Положение больного на операционном столе

Изменение положения тела влияет на функцию различных систем организма, и при заболеваниях эти влияния могут усиливаться. Например, боль­шинство людей хорошо переносит вставание с кро­вати по утрам, но при ограниченном сердечном ре­зерве оно может привести к головокружению или даже обмороку. Общая и регионарная анестезия по­давляют компенсаторные реакции на изменение положения тела. Существуют порочные положе­ния тела, которые относительно безопасны в тече­ние короткого промежутка времени, но способны привести к осложнениям, если человек не способен двигаться в ответ на боль. Например, пациент, за­снувший в состоянии алкогольного опьянения на твердом полу, может проснуться с повреждением плечевого сплетения. Подобным образом регионар­ная и общая анестезия подавляют защитные реф­лексы и способствуют развитию различных повре­ждений.

Постуральная гипотония является наиболее распространенным последствием изменения поло­жения тела больного на операционном столе. Суще­ствует ряд мер, позволяющих снизить риск посту-ральной гипотонии: изменение положения тела должно быть плавным, нельзя допускать резких или чрезмерных движений (например, слишком быстрого перевода в положение сидя из положения лежа); при выраженном ухудшении основных пара­метров жизнедеятельности, больного следует вер­нуть в исходное положение; перед изменением поло-жения тела нужно убедиться в отсутствии гиповоле-мии и при необходимости перелить инфузионные растворы; следует иметь наготове лекарственные препараты, необходимые для коррекции ожидае­мой неблагоприятной реакции. Поверхностная анестезия снижает риск постуральной гипотонии, но при случайном смещении эндотрахеальной трубки во время изменения положения тела может вызвать кашель и подъем АД. В табл. 47-5 подыто­жено, какое влияние на организм оказывают раз­личные положения больного на операционном сто­ле. oтметим, что эти данные представлены в общем виде и могут различаться в зависимости от ОЦК и сердечного резерва.

Неправильное положение больного на операци­онном столе может быть причиной многих осложне­ний (табл. 47-6). Эти осложнения включают воздуш­ную эмболию (необходимым условием является ги-поволемия); ишемическое повреждение периферических нервов; некроз пальцев, обуслов­ленный длительным сдавливанием и требующий ампутации. Существует ряд подходов, позволяю­щих снизить риск этих осложнений. Так, во время предоперационного обследования нужно оценить пределы, до которых можно изменять положение тела. Необходимо подложить толстый слой мягко­го материала под костные выступы, подверженные риску позиционной ишемии нервы, а также любые участки тела, которые находятся или потенциально могут находиться в контакте с операционным сто­лом. Нельзя допускать чрезмерного сгибания или разгибания суставов. Перед началом анестезии иногда целесообразно предложить больному оценить, насколько комфортно для него то или иное положе­ние. Наконец, анестезиолог должен представлять себе весь спектр осложнений, сопряженных с поло­жениями больного на операционном столе. Особую угрозу для безопасности больного создают периоды отсутствия мониторинга (например, при транспор­тировке и перекладывании).

Предполагают, что выявляемое в послеопераци­онном периоде повреждение периферических нер­вов может быть обусловлено неправильным поло­жением больного на операционном столе. Основ­ным механизмом повреждения нервов обычно является сдавление или тракция. Так, сдавление нерва нарушает его кровоснабжение, что приводит к отеку, ишемии и некрозу нейронов. Риск сдавле-ния высок, когда нерв проходит через замкнутое про­странство, отграниченное плотными костно-фасци-альными оболочками (синдром повышенного внут-рифасциального давления) или располагается поверхностно (например, общий малоберцовый нерв, проходящий по поверхности малоберцовой кости). Синдром повышенного внутрифасциального дав­ления может возникать при кровотечениях в замк­нутое пространство после пункции сосуда. Если внутрифасциальное давление слишком высоко и своевременно не проведена хирургическая деком­прессия (фасциотомия), то высока вероятность некроза мышц, миоглобинурии и дисфункции по­чек. Проведенные на больших контингентах боль­ных, исследования показали, что точная причина пе-риоперационных повреждений периферических нервов часто остается неизвестной. Чаще всего по­вреждаются общий малоберцовый, локтевой, бед­ренный и седалищный нервы, а также плечевое сплетение.

Определенные положения больного на операци­онном столе сопряжены с травмой отдельных нер­вов. Например, при неправильной укладке в лито-томическое положение повреждается общий мало­берцовый нерв. Факторы риска повреждения общего малоберцового нерва после операции в ли-тотомическом положении: продолжительная опе­рация, артериальная гипотония, сдавление голе­ней, чрезмерное сгибание нижних конечностей, низкий вес, преклонный возраст, курение, сопутст­вующий сахарный диабет или заболевание перифе­рических сосудов. Повреждение локтевого нерва может быть обусловлено его длительным сдавлива­нием в локтевом канале (синдром наружного сдав-ления локтевого канала), например, при чрезмер­ном сгибании руки в плечевом суставе (под углом > 90°) или пронации предплечья (рис. 47-1). Факто­ры риска периоперационного повреждения локте-

ТАБЛИЦА 47-5. Положение больного на операционном столе: влияние на организм

Положение на операционном столе	Системы органов	Физиологические эффекты
На спине Горизонтальное^1	Кровообращение	Выравнивание давления во всей артериальной системе; увеличение ЦВД и сердечного выброса; снижение ЧСС и ОПСС
Дыхание	Под действием силы тяжести увеличивается кровоток в нижерасположен­ных (задних) сегментах легких; органы брюшной полости смещают диа­фрагму вверх. При спонтанном дыхании лучше вентилируются задние сег­менты легких, при ИВЛ — передние. ФОЕ снижается и у пожилых может быть ниже объема закрытия
Положение Тренделенбурга	Кровооб­ращение	Активация барорецепторов обычно приводит к снижению сердечного вы­броса, ОПСС, ЧСС и АД
Дыхание	Выраженное снижение легочных объемов вследствие смещения органов брюшной полости в краниальном направлении; повышенный риск вентиля-ционно-перфузионных нарушений и ателектазов; повышенный риск регур-гитации
Прочее	Повышение внутричерепного давления и снижение мозгового кровотока вследствие застоя в мозговых венах; повышение внутриглазного давления при глаукоме
Положение с приподнятым головным концом	Кровообращение	Снижается преднагрузка, сердечный выброс и АД. Барорефлексы повыша­ют симпатический тонус, ЧСС и ОПСС
Дыхание	Снижается работа дыхания (при спонтанной вентиляции); ФОЕ увеличива­ется
Прочее	Может снизиться церебральное перфузионное давление и мозговой кровоток
Литотомиче-ское положение	Кровооб­ращение	Аутотрансфузия из сосудов ног приводит к увеличению ОЦК и преднагруз-ки; опускание ног оказывает противоположный эффект. Влияние на АД и сердечный выброс зависит от ОЦК
Дыхание	Снижение ЖЕЛ; повышенная вероятность аспирации
Положение на животе	Кровооб­ращение	Депонирование крови в ногах и увеличение внутрибрюшного давления м­жет привести к снижению преднагрузки, сердечного выброса и АД^2.
Дыхание	Сдавление живота и грудной клетки снижает общую растяжимость легких и повышает работу дыхания
Прочее	Чрезмерный поворот головы может затруднить отток венозной крови от мозга и привести к снижению мозгового кровотока
Положение лежа на боку	Кровооб­ращение	Сердечный выброс в отсутствие нарушений венозного возврата не меняет­ся. АД снижается вследствие уменьшения ОПСС
Дыхание	Снижение объема нижерасположенного легкого; увеличение кровотока в нижерасположенном легком. Увеличение вентиляции нижерасположен­ного легкого у бодрствующего больного (нет нарушений вентиляцион-но-перфузионных отношений); снижение вентиляции нижерасположенного легкого у больного в состоянии анестезии (есть нарушения вентиляцион-но-перфузионных отношений). Введение миорелаксантов и наложение пнемоторакса усугубляют нарушения вентиляционно-перфузионных отно­шений (глава 24)
Положение на операционном столе	Системы органов	Физиологические эффекты
Положение сидя	Кровообра­щение	Депонирование крови в нижней половине тела приводит к снижению ОЦК. Сердечный выброс и АД снижаются, несмотря на увеличение ЧСС и ОПСС
Дыхание	Легочные объемы и ФОЕ увеличиваются, повышается работа дыхания
Прочее	Уменьшается мозговой кровоток

1. Эффекты, характерные для горизонтального положения, представлены в сравнении с положением стоя. Все другие по­ложения сравниваются с горизонтальным положением.

2. Изменения, обусловленные положением лежа на животе, усугубляются при подкладывании седловидной рамы (исполь­зуется при операциях на позвоночнике) и ослабляются при модификации укладки по типу складного ножа.

ТАБЛИЦА 47-6. Осложнения, сопряженные с положением больного на операционном столе

Осложнение	Положение на опера­ционном столе	Профилактика
Воздушная эмболия	Сидя, на животе, с при­поднятым головным концом	Поддержание положительного венозного давления в области операционной раны (глава 26)
Облысение	На спине, литотомиче-ское, Тренделенбурга	Предотвращение и устранение артериальной гипо­тонии, подкладывание под голову подушечки, пе­риодический поворот головы с боку на бок
Боль в спине	Любое	Подкладывание валика или подушечек под поясни­цу, умеренное сгибание ног в тазобедренных суста­вах
Синдром повышенного внутрифасциального давления	Риск осложнения особен­но высок в литотомиче-ском положении	Обеспечение адекватного перфузионного давления, предупреждение сдавления извне
Повреждение роговицы	Риск осложнения особен­но высок в положении на спине	Наложение защитной повязки и увлажнение глаз ка­плями "искусственная слеза"
Травматическая ампута­ция пальцев	Любое	Проверка положения пальцев перед каждым изме­нением положения операционного стола
Повреждение нервов Плечевое сплетение Общий малоберцовый нерв Лучевой нерв Локтевой нерв	Любое Литотомическое, на боку Любое Любое	Избегать вытяжения и прямого сдавления шеи и подмышечной области Подкладывание мягких прокладок на латеральную поверхность верхних отделов голени Избегать сдавления латеральной поверхности плеча Подкладывание подушечек под локоть, супинация предплечья
Ишемия сетчатки	На животе, сидя	Избегать давления на глазное яблоко
Некроз кожи	Любое	Подкладывание подушечек под костные выступы

 

вого нерва: мужской пол, недостаток или избыток веса, длительная госпитализация. У некоторых лю­дей вероятность повреждения локтевого нерва осо­бенно высока из-за профессиональной предраспо­ложенности или анатомических особенностей (на­пример, поверхностное расположение локтевого канала). Повреждение плечевого сплетения после пребывания в положении на боку может быть обу­словлено неправильным положением подмышеч­ного валика. Этот валик должен располагаться кау-дальнее подмышечной впадины (во избежание пря­мого давления на плечевое сплетение) и быть достаточно большим (чтобы предотвратить давление края операционного стола).

Травма некоторых нервов сопряжена с характе­ром операции: например, после кардиохирургиче-ских вмешательств относительно часто поврежда­ется локтевой и седалищный нерв. Конечно, иногда повреждение нерва может быть обусловлено хи­рургическими манипуляциями: так, пересечение длинного грудного нерва (С5-С7) при удалении легкого или иссечении подмышечных лимфатиче­ских узлов может привести к параличу передней зубчатой мышцы (крыловидная лопатка). Для оценки повреждения периферических нервов в послеоперационном периоде требуется консультация невропатолога. Нейрофизиологические исследова­ния (например, электромиография, скорость про­ведения импульса по нерву) позволяют точно оп­ределить уровень повреждения, документировать тяжесть неврологического дефицита и помочь вы­явить возможную причину.

Внутрибольничная инфекция

Распространенность внутрибольничных инфек­ций, сопряженных с анестезией, точно неизвестна; представляется, что она невысока. Вместе с тем су­ществуют рекомендации относительно профилак­тики этих инфекций, основанные на здравом смыс­ле и разработанные Центрами по контролю и про­филактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention), а также ASA (см. Список литературы ниже в этой главе). Некоторые изэтих рекомендаций в несколько видоизмененном виде приведены ниже:

• Оборудование, которое находится в контакте с любым стерильным участком тела, должно быть простерилизовано перед применением.

Рис. 47-1. При пронации предплечья существует риск сдавления локтевого нерва в локтевом канале извне (А). Супи­нация предплечья позволяет избежать этого осложнения (Б). (Воспроизведено из Wadsworth TG: The cubital tunnel and the external compression syndrome. Anesh Analg 1974;53;303.)

 

• Оборудование, которое находится в контакте со слизистыми, но не предназначено для про­никновения в глубжележащие ткани, должно быть чистым. Стерильность необязательна.

• Оборудование, обычно не входящее в контакт с больным или соприкасающееся только с непо­врежденной кожей, следует обрабатывать еже­дневно или при наличии видимых загрязнений.

• Оборудование, предназначенное для одно­кратного применения, нельзя использовать повторно. Одноразовые шприцы и иглы мож­но применять только у одного больного.

• Лекарственные препараты, не содержащие консервант, следует готовить к применению в асептических условиях и применять только у одного больного; неиспользованные остатки следует немедленно утилизировать. Препарат, набранный в шприц и неиспользованный в те­чение 24 ч, должен быть уничтожен. Содержа­щие консервант и выпускаемые в многодозовых флаконах лекарственные препараты могут при­меняться у нескольких больных при условии строгого соблюдения правил асептики.

• Запорные трехходовые краны и инфузионные порты нужно поддерживать в стерильном со­стоянии.

• Линии для инвазивного мониторинга следует собирать по мере необходимости, а не загодя. Центральную вену необходимо катетеризиро­вать в стерильных условиях (обработка кожи антисептиком, использование маски и сте­рильных перчаток, отграничивание места пункции стерильным бельем, стерильная на­клейка). Место пункции следует ежедневно осматривать для своевременного выявления признаков инфекции, а капельницу и удлини­тельные трубки меняют каждые 72 ч.