Отбор операций для выполнения в амбулаторных условиях

Возможность выполнения того или иного вида операций в амбулаторных условиях зависит от имеющегося оборудования и персонала, предпола­гаемой продолжительности операции и уровня по­слеоперационной медицинской помощи, которая мо­жет потребоваться. Например, если центр амбула­торной хирургии располагается в отдельном здании, то в нем нельзя выполнять некоторые виды операций, разрешенные для отделения амбулатор­ной хирургии многопрофильной больницы, по­скольку они сопряжены с повышенной вероятно­стью госпитализации. Кроме того, в отделениях ам­булаторной хирургии многопрофильной больницы больше возможностей для проведения лаборатор­ных исследований и консультаций специалистов. Так как продолжительность пребывания в палате пробуждения относительно независима от длительности операции и анестезии, то в большинстве центров амбулаторной хирургии выполняют и опе­рации, длящиеся больше 2 ч. Очевидно, что прово­дить вмешательство в амбулаторных условиях нельзя, если послеоперационный период обещает быть сложным из-за состояния больного или харак­тера операции. В некоторых центрах амбулаторной хирургии не оперируют больных с инфекционны­ми осложнениями. Амбулаторные вмешательства часто навязываются страховыми компаниями и другими сторонними плательщиками, с тем чтобы снизить затраты.

Типичным примером противоречий относи­тельно отбора операций для выполнения в амбула­торных условиях являются тонзиллэктомия и аде-ноидэктомия. Приблизительно у 3% больных после этих вмешательств возникает кровотечение, и мно­гим из них в этом случае требуется переливание препаратов крови и повторная операция. Следует подчеркнуть, что после тонзиллэктомии кровотече­ние может возникать через 12 ч и позже. Из-за этого в одних центрах амбулаторной хирургии тонзил-лэктомию и аденоидэктомию планируют только на утро (чтобы период наблюдения за больным был максимальным), тогда как в других центрах их во­обще не выполняют.

Отбор больных

Критерии отбора больных для амбулаторных вмешательств в последнее время стали более либе­ральными. В то время как раньше амбулаторные операции считались допустимыми только у боль­ных класса 1 и 2 по ASA, то теперь во многих цен­трах оперируют находящихся в удовлетворитель­ном состоянии пациентов класса 3 по ASA. Амбула­торная операция может быть выполнена даже больному 4 класса по ASA, если она несложна или госпитализация сопряжена с высоким риском ка­ких-либо осложнений. Примером может служить больной со злокачественным новообразованием и иммунодефицитом, которому катетер Хикмана для проведения химиотерапии целесообразно установить именно в амбулаторных условиях. При тя­желых сопутствующих заболеваниях (например, патологическое ожирение, сахарный диабет I типа, стероид-зависимая бронхиальная астма, миасте­ния) решение принимают индивидуально, учиты­вая тяжесть заболевания, состояние больного и ха­рактер операции.

Важным условием возможности проведения ам­булаторной операции является способность больного к соблюдению письменных рекомендаций относи­тельно поведения в пред- и послеоперационном пе­риоде, а также наличие ответственного совершенно­летнего человека, который сопровождал бы его из центра домой. Нужно, чтобы больной знал о возмож­ности госпитализации в ночь после операции и был согласен с ней в случае необходимости.

Слишком юный или, наоборот, преклонный воз­раст не является противопоказанием к амбулатор­ным вмешательствам. Существует только несколь­ко исключений:

• недоношенные, чей расчетный возраст с мо­мента зачатия меньше 50 недель (в некоторых центрах 60 недель);

• симптомы апноэ недоношенных и бронхоле-гочной дисплазии в последние 6 мес;

• дети младшего возраста, чьи братья или сест­ры умерли от синдрома внезапной смерти.

У вышеперечисленных групп больных повышен риск послеоперационного апноэ, и им следует про­водить мониторинг не менее чем 24 ч после опера­ции. Для полного восстановления психомоторных функций после операции и анестезии пожилым тре­буется более длительное время, чем молодым. Тем не менее именно для пожилых (и детей) амбулатор­ные вмешательства особенно привлекательны, по­скольку им госпитализация наносит особенно боль­шую психологическую травму.

Предоперационное обследование и лабораторные исследования

Показания к тем или иным лабораторным ис­следованиям не зависят от того, выполняется ли операция в амбулаторных или стационарных усло­виях. Стандарты в периоперационном периоде (в том числе в отношении лабораторных исследова­ний) при амбулаторных вмешательствах должны быть не ниже, чем у госпитализированных больных. При амбулаторных вмешательствах очень опасают­ся отмены операции из-за неадекватного предопе­рационного обследования, внезапно выявившейся при лабораторном исследовании аномалии, несо­блюдения больным инструкций (например, нарушение предписания "ничего не принимать внутрь"). Вследствие организационных проблем, затрудняющих осмотр больного с анестезиологом раньше дня операции, часто назначают чрезмерное количество различных лабораторных исследова­ний. Если бы анестезиолог мог осмотреть больного загодя, то можно было избежать путаницы и неоп­равданных трат. Для предоперационной оценки анестезиолог может использовать стандартный подход (сбор анамнеза и физикальное обследова­ние), телефонное интервью, или же ознакомление с предварительно заполненным опросником. Мно­гочисленные исследования показали, что с помо­щью сбора анамнеза и физикального обследования выявить заболевание легче, чем используя набор стандартных лабораторных тестов.

Премедикация

Премедикация у амбулаторных больных имеет такое же значение, как и у госпитализированных, за исключением особой важности быстрого восстанов­ления психомоторных функций (Случай из практи­ки, глава 8). Препараты длительного действия (мор­фина сульфат в/м, лоразепам в/м) можно легко за­менить на препараты короткого действия (фентанил в/в, мидазолам в/в). При разумном использовании препараты короткого действия не замедляют пробу­ждение после операции. Для многих категорий боль­ных следует исключить из премедикации все седа-тивные препараты. Как и в отношении госпитализи­рованных больных, наиболее эффективной премедикацией является полноценная беседа ане­стезиолога с больным перед операцией.

Согласно некоторым данным, у больных при ам­булаторных вмешательствах увеличена кислотность и объем желудочного содержимого, что сопряжено с повышенным риском аспирационной пневмонии. Несмотря на это, нецелесообразно перед всеми амбу­латорными вмешательствами в обязательном поряд­ке назначать Н₂-блокаторы или другие препараты, снижающие риск аспирационной пневмонии.

Интраоперационный период

Общая анестезия

Большинство методик индукции анестезии не замедляют пробуждения после операции; исключе­нием могут быть очень кратковременные вмеша­тельства. Для индукции анестезии можно использовать тиопентал, этомидат, метогекситал и ингаляци­онные анестетики. Кетамин способен замедлять пробуждение. Препаратом выбора для индукции анестезии можно считать пропофол, после приме­нения которого быстро восстанавливается ясное сознание и редко возникает тошнота и рвота. Инту­бация трахеи при амбулаторных вмешательствах вполне допустима, но во многих случаях благодаря кратковременности процедуры достаточно лице­вой или ларингеальной маски.

Для поддержания анестезии применяют ингаля­ционные анестетики, периодическое введение не­больших доз короткодействующих опиоидов, по­стоянную инфузию внутривенных анестетиков (Случай из практики, ниже в этой главе). Длитель­ная ингаляция энфлюрана замедляет пробуждение, поэтому его не рекомендуют использовать при опе­рациях продолжительностью более 2 ч. Среди инга­ляционных анестетиков наиболее быстрое пробужде­ние позволяют обеспечить десфлюран и севофлюран, поскольку их коэффициенты распределения кровь/газ низки (глава 7). При амбулаторных вмеша­тельствах применяются и различные методики то­тальной внутривенной анестезии. Целесообразно применение препаратов короткого действия — про-пофола, суфентанила и альфентанила. При опера­циях средней продолжительности использовать ко­роткодействующие препараты может быть неоправ­данно дорого, поэтому иногда применяют комбинированный подход: например, проводят ин­дукцию пропофолом, поддержание — изофлюраном, а в конце операции вновь переходят на инфузию про-пофола или ингаляцию десфлюрана, обеспечиваю­щие быстрое пробуждение. Можно использовать за­кись азота, которая снижает потребность в ингаляци­онных и внутривенных анестетиках.

Выбор миорелаксантов зависит от многих фак­торов, включая ожидаемую длительность анесте­зии, сопутствующие заболевания и стоимость пре­паратов (глава 9). Из всех недеполяризующих мио­релаксантов наименьшая продолжительность действия у мивакурия. Атракурий, векуроний и ро-куроний — миорелаксанты средней продолжитель­ности действия. Длительная инфузия сукцинилхо­лина может быть целесообразна в ситуациях, когда требуется очень кратковременная, но глубокая мио-релаксация (например, эзофагоскопия). При амбу­латорных вмешательствах повышен риск мышеч­ных болей после применения сукцинилхолина. Не­ясно, предотвращает ли предварительное введение недеполяризующих миорелаксантов мышечные боли.

Интраоперационный мониторинг при амбула­торных вмешательствах должен быть таким же, как и у госпитализированных больных. Минималь­ный стандарт интраоперационного мониторинга, одобренный ASA, представлен в главе 6.

Регионарная анестезия

Преимущество регионарной анестезии при ам­булаторных вмешательствах (по сравнению с об­щей) состоит в менее выраженном влиянии на ЦНС и в некоторой послеоперационной анальге­зии. В зависимости от типа регионарной блокады частота некоторых послеоперационных осложне­ний (например, рвоты, сонливости) значительно ниже, чем после общей. Недостатком регионарной анестезии является продолжительное время, необ­ходимое для индукции некоторых видов блокад; эта проблема достаточно актуальна ввиду интенсивно­го графика работы центров амбулаторной хирур­гии. При амбулаторных вмешательствах выполня­ют эпидуральную анестезию, спинномозговую ане­стезию, блокаду периферических нервов (например, ретробульбарную блокаду) и инфильт-рационную анестезию. Побочные эффекты спинно­мозговой и эпидуральной анестезии, способные задер­жать выписку домой, включают ортостатическую гипотонию, продленную моторную и сенсорную блока­ду, задержку мочи. Риск постпункционной головной боли после амбулаторных вмешательств выше, чем после операций у госпитализированных больных. Противопоказаны методики, сопряженные со скры­тыми осложнениями (например, блокада плечевого сплетения из надключичного доступа — из-за риска пневмоторакса). Следует продуманно подбирать ме­стные анестетики, с тем чтобы предотвратить про­дленную миорелаксацию в послеоперационном пе­риоде. Если наряду с регионарной анестезией при­меняли седативные препараты, то в течение нескольких часов после операции возможно нару­шение психомоторных функций.

Послеоперационный период