Интраспинальное введение местных анестетиков в сочетании с опиоидами

Эпидуральная анестезия

Добавление опиоидов к растворам местных ане­стетиков коренным образом изменило подход к эпидуральной анестезии в акушерстве. Синер-гизм этих двух групп препаратов обусловлен их различным механизмом действия: местные анесте­тики оказывают влияние на аксоны нейронов, опиоиды — на опиатные рецепторы. Сочетание по­зволяет значительно снизить дозу опиоида и мест­ного анестетика, что значительно уменьшает риск артериальной гипотонии и токсических побочных эффектов. Для длительной эпидуральной инфузии нельзя использовать хлоропрокаин в сочетании с опиоидами, поскольку он ослабляет их анальгети-ческое действие.

Вначале в эпидуральное пространство вводят 10 мл смеси местного анестетика с опиоидом, затем переходят на длительную инфузию со скоростью 10-15 мл/ч. Смесь для первоначального введения состоит из 0,0625-0,125%-ного раствора бупива-каина и 50 мкг фентанила или 5-20 мкг суфентани-ла. Для длительной инфузии чаще всего применяют смесь из 0,0625-0,125%-ного раствора бупивакаина с фентанилом (1-2 мкг/мл) или суфентанилом (0,2-0,3 мкг/мл). Эти слабоконцентрированные смеси обычно не вызывают моторной блокады, а также не оказывают неблагоприятного влияния на плод. Некоторые врачи вводят смеси местных анестетиков с опиоидами с помощью эпидуральной анальгезии, управляемой пациенткой; преимуще­ства этой методики перед стандартной длительной эпидуральной инфузией четко не установлены.

Во время постоянной инфузии эпидуральный ка­тетер может мигрировать в сосуд, что проявляется ис­чезновением анальгезии; так как концентрация мест­ного анестетика очень мала, признаки системной ток­сичности могут не возникать. Миграция катетера через твердую мозговую оболочку в субарахноидаль-ное пространство проявляется медленно прогресси­рующей блокадой нижних конечностей.

Длительная спинномозговая анестезия

Переход к длительной спинномозговой анесте­зии является разумным решением после непредна-

меренной пункции твердой мозговой оболочки при попытке установки эпидурального катетера. Кате­тер проводят на 2-2,5 см в субарахноидальное про­странство.

Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия

Методика состоит в следующем: в эпидуральное пространство вводят иглу размером 17G. Эта игла содержит отверстие, через которое интратекально вводят тонкую спинальную иглу калибром 25-27G. Интратекально вводят 5 мкг суфентанила или 25 мкг фентанила, после чего спинальную иглу уда­ляют, а через эпидуральную устанавливают кате­тер. Комбинированная спинально-эпидуральная блокада позволяет быстро индуцировать анальге­зию с помощью спинальной иглы, после чего про­лонгировать ее или углубить через эпидуральный катетер.

Общая анестезия

При родоразрешении через естественные родо­вые пути общая анестезия сопряжена с высоким риском аспирации, поэтому она показана только при необходимости экстренной операции. Раньше од­ним из показаний к ингаляционной анестезии была необходимость релаксации матки. В настоящее вре­мя доказано, что нитроглицерин (50-100 мкг в/в) обеспечивает эффективную релаксацию матки, что устраняет необходимость в общей анестезии. Пока­зания к общей анестезии при родах через естествен­ные родовые пути: внутриутробная гипоксия во вто­ром периоде родов; тетанус матки; тазовое предле-жание, ручная ротация плода; ручное отделение плаценты, вправление выворота матки; неуправляе­мая психически больная роженица.

Тактика общей анестезии при родоразрешении через естественные родовые пути:

(1) Под правую ягодицу и бедро подкладывают валик для смещения матки влево.

(2) Во время подключения к монитору проводят преоксигенацию чистым кислородом в течение 3-5 мин. У беременных сукцинилхолин не вызыва­ет фасцикуляций, поэтому необходимость в преку-раризации недеполяризующим миорелаксантом отсутствует. Более того, фибрилляции не повыша­ют риск регургитации, поскольку любое повыше­ние внутрижелудочного давления сопровождается увеличением тонуса нижнего пищеводного сфинк­тера нижнего отдела.

(3) После того как мониторинг налажен и аку­шер готов к работе, проводят быструю последова-

тельную индукцию анестезии с приемом Селлика и интубируют трахею трубкой диаметром 6-7 мм. В отсутствие гиповолемии для индукции анестезии чаще всего применяют тиопентал (4 мг/кг) и сукци­нилхолин (1,5 мг/кг). При гиповолемии вместо тиопентала используют кетамин (1 мг/кг).

(4) После интубации для поддержания анесте­зии используют какой-либо мощный ингаляцион­ный анестетик в дозе 1 -2 МАК (глава 7). Обеспечи­вают FiO₂100%, проводят постоянный мониторинг АД.

(5) При необходимости миорелаксации исполь­зуют атракурий, векуроний, рокуроний или инфу­зию сукцинилхолина.

(6) Сразу после рождения плода и плаценты концентрацию анестетика уменьшают до 0,5 МАК или вообще его отключают, начинают ин­фузию окситоцина (20-40 ЕД на литр инфузионно-го раствора), переходят на поддержание анестезии сочетанием закиси азота с опиоидами.

(7) Для профилактики аспирации при пробуж­дении следует попытаться отсосать содержимое желудка через орогастральный зонд.

(8) В конце операции устраняют действие мио­релаксантов (если они применялись), удаляют оро­гастральный зонд (если он был установлен) и после восстановления сознания пациентку экстубируют.

Анестезия при кесаревом сечении

Наиболее распространенные показания к кеса­реву сечению представлены в табл. 43-2. На выбор методики анестезии при кесаревом сечении влияют многие факторы: показания к операции, экстрен­ность вмешательства, пожелания роженицы, пред­почтения акушера, опыт анестезиолога. Кесарево сечение в последние годы стало очень распростра­ненным вмешательством (до 25% всех родоразре-шений), чаше всего его выполняют в условиях ре­гионарной анестезии.

При кесаревом сечении регионарная анестезия обладает рядом преимуществ перед общей: (1) зна­чительно ниже риск медикаментозной депрессии плода; (2) значительно ниже риск аспирации у ма­тери; (3) мать присутствует при рождении своего ребенка, при желании вместе с его отцом; (4) суще­ствует возможность интраспинального введения опиоидов для послеоперационного обезболивания. Выбор между спинномозговой и эпидуральной ане­стезией зависит от привычек анестезиолога. Неко­торые врачи предпочитают эпидуральную анесте-

ТАБЛИЦА 43-2. Основные показания к кесареву сечению

Высокий риск родов через естественные ро­довые пути для матери и плода Высокий риск разрыва матки Рубец на матке после корпорального кесарева сечения, удаления крупной миомы, реконструктивной операции на матке Высокий риск акушерского кровотечения Полное или частичное предлежание плаценты Преждевременная отслойка плаценты Реконструктивные операции на влагалище в анамнезе

Дистоция Несоответствие между размерами таза и предлежащей части плода Аномалии положения и предлежания плода Поперечное или косое положение плода Тазовое предлежание Дисфункциональная сократительная активность матки

Необходимость немедленного или экстренного родоразрешения Внутриутробная гипоксия Выпадение пуповины Акушерское кровотечение Амнионит Герпес половых органов Угроза смерти матери

зию: (1) она снижает АД плавнее, чем спинномозго­вая; (2) продленная эпидуральная анестезия позво­ляет лучше управлять уровнем сенсорной блокады. С другой стороны, по сравнению с эпидуральной спинномозговая анестезия технически проще, раз­вивается быстрее и более предсказуемо, вызывает более глубокую и полноценную блокаду, редко вы­зывает токсические эффекты (вследствие низкой дозы используемых местных анестетиков). Незави­симо от выбранной методики регионарной анесте­зии, нужно быть готовым в любой момент времени перейти к общей анестезии, для чего следует иметь под рукой все необходимое оборудование и медика­менты. За 1 ч до вмешательства назначают прозрач­ный антацид внутрь.

Преимущества общей анестезии перед регио­нарной: (1) очень быстрая индукция анестезии; (2) надежное обеспечение проходимости дыхательных путей и вентиляции; (3) менее выраженная артери­альная гипотония. Основные недостатки общей анестезии: (1) возможность аспирации, (2) возмож­ность затруднений при интубации и вентиляции; (3) медикаментозная депрессия плода. Современ­ные методики анестезии позволяют уменьшить до минимума дозу препаратов, так что клинически значимой депрессии плода не возникает. Если про­ходит больше 8 мин от разреза кожи до извлечения плода или больше 180 с от разреза матки до извле­чения плода, то риск внутриутробной гипоксии и ацидоза высок независимо от методики анесте­зии.

Регионарная анестезия

При кесаревом сечении необходимо обеспечить сенсорную блокаду до уровня Т4, что сопряжено с высокой симпатической блокадой. Следователь­но, перед инъекцией местного анестетика необхо­димо перелить 1500-2000 мл раствора Рингера с лактатом. После введения местного анестетика пациентку укладывают на спину со смещением мат­ки влево, проводят ингаляцию кислорода (FiО₂ 0,4-0,5), каждые 1-2 мин измеряют АД до его ста­билизации. При спинномозговой анестезии показа­но профилактическое введение эфедрина (25 мг в/м), поскольку она сопряжена с выраженным рез­ким снижением АД. При эпидуральной анестезии АД снижается более плавно, и для коррекции арте­риальной гипотонии дробно вводят эфедрин (по 5-15 мг в/в), дополнительно переливают инфузи-онные растворы, сильнее смещают матку влево). Небольшой наклон головного конца операционно­го стола вниз способствует более быстрому распро­странению сенсорной блокады до уровня Т4 и по­могает предотвратить выраженную гипотонию. Чрезмерный наклон головного конца операцион­ного стола вниз может привести к нарушению газо­обмена в легких.

Спинномозговая анестезия

Пункцию производят обычно в положении па­циентки на боку. Используют гипербарический раствор тетракаина (7-10 мг), лидокаин (60-90 мг) или бупивакаин (12-15 мг). Применение тонких (22 G или тоньше) спинальных игл карандашного типа (Уайтэкра или Спротта) снижает риск пост-пункционной головной боли. Добавление к раство­ру местного анестетика фентанила (10-25 мкг) или суфентанила (5-10 мкг) углубляет и пролонгирует блокаду, не оказывая неблагоприятного влияния на состояние новорожденного. Если к раствору мест­ного анестетика добавить препарат морфина в дозе 0,1-0,25 мг (свободный от консервантов), то это позволяет продлить анальгезию до 24 ч, но тре­бует мониторинга во избежание отсроченной после­операционной депрессии дыхания.

Переход к длительной спинномозговой ане­стезии является целесообразным решением после непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки при попытке установки эпидурального катетера. Катетер проводят на 2-2,5 см в субарах-ноидальное пространство и фиксируют, после чего его можно использовать для инъекции и ин­фузии препаратов.

Эпидуральная анестезия

При кесаревом сечении эпидуральную анесте­зию целесообразно проводить с помощью катетера. Катетер облегчает распространение сенсорной бло­кады до уровня Т4, позволяет при необходимости вводить дополнительную дозу анестетика, а также проводить послеоперационное обезболивание с по­мощью опиоидов. После того как введение тест-до­зы не выявило неправильного положения катетера, в эпидуральное пространство дробно вводят по 5 мл раствора местного анестетика до общей дозы 15-25 мл. Чаще всего применяют 1,5-2%-ный рас­твор лидокаина (иногда с адреналином 1:200 000), 3%-ный раствор хлоропрокаина или 0,5%-ный рас­твор бупивакаина. Добавление к раствору местного анестетика фентанила (50-100 мкг) или суфента­нила (10-20 мкг) углубляет и пролонгирует блока­ду, не оказывая неблагоприятного влияния на со­стояние новорожденного. Некоторые анестезиоло­ги добавляют к раствору местного анестетика бикарбонат натрия (1 мэкв/10 мл раствора лидо­каина и 0,1 мэкв/10 мл раствора бупивакаина), что увеличивает фракцию ионизированных свободных оснований, тем самым ускоряя наступление анесте­зии и распространение анестетика по эпидурально-му пространству. Если возникает боль, свидетель­ствующая о регрессе уровня блокады, то вводят ме­стный анестетик дробными дозами по 5 мл до наступления эффекта. "Мозаичную" анестезию до родоразрешения лечат кетамином (10-20 мг в/в) или закисью азота (30%), после родоразрешения — опиоидами в/в (необходимо избегать чрезмерной седации). Если сохраняются сильные боли, несмот­ря на адекватный уровень блокады и предпринятые выше меры, то следует перейти к общей анестезии с интубацией трахеи. Тошноту устраняют дропери-долом (0,625 мг в/в).

Эпидуральная инъекция морфина (5 мг) в конце операции обеспечивает хорошее обезболивание в течение 24 ч. Согласно некоторым исследовани­ям, в течение 2-5 сут после эпидуральной инъекции морфина часто развивается herpes simplex labialis (в 3,5-30% случаев). Кроме того, для послеопераци­онной анальгезии можно использовать постоянную эпидуральную инфузию фентанила (50-75 мкг/ч) или суфентанила (10-20 мкг/ч) со скоростью при­близительно 10 мл/ч. Эпидуральная инъекция бу-торфанола (2 мг) также оказывает хороший обезбо­ливающий эффект, но часто вызывает выраженную сонливость.