Поддержание анестезии и интраоперационный мониторинг

В ходе офтальмологических операций анесте­зиолог находится вдали от дыхательных путей, что

подчеркивает особенную важность пульсоксимет-рии. Мониторинг давления в дыхательных путях позволяет быстро распознать разгерметизацию ды­хательного контура или непреднамеренную экстуба-цию. Во избежание перегиба и обструкции интуба-ционной трубки целесообразно использовать арми­рованные или изогнутые под прямым углом модели (рис. 39-1). ЭКГ-мониторинг позволяет диагности­ровать аритмии, обусловленные окулокардиальным рефлексом. В ходе офтальмологических операций дети, в отличие от большинства других хирургиче­ских вмешательств, не охлаждаются, а, наоборот, пе­регреваются, потому что они с головы до пят укута­ны простынями, оставляющими открытой лишь часть лица. Капнография позволяет отличить это осложнение от злокачественной гипертермии.

Офтальмологические операции вызывают зна­чительно меньшую боль и стресс, чем, например, вмешательства на органах брюшной полости. Если бы последствия движений больного не были бы та­кими опасными, вполне приемлемой оказалась бы поверхностная анестезия. Большинство офтальмо­логических операций не сопровождается выражен­ной ноцицептивной стимуляцией, что в сочетании с необходимостью поддержания адекватной глуби­ны анестезии может привести к артериальной гипо­тонии, особенно у пожилых. Для предотвращения и устранения артериальной гипотонии переливают инфузионные растворы и применяют небольшие дозы эфедрина (2-5 мг в/в). Кроме того, адекватная миорелаксация (обеспечиваемая недеполяризую­щими препаратами) делает допустимой поверхно­стную анестезию, что снижает риск артериальной гипотонии.

Рвота, обусловленная раздражением блуждаю­щего нерва, является распространенным послеопе­рационным осложнением, особенно после вмеша­тельств по поводу косоглазия. Натуживание и повы­шение ЦВД, сопряженные со рвотой, увеличивают риск послеоперационных офтальмологических ос­ложнений (вследствие повышения ВГД) и аспира­ции. Для профилактики рвоты интраоперационно вводят метоклопрамид (10 мг у взрослых) или ма­лые дозы дроперидола (20 мкг/кг). Высокоэффек­тивен ондансетрон, но он не всегда доступен и по­этому обычно применяется при особенно высоком риске осложнения (например, послеоперационная тошнота и рвота в анамнезе).

Пробуждение и экстубация

Хотя современные шовные материалы и мето­дики наложения шва значительно снизили риск расхождения операционной раны, пробуждение после анестезии должно быть тем не менее гладким. Экстубация в условиях умеренно глубокой анесте­зии предотвращает кашель. Когда близок конец операции, с помощью ингибиторов АХЭ устраняют остаточное действие миорелаксантов, после чего восстанавливается самостоятельное дыхание. По­дачу ингаляционных анестетиков не отключают, пока не будет выполнено отсасывание мокроты из дыхательных путей. После отсасывания мокроты прекращают подачу анестетика и вводят лидокаин (1,5 мг/кг в/в), который обладает спообностью по­давлять кашлевой рефлекс. Через 1-2 мин после введения лидокаина на фоне ингаляции чистого ки­слорода осуществляют экстубацию. До полного вос­становления кашлевого и глотательного рефлекса очень важно должным образом поддерживать про­ходимость дыхательных путей. Очевидно, что при высоком риске аспирации эта методика экстубации противопоказана (см. ниже Случай из практики).

Сильная послеоперационная боль в глазу возни­кает редко. Наиболее болезненны операции при проникающих ранениях и разрывах оболочек глаз­ного яблока, пластика склеры и энуклеация. Для анальгезии обычно хватает введения небольших доз опиоида (например, 15-25 мг меперидина для взрослых). Сильная боль указывает на повышение ВГД, повреждение роговицы и другие хирургиче­ские осложнения.

 

Рис. 38-1. А. Для выполнения ретробульбарной блокады больного просят смотреть вверх (взгляд должен быть на­правлен выше кончика носа), после чего продвигают иглу на 1,5 см вдоль нижневисочной стенки глазницы. Б. Затем иглу направляют вверх и медиально по направлению к верхушке глазницы, и продвигают до тех пор, пока ее кончик не пройдет через мышечный конус

Регионарная анестезия

Регионарная анестезия при офтальмологических операциях обычно состоит в сочетании ретробулъ-барной блокады, блокады лицевого нерва и внутри­венной седации. Регионарная анестезия, являясь менее инвазивной по сравнению с общей, сопряже­на тем не менее с риском возможных осложнений. Кроме того, в некоторых случаях блокада не позво­ляет обеспечить полную анальгезию и акинезию глазного яблока, а находящийся в сознании боль­ной не во всех случаях может длительное время со­хранять должную неподвижность. Поэтому при проведении регионарной анестезии всегда должно быть доступно оборудование и квалифицирован­ный персонал, необходимые для лечения осложне­ний этой методики и обеспечения общей анестезии.

Ретробульбарная блокада

В соответствии с этой методикой, местный ане-стетик вводят за глазное яблоко в конус, образуемый глазодвигательными мышцами (рис. 38-1). Используют иглу калибра 25G с затупленным кон­цом. Вкол делают в нижнее веко на границе средней и латеральной трети глазницы (обычно 0,5 см меди-альнее латерального угла глазной щели). Больного просят смотреть вверх, выше кончика носа, и иглу продвигают на 3,5 см по направлению к верхушке мышечного конуса. Исключив внутрисосудистое расположние иглы с помощью аспирационной про­бы, вводят 2-5 мл местного анестетика, после чего иглу удаляют. Из анестетиков чаще всего использу­ют лидокаин и бупивакаин. В раствор часто добав­ляют гиалуронидазу — фермент, гидролизующий полисахариды соединительной ткани, что способ­ствует более обширному распространению местно­го анестетика в ретробульбарном пространстве. Если ретробульбарная блокада успешна, то она обеспечивает анестезию, акинезию (неподвиж­ность глазного яблока) и устраняет окулоцефали-ческий рефлекс (т.е. поворот головы больного не сопровождается движением глазного яблока).

Осложнения ретробульбарной блокады включают ретробульбарное кровоизлияние, перфора­цию глазного яблока, атрофию зрительного нерва, судороги, окулокардиальный рефлекс, апноэ. При форсированном введении местного анестетика в глазную артерию направление тока крови в ней меняется на противоположное, препарат очень бы­стро поступает в мозг, что может мгновенно вы­звать судороги. Синдром апноэ после ретробулъ-барной блокады вероятнее всего обусловлен инъек­цией местного анестетика внутрь оболочки зрительного с последующим распространением в ЦСЖ. Воздействие высокой концентрации мест­ного анестетика на ЦНС проявляется страхом и ут­ратой сознания. Апноэ развивается в течение 20 мин и разрешается через час. На протяжении этого периода проводят поддерживающее лечение, в первую очередь ИВЛ. Это тяжелое осложнение диктует необходимость самого тщательного мони­торинга дыхания при ретробульбарной блокаде.

Противопоказания к ретробульбарной блокаде: нарушения свертываемости (высок риск ретро­бульбарной гематомы), выраженная миопия (глаз­ное яблоко очень вытянуто, что чревато перфора­цией), нарушение целостности наружных оболочек глазного яблока (давление, создаваемое раствором анестетика, может привести к вытеснению содержи­мого глазного яблока через дефект оболочки вовне).

Блокада лицевого нерва

Блокада лицевого нерва устраняет моргание и позволяет установить векорасширитель. Существует несколько рекомендованых методик этой бло­кады: по ван Линту, Аткинсону и О Брайену (рис. 38-2). Наиболее распространенным осложне­нием является подкожное кровоизлияние. По мето­дике Надбата лицевой нерв блокируют в точке вы­хода из шилососцевидного отверстия под наруж­ным слуховым проходом, вблизи от блуждающего и языкоглоточного нерва. Методика Надбата сопря­жена с риском паралича голосовых связок, ларин-госпазма, дисфагии и нарушений дыхания, поэтому ее не рекомендуют к применению.

Рис. 38-2. Блокада лицевого нерва по ван Линту (1), Ат­кинсону (2), О Брайену (3)

Внутривенная седация

При офтальмологических операциях применя­ют несколько методик седации. Важнее не то, какой именно препарат используется, а его доза. Глубокая седация противопоказана, поскольку она повышает риск апноэ и непроизвольных движений больного во время операции. С другой стороны, поверхност­ная седация не предотвращает неприятные ощуще­ния при выполнении ретробульбарной блокады и блокады лицевого нерва. Некоторые анестезиологи непосредственно перед введением иглы для блока­ды кратковременно выключают сознание с помо­щью небольших доз метогекситала (10-20 мг) или тиопентала (25-75 мг). Альтернативный способ — введение малой дозы опиоида альфентанила (375-500 мкг в/в), что обеспечивает кратковремен­ную выраженную анальгезию. Другие анестезиологи считают, что оба эти подхода сопряжены с неоправ­данно высоким риском остановки дыхания и аспи­рации, и ограничиваются достижением минималь­ной седации и амнезии. С этой целью обычно при­меняют мидазолам (1-3 мг), иногда в сочетании с фентанилом (12,5-25 мкг). Поскольку потреб­ность в анестетиках очень индивидуальна и колеб­лется в широких пределах, то препараты следует вводить небольшими дробными дозами до дости­жения требуемого эффекта. Независимо от мето­дики седации, необходим постоянный мониторинг дыхания и оксигенации (методом выбора является пулъсоксиметрия), а рядом должен находиться го­товый к работе аппарат ИВЛ.