Как влияет проникающее ранение глаза на выбор миорелаксанта у больного с полным желудком.

Проблема выбора миорелаксанта при прони­кающем ранении глаза остается нерешенной уже более тридцати лет. Суть проблемы в том, что сук-цинилхолин повышает ВГД. Если говорить кор­ректнее, то сукцинилхолин повышает ВГД не все­гда, а предварительное введение недеполяризую­щего миорелаксанта, небольшой дозы самого сукцинилхолина, лидокаина или диазепама позво­ляет полностью предупредить этот подъем. Резуль­таты исследований по этому вопросу очень проти­воречивы, что объясняется различиями в дозе вы­шеуказанных препаратов и в моменте их введения относительно сукцинилхолина.

Некоторые анестезиологи считают, что сукци-нилхолин повышает ВГД незначительно и ненадол­го, в то время как ларингоскопия и интубация трахеи, наоборот, выражение. По их мнению, незначи­тельный подъем ВГД вполне оправдывается двумя явными преимуществами сукцинилхолина: бы­строе начало действия, уменьшающее риск аспира­ции, и хорошая миорелаксация, снижающая веро­ятность натуживания в ответ на введение интуба-ционной трубки. Более того, они указывают на отсутствие сообщений, документирующих повреж­дающее действие сукцинилхолина на глаз при про­никающих его ранениях.

Недеполяризующие миорелаксанты не повыша­ют ВГД. Однако они начинают действовать не сра­зу, а спустя некоторое время, что делает их мало­пригодными для быстрой последовательной ин­дукции анестезии. Исключением является новый миорелаксант рокуроний. Появление рокурония (доза 0,9-1,2 мг/кг) разрешило проблему выбора миорелаксанта, поскольку он начинает действовать быстро, не влияет на ВГД и обладает средней про­должительностью действия. Независимо от вы­бранного миорелаксанта, интубацию трахеи не сле­дует выполнять до наступления полной миорелак-сации, что позволяет предупредить кашель в ответ на введение интубационной трубки.

Каковы особенности индукции анестезии у детей в отсутствие в/в доступа?

Проведение анестезии у истеричного ребенка с проникающим ранением глаза и полным желуд­ком представляет собой трудную задачу, для реше­ния которой нет однозначного подхода. Дилемма состоит в необходимости избежать повышения ВГД и в то же время предотвратить аспирацию. На­пример, крик и плач ребенка могут привести к очень резкому повышению ВГД. Казалось бы, для успокоения ребенка целесообразно ввести седатив-ные препараты, но их применение в виде ректаль­ных свечей или в/м инъекции нередко усиливает возбуждение, что может усугубить повреждение глаза. С другой стороны, седация повышает риск ас­пирации, но без нее невозможна катетеризация вены, необходимая для быстрой последовательной индукции анестезии. Идеальная модель седации: введение препарата безболезненно, реакция на ка­тетеризацию вены отсутствует, рефлексы с дыха­тельных путей сохранены. Пока эта модель практически недостижима, но в ближайшем будущем по­явление новых лекарственных препаратов и спосо­бов их доставки (например, леденцы с фентанилом) сделает ее более реальной. В настоящее время при­оритетом является профилактика аспирации — даже в ущерб состоянию глаза.

На что следует обратить особое внимание во время пробуждения и экстубации?

Во время пробуждения и эстубации опасность аспирации не менее высока, чем при индукции ане­стезии. Поэтому экстубацию выполняют только по­сле полного пробуждения и восстановления реф­лексов в дыхательных путях, о чем свидетельству­ют, например, самостоятельное глотание и кашель, обусловленный нахождением в трахее интубацион­ной трубки. Экстубация в условиях глубокой ане­стезии повышает риск рвоты и аспирации. Интрао-перационное введение противорвотных средств и отсасывание содержимого желудка через назогаст-ральный зонд уменьшают риск рвоты при пробуж­дении, но не гарантируют полного опорожнения желудка.

Список литературы

McGoldrick KE (editor): Anesthesia for Ophthalmic and Otolaryngologic Surgery. Saunners, 1992.

В завершающих главах этой книги детально обсуж­даются все аспекты анестезии при офтальмоло­гических вмешательствах.

Mostafa SM (editor): Anaesthesia for Ophthalmic Sur­gery. Oxford Medical Publications, 1991. Представ­лен британский подход к проблеме. Основное внимание уделяется физиологии глаза, методи­кам общей анестезии и хирургическим аспек­там.

Murphy DF: Anesthesia and intraocular pressure. Anesth Analg 1985;64: 520. Обзорная статья, под­робно описывающая факторы, влияющие на внутриглазное давление.

Zahl K, Meltzer MA (editors): Regional anesthesia for intraocular surgery. Ophthalmol Clin North Am 1990; 3: № 1. Представлены иллюстрации, изо­бражающие выполнение ретробульбарной бло­кады.

Анестезия при оториноларингологических операциях

 

При операциях на голове и шее сотрудничество между хирургом и анестезиологом играет очень важную роль. Обеспечение, поддержание и защита проходимости дыхательных путей в условиях из­мененной анатомии и одновременного хирургиче­ского вмешательства на них служит серьезной про­веркой профессиональных навыков и терпеливо­сти анестезиолога. Для работы в этой области анестезиолог должен хорошо знать анатомию дыха­тельных путей (глава 5) и разбираться в методике наиболее распространенных оториноларингологи-ческих операций.

Эндоскопические вмешательства

Эндоскопические вмешательства включают ла­рингоскопию (диагностическую и лечебную), мик­роларингоскопию (проводимую при помощи опе­рационного микроскопа), эзофагоскопию и брон­хоскопию (последняя методика рассмотрена в главе 24). В ходе некоторых операций применяет­ся лазер.

Предоперационный период

Наиболее распространенные симптомы включа­ют охриплость, стридор и кровохарканье. Их при­чиной может быть аспирация инородного тела, травма дыхательных путей, папилломатоз дыха­тельных путей, стеноз трахеи, опухоли, дисфунк­ция голосовых связок. Перед анестезией необходи­мо провести тщательное физикальное обследова­ние и собрать анамнез, сфокусировавшись на состоянии дыхательных путей. Необходимо озна­комиться с данными функциональных (кривая по­ток-объем; глава 24) и рентгенологических (томо­графия, KT, MPT) исследований. Если перед опе­рацией проводят непрямую ларингоскопию, то следует ознакомиться с ее результатами.

Чрезвычайно важно установить, возможна ли (1) масочная вентиляция и (2) интубация в услови­ях прямой ларингоскопии. Если риск осложнений

при выполнении любой из двух этих манипуляций реален, то интубировать трахею следует до индук­ции анестезии, используя альтернативные методи­ки (например, интубация в сознании с помощью бронхоскопа, трахеостомия под местной анестези­ей). Подробнее см. главу 5.

При обструкции верхних дыхательных путей се-дативные препараты в премедикацию не включают. Ограничиваются гликопирролатом (0,2-0,3 мг в/м) за 1 ч до операции, который угнетает функцию эк-зокринных желез, что улучшает визуализацию ды­хательных путей.

Интраоперационный период

При эндоскопических вмешательствах необходи­ма глубокая миорелаксация жевательных мышц, по­зволяющая беспрепятственно провести бронхоскоп в трахею и обеспечивающая неподвижное операци­онное поле, адекватная оксигенация и вентиляция (несмотря на хирургические манипуляции в дыха­тельных путях), а также стабильная гемодинами-ка в условиях быстро изменяющегося уровня хирур­гической стимуляции.

А. Миорелаксация: Адекватной миорелаксации можно достигнуть либо с помощью длительной ин­фузии сукцинилхолина, либо путем дробного вве­дения недеполяризующих миорелаксантов средней продолжительности действия (например, рокуро-ния, векурония, атракурия). Недостатком длитель­ной инфузии сукцинилхолина является риск воз­никновения II фазы блока в том случае, если проце­дура по какой-либо причине затянется (глава 9). С другой стороны, эффект недеполяризующих миорелаксантов средней продолжительности дей­ствия не всегда удается своевременно устранить, что может задержать восстановление защитных рефлексов и экстубацию. Применение короткодей­ствующего недеполяризующего миорелаксантами-вакурия позволяет избежать этих проблем. Хотя глубокая миорелаксация необходима до самого конца исследования, быстрое восстановление мы­шечного тонуса имеет важное значение, поскольку

эндоскопические процедуры часто проводят амбу-латорно.

Б. Оксигенация и вентиляция: Существует не­сколько методик, позволяющих обеспечить адек­ватную оксигенацию и вентиляцию при эндоскопи­ческих вмешательствах.

Чаще всего есть возможность интубировать тра­хею узкой эндотрахеальной трубкой (диаметр 4,0-6,0 мм), через которую потом осуществляют стандартную ИВЛ. Обычные эндотрахеальные трубки этого размера предназначены для детей, по­этому для трахеи взрослого человека они, во-пер­вых, слишком короткие, а во-вторых, объем их ман­жетки слишком мал, так что они оказывают чрез­мерно большое давление на стенку трахеи. Поэтому разработаны так называемые микроларингеальные трубки диаметром 4,0, 5,0 и 6,0 мм, длина которых соответствует размеру гортани взрослого человека, а манжетка низкого давления имеет достаточно большой объем. Кроме того, микроларингеальные трубки более жестки и устойчивы к сдавлению из­вне, чем обычные эндотрахеальные трубки. Интубация трахеи позволяет избежать аспирации, дает возможность использовать ингаляционные анесте-тики и проводить непрерывную капнографию.

В некоторых случаях (например, вовлечение в патологический процесс задней спайки) эндотра-хеальная трубка препятствует нормальному обзору пораженного участка или хирургическим манипу­ляциям. Технически самой простой альтернативой является инсуффляция большого потока кислоро­да через тонкий катетер, введенный в трахею. Эта методика позволяет поддерживать адекватную ок­сигенацию при условии, что процедура кратковре-менна и функция легких не нарушена. При продол­жительных процедурах инсуффляция не может обеспечить адекватной вентиляции, если только не сохранено самостоятельное дыхание.

Используется и методика периодического ап­ноэ. Периоды вентиляции, осуществляемой через маску или эндотрахеальную трубку, перемежаются с периодами апноэ, во время которых выполняются хирургические манипуляции. Продолжительность каждого периода апноэ обычно составляет 2-3 мин и определяется показателями пульсоксиметра. Ос­ложнения методики: гиповентиляция и аспирация.

Более сложной методикой является подсоеди­нение ручного инжектора (рис. 48-6) к боковому порту ларингоскопа (инжекционная приставка Сондерса). Во время вдоха (продолжительность 1-2 с) струя кислорода под большим давлением (2-3,5 атм) поступает в дыхательные пути, захваты­вая большое количество воздуха (эффект Вентури). Выдох (продолжительность 4-6 с) происходит пассивно. Важное значение имеет постоянное наблюдение за экскурсиями грудной клетки, чтобы правильно выбирать дыхательный объем и продол­жительность выдоха во избежание динамического растяжения легких и баротравмы. Разновидностью этой методики является высокочастотная ИВЛ, когда через установленную в трахею тонкую каню­лю или трубочку осуществляют инжекцию струн дыхательной смеси с частотой 80-300 мин^-1 (гла­ва 50). При использовании ручного инжектора и применении высокочастотной ИВЛ нельзя при­менять ингаляционные анестетики.

В. Сердечно-сосудистая система: Существует две причины резких колебаний АД и ЧCC во время эндоскопических вмешательств. Во-первых, мно­гие больные имеют длительный анамнез курения и злоупотребления алкоголем, что предрасполагает их к сердечно-сосудистым заболеваниям. Во-вто­рых, эндоскопические процедуры в оториноларин­гологии часто представляют собой серию ларинго­скопии и интубаций, перемежающихся периодами минимальной хирургической стимуляции. Следо­вательно, поддержание постоянного уровня анесте­зии будет сопровождаться перемежающимися пе­риодами артериальной гипер- и гипотонии. Отсюда следует, что в ходе этих вмешательств следует не­прерывно поддерживать неглубокий уровень ане­стезии, а в моменты выраженной хирургической стимуляции вводить короткодействующие анесте­тики (например, пропофол) или адреноблокаторы (например, эсмолол). Блокада языкоглоточного и верхнего гортанного нерва позволяет свести к ми­нимуму интраоперационные колебания АД (см. Случай из практики, глава 5). При сопутствующей артериальной гипертонии и ИБС инвазивный мо­ниторинг АД показан даже при кратковременных вмешательствах.