E. АВ-блокада 2 степени типа Мобитц Il

Диагностика

1. Частота сокращений предсердий превышает часто­ту сокращений желудочков

2. Интервалы PP одинаковы, интервалы RR одинаковы или неодинаковы

3. Периодическое выпадение комплекса QRS не со­провождается нарастающим удлинением интервала PQ, который остается постоянным

4. Комплексы QRS часто расширены

Клиническая значимость

1. Указывает на заболевание пучка Гиса

2. Является более тяжелым нарушением проводимо­сти по сравнению с АВ-блокадой 2 степени типа Мобитц I

Лечение

Такое же, как при синусовой брадикардии. Кроме того, после стабилизации состояния из-за риска полной АВ-блокады показана эндокардиальная ЭКС

Ж. Полная АВ-блокада

Диагностика

1. Частота сокращений предсердий превышает часто­ту сокращений желудочков

2. Ритм сокращения желудочков правильный

3. Зубцы P правильной формы. Предсердия и желу­дочки возбуждаются независимо

4. Комплексы QRS часто расширены

Клиническая значимость

1. При полной АВ-блокаде импульсы из предсердий не проходят к желудочкам

2. Вызывает снижение сердечного выброса, что со­провождается различными клиническими проявле­ниями (например, обмороком)

Лечение

Такое же, как при синусовой брадикардии. Кроме того, после стабилизации состояния выполняют эндокарди-апьную ЭКС для увеличения ЧСС и сердечного выброса

Рис. 48-11. Окончание

Рис. 48-12. Алгоритм лечения тахикардии у взрослых (А). Б: Синусовая тахикардия. В: Пароксизмальная наджелу-дочковая тахикардия. Г: Трепетание предсердий. Д: Мерцательная аритмия. (С разрешения AKA)

Б. Синусовая тахикардия

Диагностика

1. ЧСС > 100 уд/мин, частота сокращений предсердий равна частоте сокращений желудочков.

2. Ритм правильный

3. Зубцы P и комплексы QRS правильной формы

4. За каждым зубцом P следует комплекс QRS (P: QRS = 1:1)

Клиническая значимость

1. Может быть обусловлена ишемией миокарда или сердечной недостаточностью

2. Является распространенным симптомом поверхно­стной анестезии, гиповолемии и гиперкапнии

Лечение

1. Если АД стабильно, то при появлении симптомов ишемии миокарда вводят β-адреноблокаторы (на­пример, эсмолол, 0,2-0,5 мг/кг в/в)

2. Если АД нестабильно, то вводят фенилэфрин (1 мкг/кг в/в)

В. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

Диагностика

1. Частота сокращений предсердий 150-250/мин, час­тота сокращений желудочков такая же или в два раза меньше

2. Ритм предсердий и желудочков обычно правильный

3. Между неизмененными зубцами P можно наблюдать изоэлектрические интервалы

4. Внезапное начало и прекращение приступа

5. Часто наблюдается АВ-блокада 2:1 (т.е. на каждые 2 зубца P приходится 1 комплекс QRS)

6. Комплексы QRS могут быть нормальными или ши­рокими (следует помнить, что в подавляющем боль­шинстве случаев тахикардия с широкими комплек­сами QRS является желудочковой)

Клиническая значимость

1. Во время анестезии наиболее распространенной причиной пароксизмальной НЖТ является симпати­ческая стимуляция

2. Сочетание пароксизмальной предсердной тахикар­дии с АВ-блокадой 2:1 является одним из проявле­ний гликозидной интоксикации

Лечение

1. Аденозин, 6 мг, в/в струйно быстро

2. При пароксизмальной НЖТ с широкими комплекса­ми QRS верапамил противопоказан

Г. Трепетание предсердий

Диагностика

1. Частота сокращений предсердий составляет 250-350/мин и превышает частоту сокращений же­лудочков.

2. Предсердный ритм правильный, желудочковый мо­жет быть как правильным, так и неправильным.

3. Пилообразые предсердные волны (F-волны).

4. АВ-блокада может быть устойчивой (например, 2:1), или неустойчивой, когда соотношение между волнами F и комплексами QRS варьирует.

5. Форма комплексов QRS обычно не изменена

Клиническая значимость

Является симптомом тяжелого заболевания сердца

Лечение

1. Стабильная гемодинамика: верапамил, 2,5-10 мг в/в, или сверхчастая предсердная ЭКС

2. Нестабильная гемодинамика: кардиоверсия (см. табл. 48-3)

Рис. 48-12. Продолжение

Д. Мерцательная аритмия

Диагностика

1. Частота сокращений предсердий очень велика (> 350 уд/мин), и подсчитать ее по ЭКГ практически невозможно. Частота сокращений желудочков варь­ирует

2. Ритм "неправильно неправильный"

3. Беспорядочные колебания изолинии (f-волны); зуб­цы P отсутствуют

4. Комплексы QRS обычной формы или широкие

Клиническая значимость

1. Симптом тяжелого поражения сердца

2. Для снижения частоты сокращений желудочков час­то назначают дигоксин

3. Для снижения риска тромбоэмболии сосудов голов­ного мозга назначают антикоагулянты

Лечение

1. Стабильная гемодинамика: эсмолол (0,2-1 мг/кг в/в), верапамил (2,5-10 мг в/в) или дигоксин (0,25-1 мг в/в)

2. Нестабильная гемодинамика: кардиоверсия (см. табл. 48-3)

Рис. 48-12. Окончание

ТАБЛИЦА 48-2. Лекарственные препараты, используемые при СЛР: влияние на кровообращение, показа­ния и дозы

Препарат	Влияние на кро- вообращение	Показания	Начальная доза	Примечания
Взрослые	Дети
Аденозин	Угнетение сину­сового и АВ-узла	Пароксиз-мальная НЖТ	6 мг в тече­ние 1-3 с; повторная доза 12 мг	Начальная доза 0,1-0,2 мг/кг; за­тем дозы удваива­ют до максималь­ной однократной дозы 12 мг	См. главу 15. Препарат вы­бора при пароксизмальной НЖТ у взрослых; вводится в/в струйно быстро
Адреналин	α,β-адреномиме-тик. Вызывает периферическую вазоконстрик-цию; повышает коронарный и мозговой кро-воток. Трансфор­мирует мелко­волновую фиб-рилляцию желу­дочков в крупноволно­вую. Повышает АД, автоматизм и ЧСС. Оказывает положительное инотропное дей­ствие	Фибрилля-ция желудоч­ков, гемоди-намически неэффектив­ная желудоч­ковая тахи­кардия, электроме­ханическая диссоциа­ция, асисто­лия, выра­женная бра-дикардия	Начальная доза 1 мг в/в; по­вторные дозы до 0,1 мг/кг в/в	Начальная доза 0,01 мг/кг в/в; по­вторные дозы 0,1-0,2 мг/кг в/в	При необходимости вводят повторные дозы каждые 3-5 мин. Раствор для инфу­зии готовят, растворив 1 мг адреналина в 250 мл 5% раствора глюкозы (концен­трация адреналина состав­ляет 4 мкг/мл). Скорость инфузии у взрослых 1-10 мкг/мин, у детей 0,1-1 мкг/кг/мин. Доза при введении в эндотрахеаль-ную трубку 2-2,5 мг у взрослых и 0,1 мг/кг у де­тей. Эффективность высо- ких доз адреналина (0,1 мг/кг) у взрослых одно­значно не доказана, поэто­му высокие дозы применя­ют только при резистентно-сти к стандартным дозам
Выраженная артериаль­ная гипото­ния	1 мкг/кг	1 мкг/кг
Атропин	Холиноблокатор. Увеличивает частоту импульсации и автома­тизм синусового узла; повышает проводимость АВ-узла	Гемодинамиче-ски значимая брадикардия, АВ-блокада	0,5мг	0,02 мг/кг	При необходимости атропин вводят ка­ждые 5 мин до об­щей дозы 2 мг у взрослых и 0,5 мг у детей. Минималь­ная доза для детей 0,1 мг
Асистолия же­лудочков	1 мг	0,02 мг/кг
Бретилий	Трехфазный адренергический эффект: (1) Вначале высвобо­ждает норадреналин (тахикар-	Желудочковая тахикардия	5-10 мг/кг в течение 10 мин	5-10 мг/кг в течение 10 мин	Применяют при рефрактерной или рецидивирующей
	дия, артериальная гиперто­ния). (2) Затем вызывает бло­каду постганглионарных адре-норецепторов (брадикардия, постуральная гипотония). (3) Наконец, ингибирует обратный захват катехоламинов (потен-циирование действия экзоген­ных катехоламинов). Повышает порог фибрилляции желудоч­ков, снижает порог дефибрил-ляции желудочков. Уменьшает различие в продолжительности потенциалов действия между здоровой и ишемизированной тканью миокарда. Удлиняет продолжительность потенциа­ла действия и эффективного рефрактерного периода	Фибрилляция желудочков	5 мг/кг в/в струйно быстро	5 мг/кг в/в струйно быстро	желудочковой тахи­кардии. Проводят инфузию (скорость для взрослых 1-2 мг/мин, для этого 500 мг препа­рата разводят в 250 мл 5% раство­ра глюкозы). При стойкой фибрилля­ции желудочков вводят препарат повторно в дозе 10 мг/кг. Эту дозу при необходимости вводят каждые 5 мин до макси­мальной общей дозы 30-35 мг/кг
Верапа-мил	Антагонист кальция. Уменьша­ет наклон фазы 4 деполяриза­ции, замедляет АВ-проводи-мость и удлиняет эффектив­ный рефрактерный период. Блокирует обратный вход вол­ны возбуждения в АВ-соедине-нии. Оказывает отрицательное инотропное действие. Расши­ряет периферические и коро­нарные сосуды	Снижение час­тоты сокраще­ний желудочков при мерцатель­ной аритмии и трепетании предсердий; пароксизмаль-ная НЖТ (толь­ко НЖТ с узки­ми комплекса­ми QRS)	2,5-5 мг	0,1-0,3 мг/кг	При необходимости вводят повторно по 5-10 мг каждые 15-30 мин до мак­симальной дозы 20мг. При исполь­зовании у детей вы­сок риск артери­альной гипотонии и депрессии мио­карда
Изопроте-ренол	β-адреномиметик. Повышает сократимость, ЧСС, сердечный выброс (т.е. повышает потреб­ление O2 миокардом). Снижает ОПСС и АДдиаст (т.е. снижает доставку O2 к миокарду)	Рефрактерная пируэтная тахи­кардия; бради­кардия после трансплантации сердца	2-10 мкг/мин	0,1-1 мкг/кг/мин	Применяется в виде инфузии (обычно растворяют 1 мг в 500 мл 5% раство­ра глюкозы; концен­трация препарата 2 мкг/мл)

ТАБЛИЦА 48-2. Лекарственные препараты, используемые при СЛР: влияние на кровообращение, показа­ния и дозы. Окончание

Препарат	Влияние на кровооб-	Показания	Начальная доза	Примечания
	ращение		Взрослые	Дети
Лидокаин	Уменьшает наклон фазы 4 деполяризации (сни­жает автоматизм); бло­кирует обратный вход волны возбуждения. По­вышает порог фибрил-	Желудочко­вая тахикар­дия, желу­дочковая экстрасис-толия	1-1,5 мг/кг	1 мг/кг	При необходимости вводят повторно каждые 5-10 мин до максимальной дозы 3 мг/кг. После инфаркта или успешной СЛР прово­дят постоянную инфузию
	ляции желудочков. Уменьшает различие в продолжительности потенциалов действия между здоровой и ише-мизированной тканью миокарда. Укорачивает продолжительность по­тенциала действия и эф­фективного рефрактер-ного периода	Профилак-тика постин­фарктных аритмий	1,5 мг/кг	Не при­меняют	в дозе 20-50 мкг/кг/мин (2-4 мг/мин у большинства взрослых). Для инфузии 1 г лидокаина разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы; концентрация 2 мг/мл. Те­рапевтическая концентра­ция в крови составляет обычно 1,5-6 мкг/мл
Магния сульфат	Дефицит магния может вызывать аритмии, фиб-рилляцию желудочков, внезапную смерть	Постин­фарктные желудочко­вые арит­мии, пируэт-ная тахикардия	1-2 г в те­чение 5-60 мин	Не при­меняют	Инфузия 0,5-1 г/ч (раство­рить 2 г в 100 мл 5% раство­ра глюкозы)
		Рефрактер-ная фибрил-ляция желу­дочков	1-2 г в те­чение 1-2 мин	Не при­меняют
Прокаинамид	Уменьшает наклон фазы 4 деполяризации (сни­жает автоматизм). Угне­тает внутрижелудочко-вую проводимость, бло­кирует обратный вход волны возбуждения, уменьшает наклон фазы О деполяризации (сни­жает возбудимость). Увеличивает продолжи­тельность потенциала действия и эффективно-го рефрактерного пе­риода. Повышает порог фибрилляции желудоч­ков	Желудочко­вая тахикар­дия, желу­дочковая экстрасис-толия	20 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг	Не при­меняют	Прокаинамид нельзя вво­дить со скоростью более 20 мг/мин из-за риска вазоди-латации и отрицательного инотропного эффекта. Кри­терии прекращения введе­ния: устранение аритмии; значительное снижение АД; расширение QRS на 50%; общая введенная доза 1,2 г (для взрослого весом 70 кг). Раствор для инфузии готовят, растворяя 1 г пре­парата в 500 мл 5% раство­ра глюкозы (концентрация прокаинамида 2 мг/мл). Скорость инфузии 1-4 мг/мин. Терапевтическая концентрация в крови со­ставляет 4-10 мкг/мл. Про­каинамид не применяют у детей

 

справа от верхней трети грудины тотчас ниже клю­чицы, второй — по левой средней подмышечной линии на уровне соска — так называемое стандарт­ное, или переднелатеральное, расположение элек­тродов). Для профилактики ожога кожи и сниже­ния трансторакального импеданса электроды сле­дует смазать специальной пастой или положить между ними и кожей марлевые подушечки, смочен­ные физиологическим раствором. Если у больного установлен постоянный электрокардиостимуля-тор, то электроды дефибриллятора должны нахо­диться на расстоянии не менее 12 см от него. Мощ­ность первого разряда зависит от характера арит­мии (табл. 48-3). В отсутствие эффекта от первого разряда мощность последующих разрядов посте­пенно увеличивают. Вес влияет на выбор мощности разряда только у детей, но не у взрослых. Своевре­менная дефибрилляция очень эффективна, поэтому при фибрилляции желудочков разряд наносят сразу же после того, как дефибриллятор готов к ра­боте. Если три последовательные разряда дефиб­риллятора не позволили устранить фибрилляцию желудочков, то продолжают CJIP и вводят адрена­лин, после чего опять повторяют дефибрилляцию. Асистолия не лечится дефибрилляцией, но ее необ­ходимо отличать от мелковолновой фибрилляции желудочков, для чего следует просмотреть ЭКГ в не­скольких отведениях.

Синхронизированная кардиоверсия уменьшает риск фибрилляции желудочков, индуцированной нанесением разряда в уязвимую фазу сердечного цикла. Синхронизация показана при наджелудоч-ковой тахикардии, мерцательной аритмии, трепета­нии предсердий и желудочковой тахикардии с со­храненным пульсом. Если кардиоверсия привела к фибрилляции желудочков, следует немедленно нанести несинхронизированный разряд.

Если остановка сердца оказалась замеченной, пульс отсутствует и дефибриллятора нет, то можно нанести прекордиальный удар в центр грудины (ги-потенаром сжатой в кулак ладони с расстояния 10 см от грудины). Некоторые специалисты сомне­ваются в эффективности прекордиального удара и считают, что он ни в коем случае не должен препят­ствовать дефибрилляции.

Экстренная ЭКС

Наружная ЭКС — неинвазивный и быстрый ме­тод лечения аритмий, обусловленных нарушением проводимости или формированием аномального импульса (табл. 48-4). Показания: асистолия; бра-диаритмия, обусловленная блокадой проведения; тахикардия, обусловленная циркуляцией импуль­са по типу reentry. Электрокардиостимулятор встроен в некоторые модели дефибрилляторов. Электроды при наружной ЭКС одноразовые, их

ТАБЛИЦА 48-3. Мощность разряда при дефибрилляции и кардиоверсии

Показания	Мощность разряда (Дж)
	Первый импульс	Второй импульс	Третий импульс	Последующие импульсы
Нестабильная мерцательная аритмия (взрослые)
Нестабильная пароксизмальная синусовая тахикардия Взрослые
Дети	0,5-1/кг	2/кг	4/кг	4/кг
Нестабильное трепетание предсердий (взрослые)
Желудочковая тахикардия Мономорфная Взрослые
Полиморфная Взрослые		200-300
Дети	0,5-1/кг	2/кг	4/кг	4/кг
Фибрилляция желудочков Взрослые		200-300
Дети	2/кг	4/кг	4/кг	4/кг

ТАБЛИЦА 48-4. Показания для экстренной ЭКС и ЭКС «по требованию»

Экстренная ЭКС Гемодинамически значимые брадиаритмии* (критерии: АДсист < 80 мм рт. ст.; психические расстройства, ишемия миокарда, отек легких) Брадиаритмия с опасным для жизни замещающим ритмом, резистентная к лекарственным препаратам Учащающая ЭКС при рефрактерной НЖТ и ЖТ (показана только в отдельных ситуациях при резистент-ности к лекарственным препаратам) Брадисистолическая остановка кровообращения (ЭКС показана не во всех случаях. Если принято решение об ЭКС, то проводить как можно раньше после остановки кровообращения).

ЭКС "по требованию" Гемодинамически незначимые брадиаритмии (критерии: АДсист > 80 мм рт. ст.; гемодинамика стабильна; или гемодинамические расстройства исходно были, но быстро регрессировали сразу же после применения лекарственных препаратов) Профилактическая ЭКС при остром инфаркте миокарда Гемодинамически значимый синдром слабости синусового узла АВ-блокада 2 степени типа Мобитц Il АВ-блокада 3 степени (полная АВ-блокада) Впервые выявленная блокада левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса, двухпучковая блокада

*Полная АВ-блокада, Гемодинамически значимая АВ-блокада 2 степени, Гемодинамически значимый сим­птом слабости синусового узла, ятрогенная брадиаритмия (например, после применения β-адреноблока-торов, антагонистов кальция или прокаинамида), дисфункция постоянного кардиостимулятора, идиовен-трикулярная брадикардия, Гемодинамически значимая мерцательная аритмия с низкой частотой сокра­щений желудочков, стойкая брадикардия при СЛР на фоне гиповолемического шока, брадиаритмия с опасным для жизни замещающим желудочковым ритмом)

 

располагают на коже. Передний электрод (отрица­тельный) располагают слева от грудины в четвертом межреберье (позиция V₂ системы грудных отведе­ний), задний — на спине под левой половиной груд­ной клетки, напротив переднего электрода. Отме­тим, что это расположение электродов для ЭКС не препятствует установке электродов дефибриллято-ра. Отсутствие захвата импульсов желудочками может быть обусловлено неправильным положени­ем электрода, плохим контактом электрода с кожей, высоким трансторакальным импедансом (напри­мер, при бочкообразной грудной клетке, выпоте в полости перикарда). Силу тока медленно увели­чивают до тех пор, пока не произойдет захват им­пульсов желудочками. Расширение комплекса QRS на ЭКГ свидетельствуem об электрическом захва­те импульсов, хорошо пальпируемый пульс соот­ветствующей частоты и увеличение АД — о меха­ническом захвате. Если сознание сохранено, то для предотвращения дискомфорта, обусловленного сокращением скелетных мышц при подаче им­пульса, следует ввести седативные препараты. Наружная ЭКС представляет собой эффективную временную меру, позволяющую обеспечить крово­обращение до налаживания эндокардиальной ЭКС (Случай из практики, глава 20) или проведе­ния какого-либо другого специализированного ле­чения.

Рекомендуемый протокол СЛР

Руководитель бригады реаниматоров оценивает состояние пострадавшего, в том числе проводит ЭКГ-диагностику вида аритмии, и назначает элек­трическую и фармакологическую терапию (табл. 48-5). Он должен четко придерживаться про­токола лечения остановки кровообращения, пред­ставленного в алгоритмах специализированных реанимационных мероприятий (рис. 48-8, 48-9, 48-10, 48-11, 48-12, 48-13, 48-14, 48-15).

ТАБЛИЦА 48-5. Принципы лечения остановки кровообращения. Примечание: Многие мероприятия прово­дятся одновременно. Не во всех случаях мероприятия выполняют в нижеуказанной последовательности

Очередность выполнения	Оборудование	Мероприятия
1. Выявление остановки кровообращения		1. Начинают СЛР и зовут на помощь
2. Прибытие реанимаци­онной бригады, тележ­ки с оборудованием и лекарственными пре­паратами, монито-ром-дефибриллятором	2а. Щит для непрямого массажа сердца б. Маска для ИВЛ рот в маску или комплект мешок-нереверсивный клапан-маска с трубками для под­соединения к источнику кислоро­да, в. Ротоглоточный воздуховод г. Источник кислорода с регулятором давления	2а. Больного перекладывают на щит б. Проводят ИВЛ 100% кислородом с помощью ротоглоточного воз­духовода ртом через маску или дыхательным мешком через мас­ку. в. Продолжают непрямой массаж сердца
3. Идентификация руково­дителя СЛP		3. Руководитель ИВЛ а. Оценивает состояние больного б. Управляет членами реанимацион­ной бригады и наблюдает за их действиями в. Разрешает возникшие проблемы г. Собирает анамнез и сведения о событиях, которые могли по­служить причиной остановки кро­вообращения
4. Диагностика аритмии	4. Кардиомонитор-дефибриллятор, снабженный устройством для реги­страции ЭКГ с дефибриллирующих электродов (а также с возможно­стью записи ЭКГ в 12 отведениях; электроды для конечностей)	4а. Вначале быстро диагностируют вид аритмии, регистрируя ЭКГ с дефибриллирующих электродов б. Накладывают электроды на ко­нечности, не прерывая СЛР
5. Дефибрилляция (по по­казаниям)		5. Используют правильный алгоритм
6. Обеспечение сосуди­стого доступа	6а. Катетеры для установки в перифе­рическую или центральную вену б. Капельницы и инфузионные рас­творы	6. Катетеризация вены: а. Периферическая: вена локтевой ямки б. Центральная: внутренняя яремная или подключичная
7. Применение лекарственных препаратов	7. Лекарственные препараты, приме­няемые в соответствии с протоко­лами СЛР	7а. Используют правильный алгоритм б. Вводят струйно или в виде инфу­зии
8. Интубация трахеи	8а. Отсос и катетеры для отсасыва­ния из трахеи и глотки б. Ларингоскоп в. Эндотрахеальная трубка и другое оборудование для интубации. г. Стетофонендоскоп	8а. Подготавливают отсос к работе б. Интубируют трахею (СЛР преры­вают не более чем на 30 с) в. Проверяют положение трубки в трахее (проводят аускультацию обоих легких) г. Обеспечивают гипервентиляцию и оксигенацию
9. Непрерывная оценка ре­акции больного на реани­мационные мероприятия		9. Постоянно оценивают: а. Наличие пульса при проведении непрямого массажа сердца (Пальпируется ли пульс?) б. Адекватность ИВЛ в. Появление самостоятельного пульса после ИВЛ (Пальпируется ли пульс?) г. Самостоятельное дыхание после восстановления пуль­са (Имеется ли дыхание?) д. АД после восстановления пульса е. В отсутствие эффекта принимают решение о прекра­щении СЛР
10. Документация	10. Реанимаци­онная карта	10. В реанимационной карте аккуратно регистрируют все реанимационные мероприятия с указанием времени
11. Забор образцов артери­альной и венозной крови	11. Оборудова­ние для пункции ар­терии и вены	11 а. Берут образцы крови для анализа б. Устраняют аномалии, выявленные в ходе лаборатор­ного исследования
12. Устранение или ограни­чение скученности		12. Просят уйти персонал, не принимающий участие в СЛР