Преждевременная отслойка плаценты

Преждевременная отслойка плаценты встреча­ется приблизительно в 1-2 случаев на 100 родов. Факторы риска этого осложнения: артериальная гипертония, травма, короткая пуповина, большое количество родов, аномалии матки. Типичные жа­лобы — кровотечение из половых путей в сочетании с болью. Диагноз устанавливают после исключения предлежания плаценты. Если срок беременности превышает 37 нед, то при легкой и среднетяжелой преждевременной отслойке плаценты в большин­стве случаев возможно родоразрешение через есте­ственные родовые пути. Кровь может скапливаться в полости матки, что приводит к недооценке общей кровопотери. Тяжелая преждевременная отслойка плаценты сопряжена с высоким риском коагулопа-тии, особенно при гибели плода. Считают, что при­чиной коагулопатии является активация циркули­рующего в крови плазминогена (фибринолиз) и вы­свобождение тканевого тромбопластина, что про­воцирует ДВС-синдром. Тяжелая преждевременная отслойка плаценты представляет серьезную опас­ность для жизни и является показанием к немедленно­му кесареву сечению в условиях общей анестезии. Час­то возникает необходимость в массивном перелива­нии препаратов крови, в том числе в возмещении дефицита факторов свертывания и тромбоцитов.

Разрыв матки

Разрывы матки встречаются относительно ред­ко (1 случай на 1000-3000 родов). Причины разры­ва матки в родах: (1) разрыв матки по рубцу после кесарева сечения (обычно классического), удале­ния большой миомы, реконструктивной операции; 2) внутриматочные манипуляции или применение щипцов; 3) спонтанный разрыв при затяжных ро­дах (особенно на фоне родостимуляции окситоци-ном), несоответствии размеров предлежащей части плода и выходного отдела таза, при очень большой, истонченной и атоничной матке. Разрыв матки мо­жет проявляться массивным кровотечением из по­ловых путей, или же артериальной гипотонией на фоне скрытого кровотечения в брюшную полость. Даже если роды проходят в условиях эпидуральной анестезии, разрыв матки проявляется внезапно возникшей постоянной болью в животе и артери­альной гипотонией. Использование низкой концен­трации местных анестетиков облегчает раннее рас­познавание разрыва матки. Лечение заключается в агрессивной инфузионной терапии и немедленной лапаротомии в условиях общей анестезии.

Преждевременное излитие околоплодных вод и хориоамнионит

Преждевременным называют излитие около­плодных вод при разрыве плодных оболочек до на-

чала родов. Распространенность составляет 10% (при преждевременных родах 30%). В норме при доношенной беременности в 90% случаев схватки начинаются в течение суток после излития около­плодных вод. Чем длительнее период между изли-тием околоплодных вод и началом родов, тем выше риск хориоамнионита.

Хориоамнионит — это инфекция хориональной и амниотической оболочек, которая может распро­страняться на плаценту, матку, пуповину и плод. Распространенность составляет 1-2%. Хориоам­нионит часто (но не всегда) сочетается с преждевре­менным излитием околоплодных вод. В норме по­лость амниона стерильна, но при дилатации шейки или разрыве плодных оболочек она может инфици­роваться из влагалища. Значительно реже причи­ной хориоамнионита является гематогенная или ретроградная (через фаллопиевы трубы) диссеми-нация микроорганизмов. Главные осложнения хо­риоамнионита у матери: нарушения родовой дея­тельности, часто требующие кесарева сечения; внутрибрюшная инфекция; септицемия; послеро­довое кровотечение. Главные осложнения хорио­амнионита у плода: недоношенность, ацидоз, ги­поксия и септицемия.

Диагностика хориоамнионита требует клиниче­ской настороженности. Симптомы включают лихо­радку >38° С, тахикардию у матери и плода, болез­ненность матки при пальпации, неприятный запах и помутнение амниотической жидкости. Лейкоци­тоз информативен только при значительном увели­чении числа лейкоцитов (в норме уровень лейкоци­тов крови во время родов увеличивается, составляя в среднем 15 000/мм³). Повышен уровень С-реак-тивного белка сыворотки (> 20 мг/л). Окраска ам­ниотической жидкости по Грамму позволяет исклю­чить или подтвердить инфекцию.

Вопрос о применении регионарной анестезии при хориоамнионите является спорным; теорети­чески это сочетание сопряжено с повышенным рис­ком менингита или эпидурального абсцесса. На практике частота этих осложнений очень низка. Кроме того, применение антибиотиков в предродо­вом периоде позволяет значительно снизить часто­ту инфекционных осложнений у матери и плода. Вместе с тем регионарная анестезия вызывает сим­патическую блокаду, которая особенно выражено влияет на гемодинамику при ознобе, лихорадке, та-хипноэ, нарушениях сознания и гипотонии (даже пограничной). Если хориоамнионит не сопровож­дается явными признаками септицемии, тромбоци-топении и коагулопатии, то большинство анесте­зиологов, предварительно введя антибиотики, предпочитают регионарную анестезию. Когда обсу-

ждается вопрос о выборе методики анестезии, сле­дует взвесить риск осложнений общей анестезии (неудавшаяся интубация, аспирация) и регионар­ной анестезии (менингит, эпидуральный абсцесс).

Преждевременные роды

Преждевременными называют роды на 20-37-й неделе беременности. Преждевременные роды — это наиболее частое осложнение третьего тримест­ра беременности. В США приблизительно 7% детей рожаются недоношенными. Факторы риска: воз­раст беременной моложе 18 либо старше 40 лет; не­адекватное наблюдение в предродовом периоде; низкий вес тела до беременности; повышенная фи­зическая активность; сопутствующие заболевания pi осложнения беременности.

У недоношенных, вследствие их небольшого размера и незавершенного развития, различные ос­ложнения возникают значительно чаще, чем у до­ношенных. Особенно это касается новорожденных с гестационным возрастом менее 30 недель или ве­сом менее 1500 г. Каждые третьи преждевременные роды осложняются преждевременным излитием околоплодных вод. Сочетание преждевременного начала родовой деятельности с преждевременным излитием околоплодных вод значительно увеличи­вает риск прижатия пуповины, приводящего к ги­поксии и асфиксии плода. При преждевременных родах с тазовым предлежанием высок риск выпаде­ния пуповины. Дефицит сурфактанта в легких не­доношенных является причиной развивающегося после родов идиопатического респираторного ди-стресс-синдрома (болезнь гиалиновых мембран). Достаточное количество сурфактанта в легких об­разуется у плода лишь после 35-й недели беремен­ности. Наконец, мягкий, недостаточно кальцифи-цированный череп предрасполагает недоношенных к внутричерепным кровоизлияниям при родах че­рез естественные родовые пути.

Если при преждевременных родах срок бере­менности до 35 недель, то назначают постельный режим и токолитическую терапию. Начало родовой деятельности стараются задержать до тех пор, пока в легких плода не образуется достаточного количе­ства сурфактанта, о чем судят по анализу амниоти-ческой жидкости. Для токолитической терапии чаще всего используют β₂-адреномиметики (ритод-рин и тербуталин), а также сульфат магния. Ритод-рин и тербуталин оказывают также некоторое сти­мулирующее действие на β₁адренорецепторы, что объясняет их некоторые побочные эффекты. По­бочные эффекты у матери: тахикардия, аритмии, ишемия миокарда, умеренная артериальная гипотония, гипергликемия, гипокалиемия, в редких случаях отек легких. Другие токолитические пре­параты включают антагонисты кальция и ингиби­торы простагландинов.

Если токолитическая терапия неэффективна и роды неизбежны, то часто возникает необходи­мость в анестезии. Во время родов через естествен­ные родовые пути необходимо обеспечить медленное, управляемое и атравматичное прохождение недоно­шенного плода по родовому каналу с минимальными усилиями со стороны матери. Для этого часто выпол­няют расширенную эпизиотомию и накладывают низкие акушерские щипцы. Спинномозговая и эпи­дуральная анестезия обеспечивают полную релакса­цию тазовых мышц. При внутриутробной гипоксии, тазовом предлежании, внутриутробной задержке роста плода и прогрессирующей родовой слабости показано кесарево сечение. Кесарево сечение можно проводить в условиях как общей, так и регионарной анестезии, но из-за особо высокой чувствительности недоношенных к медикаментозной депрессии ЦНС все-таки предпочтительнее вторая методика. Остаточное действие β-адреномиметиков может осложнить течение общей анестезии. Период полу­выведения ритодрина может достигать 3 ч. Галотан, панкуроний, кетамин и эфедрин следует применять с осторожностью или не использовать вообще. Ги­покалиемия объясняется перемещением калия в клетку и редко требует коррекции, но может уве­личивать чувствительность к миорелаксантам. Сульфат магния потенциирует действие миорелак­сантов, предрасполагает к артериальной гипотонии (вследствие вазодилатации) и препятствует нор­мальному сокращению матки после родов. Недоно­шенные часто рождаются в состоянии депрессии, так что им требуется реанимация. Подготовка к реа­нимации должна быть завершена еще до родов.

Преэклампсия и эклампсия

Преэклампсия проявляется возникновением артериальной гипертонии с протеинурией (> 0,5 г/сут) и отеками после 20-й недели беремен­ности и исчезновением этих симптомов в течение 48 ч после родов. Клинически значимым считается повышение систолического АД более чем на 30 мм рт. ст. или диастолического АД более чем на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходным или АД выше 140/90 мм рт. ст. после 20-й недели беременности. Если на фоне преэклампсии появляются судороги, то говорят об эклампсии. В США распространен­ность преэклампсии составляет 1 случай на 10-15 беременностей, эклампсии — 1 случай на 10 000-15 000 беременностей. Вместе взятые, преэклампсия и эклампсия являются причиной 20-40% случаев материнской смертности и 20% перинатальной смертности.