Анестезия при экстренном кесаревом сечении

Показания к экстренному кесареву сечению включают массивное акушерское кровотечение (при предлежании или преждевременной отслойке пла­центы), выраженную внутриутробную гипоксию, выпадение пуповины и разрыв матки. Роженицу необходимо как можно быстрее транспортировать в операционную для экстренного кесарева сечения в условиях общей анестезии. Даже если эпидураль­ным катетер уже установлен, эпидуральная анесте­зия, как правило, противопоказана, потому что для ее развития требуется достаточно много времени. Кроме того, регионарная анестезия противопоказа­на при гиповолемии и гипотонии. Во время под­ключения к монитору проводят быструю преокси-генацию, для чего пациентка должна четыре раза глубоко вдохнуть чистый кислород. При гипотонии и гиповолемии вместо тиопентала используют ке-тамин в дозе 1 мг/кг. Иногда, если нет необходимо­сти в немедленном родоразрешении, можно провес­ти эпидуральную анестезию 3%-ным раствором хлоропрокаина или спинномозговую анестезию.

Анестезия при патологических родах, осложнениях беременности и некоторых сопутствующих заболеваниях

Аномалии положения и предлежания плода

Аномалии положения и предлежания плода со­пряжены с повышенным риском осложнений и смертности со стороны матери и плода, а также с частой потребностью в анестезии.

Задняя позиция затылочного предлежания

Наиболее благоприятной для родов через есте­ственные родовые пути считается передняя пози­ция затылочного предлежания, когда головка плода проходит полость таза наименьшим диаметром. На­рушение внутреннего поворота головки приводит к тому, что плод оказывается в задней позиции заты­лочного предлежания, когда малый родничок обра­щен к крестцу. Задняя позиция затылочного предле­жания делает роды затяжными и болезненными. Обычно возникает необходимость в ротации плода, которую производят вручную или с помощью аку­шерских щипцов. Ротация сопряжена с повышенным риском травмы матери и плода. Регионарная анесте­зия, обеспечивающая обезболивание промежности и релаксацию мышц таза, позволяет корректно вы­полнить ротацию, после чего провести родоразреше-ние с помощью акушерских щипцов.

Поперечное положение плода

Поперечное положение плода диагностируют, когда не предлежит ни головка, ни таз. Поперечное положение плода обычно приводит к дисфункцио­нальной родовой деятельности, а при излитии око­лоплодных вод часто осложняется выпадением пу­повины. Сохраняющееся поперечное положение плода при излитии околоплодных вод — показание к кесареву сечению.

Тазовое предлежание

Тазовое предлежание наблюдается в 3-4% всех родов, оно сопряжено с повышенным риском ос­ложнений и смертности со стороны матери и плода. Наиболее частой причиной тазового предлежания являются преждевременные роды. Частота выпаде­ния пуповины при полном или неполном тазовом предлежании достигает 10%. Поскольку плечики и головка нередко препятствуют нормальному за­вершению родов после рождения туловища, неко­торые акушеры при всех вариантах тазового пред­лежания плода выполняют кесарево сечение. При родоразрешении через естественные родовые пути обычно необходимо ручное пособие или примене­ние акушерских щипцов. Эпидуральная анестезия не сопряжена с увеличением частоты наложения акушерских щипцов (при условии, что местный анестетик вводят уже на фоне установившейся ро­довой деятельности). Более того, благодаря релак­сации мышц тазового дна эпидуральная анестезия снижает риск ущемления головки. Тем не менее го­ловка может ущемляться в матке даже во время ке­сарева сечения, выполняемого в условиях регио­нарной анестезии; в этом случае необходимо быст-

ро индуцировать общую анестезию, интубировать трахею и включить подачу ингаляционного анесте­тика, что обеспечивает релаксацию матки. Альтер­нативная методика релаксации матки: нитроглице­рин 50-100 мкг в/в.

Многоплодная беременность

Частота многоплодной беременности: 1 случай на 90 родов. Наиболее распространенные осложне­ния: тазовое предлежание и преждевременные роды. Анестезия показана при необходимости рота­ции плода, применении акушерских щипцов или кесаревом сечении. Второй (и каждый последую­щий) ребенок часто рождается в состоянии более выраженной депрессии и асфиксии, чем первый. Регионарная анестезия обеспечивает эффективное обезболивание, снижает потребность в препаратах, вызывающих депрессию ЦНС, а также уменьшает период между рождением первого и второго ребен­ка. Согласно некоторым исследованиям, эпиду­ральная анестезия значительно улучшает кислот­но-щелочное состояние второго ребенка. Следует отметить, что при многоплодной беременности осо­бенно высок риск артериальной гипотонии вслед­ствие сдавления маткой аорты или нижней полой вены, причем регионарная анестезия усугубляет снижение АД. Следовательно, перед индукцией ре­гионарной анестезии следует сместить матку влево и перелить необходимое количество инфузионных растворов. Кесарево сечение можно проводить в ус­ловиях общей либо регионарной анестезии; в по­следнем случае риск асфиксии новорожденного значительно меньше.

Акушерские кровотечения в III триместре беременности

Предлежание плаценты

Распространенность предлежания плаценты со­ставляет приблизительно 1 случай на 200 беремен­ностей. Риск предлежания плаценты значительно возрастает при кесаревом сечении и удалении мио­мы матки в анамнезе. Другие факторы риска: мно­гоплодная беременность, возраст (чем больше воз­раст, тем выше риск предлежания плаценты), круп­ные размеры плаценты. Выделяют следующие виды предлежания плаценты: полное предлежание (плацента полностью закрывает внутренний зев); частичное предлежание (плацента частично закры­вает внутренний зев); низкое расположение пла­центы, когда ее край располагается вблизи от внут­реннего зева. Типичный симптом — безболезненное кровотечение из половых путей. Хотя в большинстве случаев кровотечение самостоятельно прекра­щается, в любой момент времени оно может возникнуть опять. В отсутствие сильного кровоте­чения и сроке беременности меньше 37 нед можно ограничиться постельным режимом и наблюдени­ем. При сроке больше 37 недель обычно проводят родоразрешение с помощью кесарева сечения. При низком расположении плаценты в отсутствие силь­ного кровотечения иногда возможно родоразреше­ние через естественные родовые пути.

При кровотечении из половых путей у роженицы необходимо прежде всего заподозрить предлежание плаценты, до тех пор, пока этот диагноз не будет подтвержден или опровергнут с помощью инстру­ментальных методов диагностики. Абдоминальное УЗИ позволяет достаточно точно визуализировать расположение плаценты, но иногда для верифика­ции диагноза требуется прямое влагалищное обсле­дование в зеркалах. Поскольку это обследование само по себе может спровоцировать обильное кро­вотечение, необходима так называемая "двойная страховка". Роженицу укладывают в литотомиче-ское положение для обследования (и, возможно, для родов через естественные родовые пути), одно­временно подготавливая все необходимое для быст­рого выполнения кесарева сечения в случае возник­новения обильного кровотечения. Отсюда понятно, что при этом обследовании обязательно должен присутствовать анестезиолог. До начала обследова­ния необходимо установить два в/в катетера боль­шого диаметра, устранить гиповолемию и подгото­виться к переливанию препаратов крови. Катетери­зация центральной вены позволяет проводить гемодинамический мониторинг и значительно об­легчает инфузионно-трансфузионную терапию при массивной кровопотере. Проводят преоксигенацию.

Предлежание плаценты или кесарево сечение в анамнезе сопряжены с повышенным риском так называемого плотного прикрепления плаценты (pla­centa adhaerens, когда ворсины хориона достигают базального слоя децидуальной оболочки), а также проникновения ворсин хориона в миометрий (врас­тание и прорастание плаценты — соответственно, placenta increta и placenta concreta). При этих со­стояниях высок риск опасного для жизни матери кровотечения. В таких случаях после родов и руч­ного отделения плаценты иногда возникает про-фузное кровотечение, для остановки которого тре­буется гистерэктомия. Высок риск коагулопатии.