Дефибрилляция и кардиоверсия

Нормальный синусовый ритм зависит от спон­танной деполяризации клеток синусового узла (ав­томатизм) и последующего распространения им­пульса по сердцу в организованном и координиро­ванном порядке (проводимость). Аритмии обусловлены нарушением автоматизма или прово­димости. Нанесение электрического разряда извне на область сердца позволяет устранить некоторые виды аритмий и восстановить синусовый ритм.

Факторы, от которых зависит эффективность дефибрилляции и кардиоверсии: правильное рас­положение электродов; мощность разряда; момент нанесения разряда относительно фазы сердечного цикла. Один электрод дефибриллятора (диаметр 4,5 см у детей младшего возраста, 8 см у детей стар­шего возраста, 8-12 см у взрослых) накладывают

Рис. 48-8. Алгоритм сердечно-легочной реанимации у взрослых. СМП — скорая медицинская помощь, СЛР — сердеч­но-легочная реанимация. (С разрешения AKA)

Рис. 48-9. Алгоритм лечения желудочковой тахикардии без пульса и фибрилляции желудочков (ФЖ/ЖТ). (С разре­шения AKA). Представлены типичные электрокардиограммы (В, Г и Д). Желудочковую тахикардию без пульса лечат точно так же, как фибрилляцию желудочков. Следует отметить, что этот и последующие алгоритмы для лечения арит­мий первоначально были разработаны с учебной целью. В некоторых случаях может возникнуть необходимость в лечеб­ных мероприятиях, выходящих за рамки алгоритма, что не является препятствием для их осуществления. Во всех алго­ритмах: AB — атриовентрикулярный, АД — артериальное давление, CH- сердечная недостаточность, ИМ — инфаркт миокарда, НЖТ — наджелудочковая тахикардия, ЭКС — электрокардиостимуляция

В. Желудочковая экстрасистолия

Диагностика

1. Неправильный ритм

2. Зубец P обычно отсутствует

3. Компенсаторная пауза полная

4. Широкий и деформированный комплекс QRS, часто в сочетании с блокадой правой ножки пучка Гиса

Клиническая значимость

Риск фибрилляции желудочков значительно возрас­тает, если экстрасистолы групповые, или политоп-ные, или возникают в момент реполяризации желу­дочков (типа R на T)

Лечение

1. Лидокаин: 1,5 мг в/в струйно (при необходимости повторяют введение в той же дозе), после чего пе­реходят на поддерживающую инфузию в дозе 1-4 мг/мин

2. Прокаинамид: в/в введение со скоростью 20-30 мг/мин (максимальная доза 17 мг/кг)

3. Бретилий: 5-10 мг/кг в/в

Рис. 48-9. Продолжение

Г. Желудочковая тахикардия

Диагностика 1.ЧСС— 100-220/мин

2. Ритм может быть как правильным, так и неправиль­ным

3. Зубца P, как правило, нет. Если он имеется, то от­сутствует временная связь между зубцом P и ком­плексом QRS (AB диссоциация)

4. Комплексы QRS деформированы, как при желудоч­ковой экстрасистолии (желудочковая тахикардия представляет собой три и более желудочковые экс­трасистолы подряд)

5. Тахикардия с широкими комплексами QRS в большин­стве случаев является желудочковой тахикардией

Клиническая значимость

Обычно сопровождается выраженным снижением АД и сердечного выброса

Лечение

1. Если АД не снижено, то наносят прекордиальный удар или вводят лидокаин в дозе 1,5 мг/кг (при не­обходимости повторяют введение в той же дозе)

2. Если пульс определяется, но АД снижено, показана немедленная кардиоверсия (см. табл. 48-3)

3. Если пульс не определяется, то лечение проводят как при фибрилляции желудочков

Д. Фибрилляция желудочков

Диагностика

1. Хаотическая электрическая активность желудочков

2. Частоту электрической активности подсчитать не­возможно — она чрезвычайно высока и дезоргани­зована

3. Ритм неправильный

4. Зубцы P и комплексы QRS отсутствуют

5. Нерегулярные волнообразные колебания изолинии

Клиническая значимость

Всегда сопровождается неэффективным сердечным выбросом, поэтому необходимо немедленно начать СЛР

Лечение

1. Следует сразу провести дефибрилляцию, при необ­ходимости разряды повторяют

2. Адреналин, 1 мг в/в каждые 3-5 мин

Рис. 48-9. Окончание

Рис. 48-10. Алгоритм лечения асистолии (А, Б). Также представлена типичная электрокардиограмма (В). (С разре­шения AKA)

Диагностика

1. Полное отсутствие электрической активности желу­дочков

2. Абсолютно прямая линия на ЭКГ (в некоторых слу­чаях сохраняются зубцы P)

Клиническая значимость

1. Следует исключить мелковолновую фибрилляцию же­лудочков, при которой необходима дефибрилляция

2. Плохой прогноз

Лечение

1. Адреналин, 1 мг в/в каждые 3-5 мин

2. Атропин, 1 мг в/в каждые 3-5 мин

3. ЭКС (наружная или эндокардиальная)

Рис. 48-10. Окончание

¹ Выраженные клинические проявления брадикардии: боль в груди, чувство нехватки воздуха, нарушения сознания, артериальная гипотония, шок, отек легких, сердечная недостаточность, острый ИМ

² При гемодинамически значимой брадикардии наруж­ную ЭКС начинают, не дожидаясь, пока будет обес­печен венозный доступ или подействует атропин

³ Пересаженное сердце денервировано и поэтому не реагирует на атропин; в таких случаях сразу начина­ют наружную ЭКС и вводят катехоламины

⁴ Атропин вводят каждые 3-5 мин (в тяжелых случа­ях — еще чаще) до общей дозы 0,04 мг/кг. Особая осторожность необходима при АВ-блокаде 2 степени типа Мобитц II, а также при полной АВ-блокаде с ши­рокими комплексами QRS, где атропин является пре­паратом IIb класса

⁵ При полной АВ-блокаде с замещающим желудочко­вым ритмом лидокаин абсолютно противопоказан

⁶ Изопротеренол применяют лишь в исключительных случаях. Низкие дозы иногда дают хороший эффект (IIb класс), высокие дозы вредны и противопоказаны (III класс)

⁷ Проверяют, каждый ли импульс захватывается желу­дочками и вызывает их гемодинамически эффектив­ные сокращения. Для улучшения переносимости на­ружной ЭКС иногда назначают наркотические аналь-гетики и седативные препараты

Рис. 48-11. Алгоритм лечения брадикардии, не сопровождающейся остановкой кровообращения (А, Б). Представле­ны электрокардиограммы при брадикардии (В, Г, Д, E, Ж). Примечание: CJIP показана при неадекватной перфузии жизненно важных органов. (С разрешения AKA)

В. Синусовая брадикардия

Диагностика

1. ЧСС < 60 уд/мин (частота сокращений предсердий и желу­дочков одинакова)

2. Ритм правильный

3. Зубцы P и комплексы QRS правильной формы

4. Каждому зубцу P соответствует комплекс QRS (P: QRS = 1:1)

Клиническая значимость

1. ЧСС < 40 уд/мин указывает на тяжелое патологическое со­стояние (например, синдром слабости синусового узла, гипоксемию)

2. Требует лечения, только если вызывает артериальную ги­потонию или приводит к гипоперфузии органов

Лечение

1. Если АД стабильно, то ограничиваются наблю­дением или вводят гликопирролат (0,1-0,2 мг в/в)

2. Если гемодинамика нестабильна или имеются симптомы недостаточной перфузии тканей: атропин (0,5-1 мг), дофамин (5-20 мкг/кг/мин), адреналин (2-10 мкг/мин) или ЭКС

Г. АВ-узловой ритм

Диагностика

1. Частота сокращений желудочков 40-60/мин

2. Ритм правильный или неправильный

3. Зубцы P ретроградные, или отрицательные, или от­сутствуют

4. Интервал P-R укорочен (< 0,12 с)

5. Комплексы QRS нормальной формы

Клиническая значимость

1. АВ-узловой ритм с нормальной ЧСС часто наблюда­ется при использовании ингаляционных анестетиков

2. Отсутствие сокращения предсердий часто вызывает артериальную гипотонию и снижение сердечного выброса, особенно при заболеваниях сердца

Лечение Такое же, как при синусовой брадикардии

Д. АВ-блокада 2 степени типа Мобитц I (с периодикой Венкенбаха)

Диагностика

1. Частота сокращений предсердий превышает часто­ту сокращений желудочков

2. Интервалы PP одинаковы, интервалы RR неодинаковы

3. Нарастающее удлинение интервала PQ вплоть до выпадения комплекса QRS

4. Форма комплекса QRS обычно нормальна

Клиническая значимость

1. Блокада может быть обусловлена гликозидной ин­токсикацией или ишемией миокарда

2. Указывает на поражение AB узла

3. Часто является обратимым состоянием

Лечение

Такое же, как при синусовой брадикардии

Рис. 48-11. Продолжение