Желчные кислоты и всасывание жиров

Желчные кислоты, вырабатываемые гепатоци-тами из холестерина, необходимы для эмульсифи-кации нерастворимых компонентов желчи, а также для обеспечения всасывания липидов в кишечнике. Холестерин элиминируется из организма главным образом с желчью (после метаболического превра­щения в желчные кислоты). Соли двух наиболее значимых желчных кислот — холевой и хенодезок-сихолевой — конъюгируются с глицином и таури-ном, после чего секретируются с желчью. Наруше­ние образования или секреции солей желчи пре­пятствует нормальному всасыванию жиров и жи­рорастворимых витаминов (A, D, E и К). Поскольку в норме запасы витамина К в организме довольно ограничены, дефицит витамина К может развиться уже через несколько дней. Дефицит витамина К приводит к коагулопатии вследствие нарушения синтеза протромбина и факторов свертывания VII, IX и X.

Экскреция билирубина

Билирубин является конечным продуктом ме­таболизма гемоглобина. Он образуется в результа­те расщепления гема в клетках системы мононукле-арных фагоцитов (макрофагах) печени. Гораздо меньшее количество билирубина образуется в ре­зультате расщепления миоглобина и ферментов ци-тохрома. На первом этапе гемоглобин под действием оксигеназы гема расщепляется на биливердин, СО и железо, после чего биливердин-редуктаза превра­щает биливердин в билирубин. Билирубин посту­пает в кровь, где быстро связывается с альбумином. Поглощение билирубина печенью из кровотока происходит пассивно, но связывание с внутрикле­точными белками иммобилизует его внутри гепато-цитов. Внутри гепатоцитов билирубин вначале конъюгируется (преимущественно с глюкуроновой кислотой), а затем подвергается активной секреции в желчных канальцах. Небольшая часть конъюги-рованного билирубина реабсорбируется в кровь. Половина поступающего в ЖКТ билирубина под действием флоры толстой кишки превращается в уробилиноген. Небольшое количество этого ве­щества всасывается в кишечнике с тем, чтобы выде­литься с желчью (энтерогепатическая циркуля­ция). Незначительное количество уробилиногена выделяется с мочой.

Лабораторная оценка функции печени

К сожалению, чувствительность и специфич­ность большинства применяемых лабораторных тестов функции печени не очень высока. Например, концентрация аминотрансфераз сыворотки в боль­шей степени отражает целостность гепатоцитов, чем функцию печени. Только два стандартных теста позволяют оценить синтетическую функцию печени: концентрация альбумина сыворотки и про-тромбиновое время (ПВ). При циррозе вследствие большого функционального резерва печени лабора­торное исследование может выявить лишь незначи­тельные отклонения или вообще не обнаружить их.

Ни один тест не отражает всех функций печени. Каждый тест характеризует какую-либо одну функцию печени, так что для получения полной картины необходимо оценить несколько парамет­ров и соотнести их с клиническими данными.

На основании данных лабораторного исследова­ния заболевания печени часто подразделяют на по­ражения паренхимы и обструкцию желчных путей (табл. 34-1). При обструкции желчных путей прежде всего нарушается экскреция желчи, тогда как при поражении паренхимы печени возникает генерали-зованное нарушение функции гепатоцитов.

Билирубин сыворотки

В норме концентрация общего билирубина сыворотки (конъюгированный + неконъюгирован-ный) не превышает 15 мг/л (25 мкмоль/л) и отра­жает баланс между образованием и экскрецией желчи. Явная желтуха возникает при увеличении концентрации общего билирубина > 30 мг/л. Конъ-югированная гипербилирубинемия сопровождает­ся повышением концентрации уробилиногена в моче и возникает при дисфункции клеток печени, внутрипеченочном холестазе и обструкции внепе-ченочных желчных путей. Неконъюгированная ги­пербилирубинемия наблюдается при гемолизе, а также при врожденных или приобретенных дефек­тах конъюгации билирубина. Неконъюгированный билирубин, в отличие от конъюгированного, оказы­вает цитотоксическое воздействие.

Аминотрансферазы (трансаминазы) сыворотки

Эти ферменты попадают в кровоток при повре­ждении или гибели гепатоцитов. Чаще всего опре­деляют концентрацию аспартатаминотрансферазы (AcAT) и аланинаминотрансферазы (АлАТ). В анг­лоязычной литературе для обозначения этих фер­ментов часто используют синонимы — сывороточная глутаминоксалоацетаттрансаминаза (СГОТ, SGOT) для AcAT и сывороточная глутаминопируваттран-саминаза (СГПТ, SGPT) для АлАТ. AcAT содер­жится во многих тканях, включая печень, сердце, скелетные мышцы и почки. АлАТ содержится глав­ным образом в печени и поэтому является более спе­цифическим маркером гепатоцеллюлярной дис­функции, чем AcAT. В норме концентрация AcAT и АлАТ составляет менее 35-45 ед/л. Период полувы­ведения этих ферментов составляет около 18 и 36 ч, соответственно. Умеренное повышение концентра­ции этих ферментов (< 300 ед/л) может возникать при холестазе и метастазах рака в печень. Абсолют­ная концентрация AcAT и АлАТ в крови плохо кор­релирует с тяжестью поражения печени.

 

ТАБЛИЦА 34-1. Лабораторная оценка функции печени.

Параметр	Паренхиматозная (гепато-целлюлярная) дисфункция	Обструкция желчных путей или внутрипече-ночный холестаз
AcAT (SGOT)	От ↑ до ↑↑↑	↑
АлАТ (SGPT)	От ↑ до ↑↑↑	↑
Альбумин	От 0 до ↓↓↓	о
Протромби-новое время	От 0 до ↑↑↑	От 0 до ↑↑ ^2
Билирубин	От 0 до ↑↑↑	От 0 до ↑↑↑
Щелочная фосфатаза	↑	От ↑ до ↑↑↑
5-нуклеоти-даза	От 0 до ↑	От ↑ до ↑↑↑
Гамма-глу-тамилтрас-пептидаза	От 0 до ↑↑↑	——

¹ Воспроизведено с изменениями из Witson JD et al. (editors): Harrison's Principles of Internal Medicine, 12th ed. McGraw-Hill,1991

² При лечении витамином К показатель обычно нормализу­ется

Пояснения: ↑ = повышение 0 = изменений нет ↓ = снижение

Щелочная фосфатаза сыворотки

Щелочная фосфатаза образуется в печени, кос­тях, тонкой кишке, почках, плаценте и выделяется с желчью. В большинстве лабораторий активность щелочной фосфатазы в норме составляет 45-125 ед/л. Обычно наибольшая фракция щелоч­ной фосфатазы происходит из костей, но при об­струкции желчных путей синтез щелочной фосфата­зы в печени увеличивается и возрастает печеночная фракция фермента в крови. Период полувыведения фермента составляет 7 суток. Умеренное повыше­ние уровня щелочной фосфатазы (не более чем в 2 раза) может наблюдаться при гепатоцеллюляр­ной дисфункции и метастазах рака в печень, в то время как значительное увеличение свидетельству­ет о внутрипеченочном холестазе или обструкции желчных путей.

Повышение уровня щелочной фосфатазы также наблюдается при беременности (глава 40) или забо­леваниях костей (болезнь Педжета, метастазы опу­холи в кости). Одновременное измерение концен­трации гамма-глутаминтранспептидазы сыворотки (норма: 10-40 ед/л) позволяет исключить внепече-ночный источник повышения щелочной фосфата­зы. Хотя этот фермент может высвобождаться по­мимо печени и из других органов (почки, сердце, легкие, поджелудочная железа, кишечник и пред­стательная железа), сочетание повышенной кон­центрации гамма-глутаминтранспептидазы и по­вышенной концентрации щелочной фосфатазы достоверно указывает на заболевание печени или желчных путей. Повышение активности гамма-глу­таминтранспептидазы сыворотки является наиболее чувствительным индикатором заболевания печени и желчных путей. У небеременных приемлемым аль­тернативным вариантом является исследование других ферментов — 5'-нуклеотидазы и лейцина-минопептидазы; в отличие от гамма-глутамин­транспептидазы, на поздних сроках беременности их концентрация увеличивается.

Альбумин сыворотки

В норме концентрация альбумина сыворотки составляет 35-55 г/л. Поскольку период полувыве­дения альбумина колеблется в пределах 2-3 недель, его концентрация в начальном периоде острого забо­левания печени может оставаться нормальной. Концентрация альбумина < 25 г/л свидетельствует о хроническом заболевании печени или неполноценном питании. Повышенные потери альбумина с мочой (нефротический синдром) или через ЖКТ (энтеропатия с потерей белка) также могут вызывать гипоальбуминемию.

Аммиак крови

Значительное повышение концентрации ам­миака в крови обычно указывает на нарушение син­теза мочевины в печени. Концентрация аммиака в крови в норме составляет 47-65 мкмоль/л (0,8-1,1 мг/л). Значительное повышение концен­трации аммиака свидетельствует о тяжелой гепато-целлюлярной дисфункции. Корреляция между концентрацией аммиака в артериальной крови и выраженностью печеночной энцефалопатии носит весьма приблизительный характер.

Протромбиновое время (ПВ)

ПВ, в норме составляющее 11-14с(в зависимо­сти от контрольного показателя), свидетельству­ет об активности фибриногена, протромбина и факторов V, VII u X. Относительно короткий пери­од полувыведения фактора VII (4-6 ч) определяет высокую информативность ПВ для оценки синте­тической функции печени. Увеличение ПВ более чем на 3-4 с по сравнению с контролем считают зна­чимым. Это увеличение обычно соответствует меж­дународному нормализованному отношению (MHO) > 1,5. Поскольку для адекватного сверты­вания крови достаточно 20-30% нормальной ак­тивности факторов свертывания, увеличение ПВ в отсутствие дефицита витамина К свидетельствует о тяжелом поражении печени (дефицит витамина К является еще одной, помимо нарушения синтети­ческой функции печени, причиной увеличения ПВ). Если парентеральное введение витамина К не приводит к нормализации ПВ, то имеется тяжелое заболевание печени. Отметим, что для развития эф­фекта витамина К требуется 24 ч.