Инфекционный круп и острый эпиглоттит

Патофизиология

Круп — это обструкция дыхательных путей, про­являющаяся лающим кашлем. Постинтубацион-ный круп обсуждался выше. Причиной второго вида крупа является вирусная инфекция. Инфек­ционный круп обычно возникает через некоторое время после перенесенной инфекции верхних ды­хательных путей у детей в возрасте от 3 мес до 3 лет. При инфекционном крупе поражаются дыхатель­ные пути, расположенные ниже уровня надгортан­ника (ларинготрахеобронхит). Течение инфекци­онного крупа обычно затяжное, интубация требует­ся лишь изредка. Острый эпиглоттит — это бактериальная инфекция (чаще всего вызываемая Haemophilus influenzae тип В), встречающаяся у де­тей в возрасте от 2 до 6 лет и редко у взрослых. Бо­лезнь быстро прогрессирует от боли в горле до дисфагии и полной обструкции дыхательных путей. Показаны интубация трахеи и антибактериальная терапия.

Анестезия

При эпиглоттите и тяжелом инфекционном кру­пе может развиваться угрожающая обструкция ды­хательных путей, проявляющаяся цианозом и втя-жением податливых участков грудной клетки. В этом случае больные поступают в операционную для диагностической ларингоскопии и последую­щей интубации трахеи. Рентгенограмма шеи в бо­ковой проекции позволяет выявить характерную выступообразную тень надгортанника, но это ис­следование занимает много времени и является не­обязательным. В любой момент может развиться полная обструкция дыхательных путей, поэтому до индукции анестезии необходимо подготовить все необходимое для трахеостомии. Ларингоскопию можно проводить только после индукции анестезии, в противном случае высок риск ларингоспазма. В большинстве случаев проводят ингаляционную индукцию анестезии смесью с высокой FiO₂ в поло­жении больного сидя. В условиях адекватной ане­стезии устанавливают оротрахеальную трубку, раз­мер которой должен быть на 0,5-1 мм меньше рас­четного. В конце процедуры оротрахеальную трубку можно поменять на назотрахеальную, пото­му что больные лучше ее переносят. Если интуби-ровать трахею технически невозможно, то пытают­ся использовать ригидный бронхоскоп или выпол­няют экстренную трахеостомию.

Грыжа пупочного канатика и незаращение передней брюшной стенки

Патофизиология

Грыжа пупочного канатика и незаращение пе­редней брюшной стенки — это врожденные анома­лии, характеризующиеся недоразвитием части пе­редней брюшной стенки, так что кишечник и другие органы брюшной полости могут выпячиваться через дефект. Эти два заболевания отличаются по локали­зации, наличию грыжевого мешка и сопутствующим аномалиям (таблица 44-3). УЗИ позволяет поста­вить диагноз во время беременности, в этом случае в возрасте 38 недель проводят плановое кесарево се­чение и немедленное хирургическое вмешательство у ребенка. В периоперационном периоде следует уделять особое внимание профилактике гипотер­мии, инфекции и дегидратации. При незаращении передней брюшной стенки эти проблемы выражены сильнее, поскольку отсутствует оказывающий за­щитное действие грыжевой мешок.

ТАБЛИЦА 44-3. Характерные признаки незаращения передней брюшной стенки и грыжи пупочного канатика

	Незаращение передней брюшной стенки	Грыжа пупочного канатика
Локализация	Латеральнее пупка	Основание пупка
Грыжевой мешок	Отсутствует	Имеется
Сопутствующие вро­жденные аномалии	Нет	Трисомия 21 хромосомы, пороки сердца, диафраг-мальная грыжа, аномалии мочевого пузыря

Анестезия

До индукции анестезии проводят декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда. Интуба­цию выполняют либо после индукции анестезии, либо при сохраненном сознании, иногда используя миорелаксанты. Во избежание вздутия кишечника закись азота противопоказана. Чтобы вправить петли кишки и другие органы в брюшную полость, необхо­димы миорелаксанты. Одноэтапная операция не все­гда целесообразна из-за риска снижения растяжимо­сти легких ишемии нижних конечностей. Потери жидкости в "третье пространство" агрессивно воспол­няют переливанием сбалансированных солевых рас­творов и 5%-ного раствора альбумина. Новорожден­ных переводят в отделение интенсивной терапии на продленную ИВЛ в течение 1-2 сут.

Тонзиллэктомия и аденоидэктомия

Патофизиология

Гиперплазия лимфоидной ткани глотки может быть причиной обструкции верхних дыхательных путей, невозможности носового дыхания, а также легочной гипертензии с легочным сердцем. При тонзиллэктомии и аденоидэктомии высок риск пе-риоперационных осложнений со стороны дыха­тельных путей.

Анестезия

При острой инфекции или подозрении на коа-гулопатию (например, в случае недавнего приема аспирина) операцию откладывают. Включение в премедикацию холиноблокатора снижает коли­чество секрета в ротоглотке. Обструкция дыха­тельных путей или апноэ в анамнезе являются по­казанием к ингаляционной индукции анестезии без миорелаксантов. Риск сдавления эндотрахеальной трубки самоудерживающимся хирургическим рет-рактором уменьшается, если использовать армиро­ванную или изогнутую под прямым углом модифи­кацию. Необходимость в переливании крови воз­никает редко, но следует помнить о возможной скрытой кровопотере. Перед экстубацией следует тщательно, но деликатно осмотреть глотку и отсо­сать скопившуюся в ней слизь. Хотя экстубация во время глубокой анестезии уменьшает риск ларин-госпазма и смещения сгустков крови при кашле, большинство анестезиологов, опасаясь аспирации, предпочитают удалять интубационную трубку по­сле пробуждения. Высок риск послеоперационной тошноты и рвоты. Послеоперационное кровотечение проявляется беспокойством, бледностью, тахикар­дией и артериальной гипотонией. Если для останов­ки кровотечения необходима повторная операция, то вначале следует восполнить ОЦК. После эвакуа­ции содержимого желудка с помощью назогастраль­ного зонда проводят быструю последовательную ин­дукцию анестезии с приемом Селлика. Из-за риска кровотечения и обструкции дыхательных путей де­тей младше 3-х лет обычно оставляют в клинике на ночь.

Рассечение барабанной перепонки и дренирование барабанной полости

Патофизиология

Эти пациенты обычно имеют длительный анам­нез частых инфекций верхних дыхательных путей, которые через евстахиеву трубу переходят на бара­банную полость, вызывая рецидивирующий сред­ний отит. Причиной заболевания обычно являются пневмококки, H. influenza, стрептококки и M. pneu-moniae. Радиальное иссечение барабанной пере­понки позволяет удалить экссудат из барабанной полости. Обычно в барабанную полость устанавли­вают трубку для длительной вентиляции и дрени­рования. Поскольку заболевание носит хрониче­ский и рецидивирующий характер, у детей в день операции часто имеются симптомы инфекции верхних дыхательных путей (см. выше Недавно пе­ренесенная или сопутствующая инфекция верхних дыхательных путей).

Анестезия

Эти операции обычно очень короткие (10-15 мин), их выполняют амбулаторно (через не­сколько часов после вмешательства ребенка в со­провождении родителей отправляют домой). Для индукции и поддержания анестезии применяют за­кись азота и галотан. В отличие от тимпанопласти-ки, проблема диффузии закиси азота в барабанную полость в этом случае неактуальна из-за очень ко­роткого промежутка времени между началом инга­ляции и дренированием барабанной полости. По­скольку сопутствующих заболеваний обычно нет, а операция протекает без кровопотери, необходи­мость в венозном доступе отсутствует. Вентиляция с помощью лицевой или ларингеальной маски по­зволяет свести к минимуму риск периоперацион-ных дыхательных осложнений (например, ларин-госпазм, сопряженный с интубацией трахеи).

Синдром трисомии 21 хромосомы (болезнь Дауна)

Патофизиология

Дополнительная 21-я хромосома является при­чиной наиболее распространенной наследственной аномалии — синдрома Дауна. У детей с синдромом Дауна есть ряд особенностей, имеющих значение для анестезиолога: короткая шея, неправильный прикус, задержка умственного развития, артери­альная гипотония и большой язык. Из сопутствую­щих врожденных аномалий следует отметить поро­ки сердца (у 40% детей с синдромом чаще всего встречается дефект эндокардиальных валиков), под-связочный стеноз гортани, трахеопищеводный свищ, хронические инфекции легких, судороги. Эти новорожденные часто недоношенные и имеют низ­кий вес для гестационного возраста.

Анестезия

Очень часто возникают трудности при обеспече­нии проходимости дыхательных путей. Требуемый размер интубационной трубки обычно должен быть меньше расчетного. Высок риск послеоперационных дыхательных осложнений (например, стридор и ап­ноэ). Сгибание головы при ларингоскопии и интуба­ция трахеи сопряжены с риском вывиха в атланто-затылочном сочленении из-за врожденной слабости связочного аппарата. Необходимо исключить раз­личные сочетанные врожденные аномалии. Как и у всех детей, необходимо предотвращать попадание пузырьков воздуха в инфузионную линию из-за воз­можного шунтирования справа налево (парадок­сальная воздушная эмболия). Сообщения о чрезмерном увеличении ЧСС при введении атропина признаны малоубедительными.

Синдром Игла-Барретта

Патофизиология

Синдром Игла-Барретта состоит в агенезии мышц брюшной стенки, в результате чего живот ста­новится тонкостенным и выбухающим. Из сопутст­вующих аномалий могут встречаться косолапость, крипторхизм и другие пороки развития мочеполовой системы.

Анестезия

Из-за невозможности эффективного кашля воз­никают различные осложнения со стороны легких. Из-за риска аспирации интубацию проводят при со­храненном сознании. Миорелаксанты необязатель­ны. При сопутствующих аномалиях почек следует избегать гипергидратации.

Муковисцидоз

Патофизиология

Муковисцидоз — это наследственное заболева­ние экзокринных желез, которое поражает преиму­щественно легкие и желудочно-кишечный тракт. Скопление в трахеобронхиальном дереве чрезвы­чайно густого и вязкого секрета в сочетании со сни­женной активностью реснитчатого эпителия служит причиной пневмоний, свистящего дыхания и бронхо-эктазов. При исследовании функции внешнего дыха­ния отмечается увеличение остаточного объема и со­противления дыхательных путей, а также снижение ЖЕЛ и объемной скорости выдоха. Синдром нару­шенного всасывания в ЖКТ приводит к дегидрата­ции и электролитным нарушениям.

Анестезия

В премедикацию не включают препараты, вызы­вающие депрессию дыхания. Целесообразность на­значения холиноблокаторов является спорной; по данным ряда исследований, проведенных у большо­го количества больных, эти препараты не вызывают неблагоприятных эффектов. При тяжелом пораже­нии легких ингаляционная индукция может занять больше времени, чем у пациента со здоровыми лег­кими. Во избежание кашля и обильной секреции сли­зи интубацию выполняют только после достиже­ния глубокой анестезии. Во время анестезии и перед экстубацией необходимо интенсивно отсасывать слизь из трахеобронхиального дерева. Противопо­казана интраоперационная гипервентиляция, потому что она может быть причиной поверхностного дыхания в послеоперационном периоде. Интенсив­ная периоперационная респираторная терапия (бронходилататоры, побудительная спирометрия, постуральный дренаж, антибактериальная терапия) улучшает прогноз.

Врожденная долевая эмфизема

Патофизиология

Врожденная долевая эмфизема характеризуется перераздуванием одной или нескольких долей лег­кого. Наиболее распространенной причиной явля­ется дисплазия бронхиальных хрящей, в результате чего на выдохе происходит коллапс крупных брон­хов. Воздух, скапливающийся в легких, действует как пневмоторакс: эмфизематозная доля сдавлива­ет соседние доли, смещает средостение и нарушает венозный возврат. Гипоксия и гипотония могут привести к остановке кровообращения. Лечение обычно заключается в удалении пораженной доли легкого.

Анестезия

В ходе анестезии следует избегать всех факто­ров, усугубляющих перераздувание легкого и артери­альную гипотонию. Противопоказана закись азота. Деликатная вспомогательная ИВЛ предпочтитель­нее принудительной ИВЛ. Целесообразнее приме­нять не ингаляционные анестетики, а кетамин, по­тому что он не оказывает столь неблагоприятного действия на сократимость миокарда. Если во время индукции анестезии возникает тяжелая артериаль­ная гипотония или гипоксия, то следует немедлен­но провести торакотомию, позволяющую быстро вывихнуть перераздутую долю в рану и таким обра­зом снизить внутригрудное давление.

Сколиоз

Патофизиология

Сколиоз — это латеральная ротация и искривле­ние позвоночника и деформация грудной клетки. В зависимости от этиологии, различают несколько разновидностей сколиоза: идиопатический, врож­денный, нервно-мышечный, посттравматический pi т.п. Сколиоз может приводить к нарушению функции сердца и легких. В результате хрониче­ской гипоксии повышается JICC, что приводит к легочной гипертензии и гипертрофии правого же­лудочка. Дыхательные расстройства включают снижение легочных объемов и уменьшение растя­жимости грудной клетки. В результате нарушения

вентиляционно-перфузионных отношений снижает­ся РаО₂, тогда как повышенное РаСО₂ свидетельству­ет о тяжелом заболевании.

Анестезия

В ходе предоперационного обследования необхо­димо исследовать функцию внешнего дыхания, вы­полнить анализ газов артериальной крови и ЭКГ. Вмешательство на позвоночнике сложно положе­нием больного на животе, большой кровопотерей и риском параплегии. Для интраоперационной оценки состояния спинного мозга можно проводить мониторинг соматосенсорных вызванных потенциа­лов (глава 6) или пробуждать больного во время опе­рации (чтобы проверить мышечную силу нижних конечностей). Больных с тяжелыми нарушениями функции внешнего дыхания после операции часто переводят в отделение интенсивной терапии для продленной ИВЛ. Если сколиоз обусловлен миопа­тией, то повышен риск злокачественной гипертер-мии, аритмий и неблагоприятного действия сукци­нилхолина (гиперкалиемия, миоглобинурия и дли­тельная контрактура мышц).