом лечения является применение ин­гибиторов АХЭ. Ингибиторы АХЭ препятствуют расщеплению ацетилхолина тканевой холинэсте-разой и способствуют его накоплению в нервно-мы­шечном синапсе. Чаще всего назначают пиридо-стигмин, который при приеме внутрь действует 3-4 ч. Передозировка ингибиторов АХЭ может вы­звать холинергический криз, который проявляется нарастанием мышечной слабости и выраженным мускариноподобным действием (усиленное слюно­отделение, понос, миоз, брадикардия). Для разли­чения холинергического и миастенического кри­за применяют пробу с эдрофонием (по 1 мг в/в дробно до общей дозы 5-10 мг): при миастениче-ском кризе эдрофоний вызывает улучшение (мы­шечная сила увеличивается), при холинергиче-ском — наоборот, ухудшение. Устойчивое улучше­ние после тимэктомии наступает почти в 80% случаев даже в отсутствие тимомы. Иногда улучше­ние развивается только спустя несколько лет после тимэктомии. В ряде случаев целесообразно приме­нение кортикостероидов и иммунодепрессантов. Плазмаферез, который позволяет удалить вызы­вающие миастению антитела, применяют у тяже­лых больных (например, перед тимэктомией).

Анестезия

Больные с миастенией нуждаются в анестезии при тимэктомии, при любых других хирургических вмешательствах, а также при кесаревом сечении и в родах. В любом случае, перед операцией необходимо добиться максимального улучшения с помо­щью медикаментозного лечения. У больных, кото­рым планируется тимэктомия, мышечная сила обычно значительно снижена. Напротив, больные, которым проводятся другие плановые вмешатель­ства, чаще всего находятся в ремиссии или, по край­ней мере, в удовлетворительном состоянии. В пе-риоперационном периоде может потребоваться коррекция схемы применения ингибиторов АХЭ, иммунодепрессантов и кортикостероидов. Для ис­ключения холинергического криза может возник­нуть необходимость в проведении пробы с эдрофо-нием. Тактика применения ингибиторов АХЭ в пе-риоперационном периоде является сложной проблемой. При принятии решения необходимо учитывать следующее. Во-первых, операция изме­няет потребность больного в ингибиторах АХЭ. Во-вторых, ингибиторы АХЭ повышают тонус блу­ждающего нерва (увеличивая тем самым риск неко­торых неблагоприятных рефлексов), а также, вследствие усиления перистальтики кишечника, повышают вероятность несостоятельности кишеч­ного анастомоза. Более того, они угнетают актив­ность холинэстеразы плазмы и поэтому могут уве­личивать продолжительность действия сукцинил-холина и местных анестетиков эфирного типа. В-третьих, при тяжелой генерализованной миасте­нии отмена ингибиторов АХЭ может значительно ухудшить состояние больного.

В ходе предоперационного обследования выяс­няют, какие группы мышц поражены, насколько выражена мышечная слабость, какие лекарствен­ные препараты применяются, какими прочими за­болеваниями страдает больной. Дисфагия и дыха­тельные расстройства сопряжены с высоким рис­ком аспирации. Включение в премедикацию метоклопрамида или Н₂-блокаторов снижает риск аспирации (хотя исследований, проведенных на этот счет у больных с миастенией, нет). Поскольку больные могут быть очень чувствительны к препа­ратам, угнетающим ЦНС, то в премедикацию не следует включать опиоиды, бензодиазепины и дру­гие подобные препараты.

За исключением миорелаксантов, во время ане­стезии можно применять все вспомогательные пре­параты и анестетики. Вместе с тем следует отме­тить, что даже низкие дозы барбитуратов и опиои-дов могут вызвать выраженное угнетение дыхания. Препаратом выбора для индукции анестезии являет­ся пропофол, поскольку его действие очень кратко­временно. Для поддержания анестезии целесообраз­но применять ингаляционные анестетики. Глубокая ингаляционная анестезия позволяет обеспечить мио-релаксцию, достаточную для успешной интубации трахеи и выполнения большинства хирургических операций без использования миорелаксантов. Не­которые анестезиологи никогда не применяют мио-релаксанты при миастении. Реакция на сукцинил-холин при миастении непредсказуема. Возможные варианты включают относительную резистент-ность, увеличение продолжительности действия, необычную реакцию (II фаза блока, см. главу 9). Для преодоления резистентности дозу сукцинил-холина можно увеличить до 2 мг/кг, но в этом слу­чае высока вероятность увеличения продолжитель­ности действия. Многие больные чрезвычайно чув­ствительны к недеполяризующим миорелаксантам. Даже тест-доза миорелаксанта, вводимая для про­филактики мышечных фибрилляций, может при­вести к почти полной миорелаксации. Если без миорелаксантов нельзя обойтись, то следует ис­пользовать небольшие дозы относительно коротко действующих недеполяризующих миорелаксантов (атракурий, мивакурий, рокуроний, векуроний). Интраоперационный мониторинг нервно-мышеч­ной проводимости является обязательным. Перед экстубацией следует тщательно оценить адекват­ность самостоятельного дыхания. Риск послеопе­рационной дыхательной недостаточности наиболее велик при дисфагии. Прогностические факторы, указывающие па необходимость продленной ИВЛ после тимэктомии (оперативный доступ — меди­альная стернотомия): продолжительность заболе­вания > 6 лет; сопутствующие заболевания легких; ЖЕЛ< 40мл/кг;доза пиридостигмииа > 750мг/сут. Беременные, страдающие миастенией, могут ис­пытывать повышенную слабость в последнем три­местре и в раннем послеродовом периоде. Общая анестезия сопряжена с риском угнетения дыхания и необходимостью использования миорелаксантов, поэтому методом выбора является эпидуральная анестезия. Следует отметить, что и эпидуральная анестезия может вызвать гиповентиляцию при чрезмерно высоком уровне моторного блока. У де­тей, рожденных от больных матерей, в течение 1-3 недель после родов может наблюдаться прехо­дящая миастения, которая в ряде случаев требует ИВЛ.