ОПН и обратимая азотемия: сравнительные характеристики

Очень важно точно отдифференцировать прере-нальную и постренальную азотемию от ренальной (т.е. от ОПН). Для исключения постренальной азо­темии необходимо визуализировать мочевыводя-щие пути. Для исключения преренальной азотемии следует оценить реакцию на лечение, состоящее в улучшении перфузии почек. Существует ряд ла­бораторных параметров, облегчающих диагностику преренальной азотемии (табл. 50-10); при постре­нальной азотемии эти параметры оценить сложно, поскольку состав мочи может сильно отличаться в зависимости от длительности и тяжести обструк­ции мочевыводящих путей. При преренальной азо­темии концентрационная способность канальцев со­храняется, отражением чего является низкая кон­центрация натрия в моче (почки задерживают натрий для восстановления ОЦК и улучшения пер­фузии тканей) и высокое соотношение креатинин

 

ТАБЛИЦА 50-10. Данные лабораторных исследований при азотемии

Показатель	Преренальная	Ренальная	Постренальная
Удельный вес	>1018	< 1012	Различный
Осмоляльность мочи (ммоль/кг)	>500	<350	Различная
Отношение азот мочевины мочи/азот мочевины плазмы	>8	<3	Различное
Отношение креатинин мочи/ креатинин плазмы	>40	<20	Различное
Концентрация натрия в моче (мэкв/л)	<20	>40	Различная
Фракция экскреции натрия (%)	< 1	>3	Различная
Индекс почечной недостаточности	< 1	> 1	Различный

мочи/креатинин плазмы. При олигурии очень ин­формативным показателем является фракция экс­креции фильтруемого натрия (FE_Na+):

 

fe_na+ = (Концентрация натрия в моче/Концентрация натрия в плазме) x 100%

(Концентрация креатинина в моче/Концентрация креатинина в плазме)

При олигурической преренальной азотемии FE_Na⁺ < 1%, тогда как при олигурической форме ОПН > 3%. FE_Na+ от 1% до 3% может наблюдаться при неолигурической ОПН. Индекс почечной не­достаточности, представляющий собой частное от деления концентрации в моче на отношение креа­тинин мочи/креатинин плазмы, является наиболее чувствительным индексом в диагностике почечной недостаточности. Применение диуретиков повыша­ет экскрецию натрия с мочой, делая недостоверны­ми индексы, в расчете которых используется кон­центрация натрия в моче (как показатель каналь-цевой функции). При тех заболеваниях почек, которые обусловлены в основном поражением по­чечных сосудов или клубочков, функция канальцев может не нарушаться, и в этом случае индексы бу­дут такие же, как при преренальной азотемии. Из­мерение клиренса креатинина (глава 32) может ис­пользоваться для оценки остаточной скорости клу-бочковой фильтрации.

Этиология ОПН

Причины ОПН перечислены в таблице 50-11. В половине случаев ОПН развивается после тяже­лой травмы или обширных операций; чаще всего она обусловлена ишемией или токсическим пора­жением. ОПН, вызванную ишемией или токсиче­ским поражением, часто называют острым каналь-цевым некрозом. Это не вполне корректно, по­скольку некоторые заболевания почек (например, гломерулонефрит и интерстициальный нефрит) могут вызывать почечную недостаточность без некроза канальцев. Более того, при ишемической и нефротоксической почечной недостаточности в ходе патоморфологического исследования почек часто не удавалось обнаружить острого канальце-вого некроза. Наиболее распространенные экзоген­ные нефротоксины включают аминогликозиды, ам-фотерицин В, рентгеноконтрастные препараты, циклоспорин и цисплатин. Амфотерицин В, рентге­ноконтрастные препараты и циклоспорин вызыва­ют также спазм внутрипочечных сосудов. Мощным нефротоксическим действием обладают гемогло­бин и миоглобин, высвобождающиеся при внутри-сосудистом гемолизе и рабдомиолизе соответст­венно. У некоторых больных важную роль в генезе ОПН могут играть ингибиторы циклооксигеназы, особенно НПВС. НПВС ингибируют синтез про-стагландинов в почках, что угнетает опосредован­ную простагландинами вазодилатацию почечных сосудов, оставляя некомпенсированной почечную вазоконстрикцию. Другие факторы риска ОПН: исходное повреждение почек, пожилой возраст, распространенный атеросклероз, сахарный диа­бет, дегидратация.

Патогенез ОПН

Почки чувствительны к повреждающим воздей­ствиям, потому что характеризуются очень высо­ким метаболизмом и способностью концентриро­вать потенциально токсические вещества. Патоге­нез ОПН сложен, он включает в себя как сосудистый, так и канальцевый компоненты. Уменьшение СКФ может быть обусловлено спаз­мом афферентных артериол, снижением проницае­мости клубочков, прямым повреждением эпители­альных клеток, а также окклюзией просвета каналь-

ТАБЛИЦА 50-11. Причины ОПН

Ишемия почек Артериальная гипотония Гиповолемия Снижение сердечного выброса

Токсическое поражение почек Эндогенные пигменты Гемоглобин (гемолиз) Миоглобин (рабдомиолиз, синдром длительного сдавления, ожоги) Билирубин (?) Рентгеноконтрастные средства Лекарственные препараты Антибиотики (аминогликозиды, амфотерицин В) Нестероидные противовоспалительные средства Противоопухолевые средства (цисплатин, метотрексат) Отложения кристаллов в канальцах Ураты Оксалаты Сульфаниламиды Соли тяжелых металлов Органические растворители Белок Бенс-Джонса (аномальный белок при миеломной болезни)

Заболевания почек Заболевания почечных сосудов Заболевания клубочков Васкулиты Артериальная гипертония Тромбоэмболия Заболевания артерий Заболевания вен Интерстициальный нефрит

цев детритом или отеком (глава 31). Утечка профильтровавшихся веществ через поврежденные участки почечных канальцев может способствовать реабсорбции креатинина, мочевины и других азоти­стых продуктов метаболизма.

Во многих случаях пусковым механизмом ОПН является ишемия или гипоксия почки. Дисбаланс между синтезом и потребностью в АТФ в эпители­альных клетках приводит к нарушению транспорта ионов, набуханию клетки, нарушению обмена фосфолипидов и накоплению кальция в клетках. В пе­риод реперфузии и реоксигенации генерируются свободные радикалы, которые тоже вызывают по­вреждения клеток.

Олигурическая и неолигурическая ОПН

ОПН часто подразделяют на олигурическую (диу­рез < 400 мл/сут), анурическую (диурез < 100 мл/сут) и неолигурическую (диурез > 400 мл/сут). Неолигу­рическая форма встречается почти в 50% случаев ОПН. При неолигурической форме ОПН концен­трация натрия в моче обычно ниже, чем при олигу-рической. Кроме того, при неолигурической форме значительно реже встречаются осложнения и короче длительность госпитализации. При неолигурической форме ОПН повреждение почек выражено слабее. Иногда олигурическую форму ОПН удается перевес­ти в неолигурическую с помощью маннитола, фуросе-мида или "почечных" доз дофамина (1-3 мкг/кг/мин). Маннитол также уменьшает набухание клеток и противодействует эффектам свободных радика­лов. Кроме того, реакция на диуретики помогает выявить менее выраженное повреждение почек.

Лечение ОПН

Течение ОПН описано в главе 32. Лечение в ос­новном симптоматическое. Для поддержания диу­реза при неолигурической ОПН применяют диуре­тики и низкие дозы дофамина. При почечной недос­таточности, обусловленной гломерулонефритом или васкулитом, могут оказаться эффективными кортикостероиды. Лечение при олигурической и анурической форме ОПН, когда диуретики не приводят к увеличению диуреза, заключается в ог­раничении потребления воды, натрия, калия и бел­ка. Ежедневное взвешивание помогает проводить инфузионную терапию. Потребление воды в сутки должно составлять объем суточной мочи плюс 500 мл. Потребление калия и натрия ограничивают до 1 мэкв/кг/сут, а белка — до 0,7 г/кг/сут (следует использовать биологически высокоценные белки). Гипонатриемию лечат ограничением потребления воды. Для коррекции гиперкалиемии используют ионнообменные смолы (натрия полистирен), глю-козо-инсулиновую смесь, глюконат кальция и би­карбонат натрия. Бикарбонат натрия требуется для коррекции метаболического ацидоза, когда концен­трация бикарбоната в сыворотке составляет менее 15 мэкв/л. При гиперфосфатемии ограничивают содержание фосфата в пище и назначают фосфат -связывающие антациды (гидроксид алюминия). Дозы лекарственных препаратов, выделяемых через почки, для профилактики кумуляции следует снизить в зависимости от расчетной СКФ или измерен­ного клиренса креатинина.

Для лечения и профилактики уремических ос­ложнений применяют диализ (таблица 32-4). Для этого двухпросветным катетером катетеризируют внутреннюю яремную, подключичную или бедрен­ную вену. ОПН сопряжена с высокой частотой ос­ложнений и летальностью, что делает целесообраз­ным раннее применение диализа, хотя четких дан­ных в пользу этого пока не получено. Диализ не ускоряет выздоровление, но может усугубить по­вреждение почек, если в результате процедуры сни­зится АД или будет удален чрезмерно большой объ­ем жидкости. Наиболее частой причиной смерти является сепсис. Хотя эффективность перитоне-алъного диализа и гемодиализа одинакова, гемодиа-лиз быстрее устраняет нарушения и показан при выраженном катаболизмом и тяжелых нарушени­ях. Кроме того, сопряженные с постоянным перито-неальным диализом иммобилизация и высокое стояние куполов диафрагмы предрасполагают к ос­ложнениям со стороны органов дыхания.

Другой альтернативой стандартному периоди­ческому гемодиализу является непрерывная арте-риовенозная гемофильтрация. Непрерывная арте-риовенозная гемофильтрация особенно эффектив­на для коррекции гипергидратации, а также при нестабильной гемодинамике (больные в критиче­ском состоянии переносят ее лучше, чем гемодиа-лиз). При непрерывной артериовенозной гемо-фильтрации вода и растворенные в ней низкомоле­кулярные вещества непрерывно удаляются по мере тока крови (100-300 мл/мин) под артериальным давлением через полупроницаемую мембрану. При непрерывной артериовенозной ультрагемофильт-рации используется принцип противоточного ум­ножения диализирующего раствора, что позволяет увеличить клиренс мочевины и других уремиче­ских токсинов, в результате эффективность метода практически такая же, как у стандартного гемодиализа.

Сепсис и септический шок

Системную воспалительную реакцию организ­ма на инфекцию называют сепсисом. Системная воспалительная реакция может быть обусловлена не только тяжелыми инфекциями, но и некоторыми неинфекционными заболеваниями (рис. 50-4). Бо­лее того, системная воспалительная реакция не обязательно сопровождается бактериемией. Тер­мин синдром системной воспалительной реакции (CCBP) был предложен на Согласительной конфе­ренции American College of Chest Physicians и So­ciety of Critical Care Medicine (табл. 50-12). Если CCBP сопровождается дисфункцией органов или генерализованной гипоперфузией, говорят о тяже­лом сепсисе. Термин синдром полиорганной недос­таточности (СПОН) означает сопряженную с сеп­сисом прогрессирующую дисфункцию двух и более органов.

Рис. 50-4. Взаимоотношение между инфекцией, сепсисом и синдромом системной воспалительной реакции (CCBP). (Воспроизведено из American College of Chest Physicians/Society of Crirical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis, Critical Care Medicine 1992, 20: 864.)

ТАБЛИЦА 50-12. Диагностические критерии син­дрома системной воспалительной реакции (CCBP)

Температура тела больше 38^оC или меньше 36^оC Тахикардия: ЧСС >90 уд/мин Тахипноэ > 20 дыханий/мин или гипокапния < 32 мм рт. ст. Лейкоцитоз > 12 000/мм^3, или лейкопения < 4000/мм^3, или > 10% незрелых форм лейкоцитов

Патологическая физиология

Умеренная системная воспалительная реакция может оказывать благоприятное действие. Напро­тив, выраженная или продолжительная системная воспалительная реакция (например, обусловлен­ная тяжелой инфекцией) является очень неблаго­приятной и может привести к полиорганной недос­таточности. В большинстве случаев (но не всегда) сопряженный с инфекцией CCBP обусловлен гра-мотрицательными микроорганизмами. Эти микро­организмы вырабатывают токсины, либо высвобо­ждают вещества, запускающие системную воспали­тельную реакцию. Чаще всего реакция запускается липополисахаридами (эндотоксином), выделяе­мыми грамотрицательными бактериями. В ответ на это активируются макрофаги/моноциты, нейтро-филы, лимфоциты, тромбоциты, эндотелиальные клетки. Может нарушаться функция практически любого органа.

Центральным механизмом запуска CCBP явля­ется аномальная секреция цитокинов. Эти пептиды и гликопротеины представляют собой межклеточ­ные медиаторы, в норме регулирующие многие био­логические процессы, включая местные и систем­ные иммунные реакции, воспаление, заживление ран и гемопоэз. К наиболее важным цитокинам, вы­свобождаемым при CCBP, относят фактор некроза опухолей (ФНО) и интерлейкин-1 (IL-I). Под дей­ствием инициаторов воспалительной реакции мак­рофаги синтезируют и высвобождают ФНО. В таб­лице 50-13 представлен перечень наиболее важных эффектов ФНО; сходной активностью обладает и IL-1. ФНО и IL-1 стимулируют свою собственную секрецию и способствуют образованию других цито­кинов (IL-6, IL-8 и γ -интерферон). Возникающая воспалительная реакция приводит к высвобожде­нию потенциально вредных фосфолипидов, вовле­чению нейтрофилов, активации комплемента, кини-нов и свертывания крови.

ТАБЛИЦА 50-13. Влияние фактора некроза опухо­лей (ФНО) на организм

Органы и ткани	Эффект
Головной мозг	Лихорадка Анорексия Сонливость Повышение секреции АКТГ
Легкие	Увеличение проницаемости ка­пилляров Нарушения вентиляцион-но-перфузионных отношений РДСВ
Сердце	Угнетение сократительной спо­собности
Эндотелий сосудов	Вазодилатация (вследствие по­вышенного образования NO) Увеличение проницаемости ка­пилляров Усиление прокоагулянтной ак­тивности
Печень	Высвобождение белков острой фазы воспаления
Костная ткань	Резорбция
Жировая ткань	Повышение интенсивности ли-полиза
Костный мозг	Угнетение эритропоэза
Лимфоциты	Пролиферация Повышение выработки имму-ноглобулинов Повышение выработки цитоки- HOB
Макрофаги и мо­ноциты	Хемотаксис Активация цитотоксического действия Образование простагландинов Повышение выработки цитокинов
Нейтрофилы	Повышение выработки цитокинов Активация

Повышение уровня фосфолипазы A₂ способству­ет превращению арахидоновой кислоты в различные провоспалительные фосфолипиды. Циклооксигена-за трансформирует арахидоновую кислоту в тром-боксан и простагландины, липоксигеназа — в лейкот-риены. Повышение активности фосфолипазы A₂ и ацетилтрансферазы приводит к образованию другого мощного провоспалительного соединения — фактору активации тромбоцитов (ФАТ). Вовлечение и активация нейтрофилов приводит к высвобожде­нию ряда протеаз и свободно-радикальных соедине­ний, что вызывает повреждение эндотелия сосудов. Кроме того, под действием ФНО и IL-1 в клетках об­разуется аномально большое количество NO. В акти­вированных моноцитах повышена экспрессия ткане­вого фактора, что активирует внутренний и внешний механизм свертывания.