Протокол лечения злокачественной гипертермии

1. Отключите подачу ингаляционных анесте­тиков и инфузию сукцинилхолина. Позови­те на помощь!

2. Проводите ИВЛ в режиме гипервентиляции чистым кислородом.

3. Введите раствор бикарбоната натрия 1-2 мэкв/кгв/в.

4. Как можно быстрее разведите порошок дан­тролена натрия в стерильной воде и введите в дозе 2,5 мг/кг в/в.

5. Боритесь с гипертермией физическими ме­тодами: промыванием желудка и мочевого пузыря холодной водой, холодящим одея­лом, инфузией холодных растворов.

6. Стойкие желудочковые аритмии лечите с помощью прокаинамида в дозе 200 мг в/в.

7. При необходимости введите дантролен по­вторно.

8. Замените дыхательные шланги, дыхатель­ный мешок pi натронную известь

9. Проводите мониторинг диуреза, уровня ка­лия и кальция плазмы, газов артериальной крови, концентрации СО2 в конце выдоха. Исследуйте свертываемость крови.

10. При тяжелой гиперкалиемии введите в/в 25-50 г глюкозы с 10-20 ед инсулина.

11. Проводите инвазивный мониторинг АД и ЦВД.

12. При необходимости обратитесь за консуль­тацией к дежурному врачу по телефону срочной связи: 8-10-1-800-MH-HYPER (в США).

ТАБЛИЦА 44-4. Дозы лекарственных препаратов, применяемых в детской анестезиологии

Лекарственный препарат	Комментарии	Дозы*
Аденозин	В/в струйно быстро	0,1-0,2 мг/кг; максимальная доза 12 мг
Адреналин	Струйное введение Инфузия	0,01 мг/кг 0,1-1 мкг/кг/мин
Аминофиллин	Нагрузочная доза (вводят не быстрее чем за 20 мин) Поддерживающая доза (терапевтическая концентрация в плазме 10-20 мкг/мл)	5 мг/кг 0,5-0,9 мг/кг/ч
Атропин	В/в или в/м	0,01 -0,02 мг/кг
Бикарбонат натрия		1-2мэкв/кг
Бретилий	Нагрузочная доза	5 мг/кг
Верапамил		0,1-0,3 мг/кг
Глюкоза	25% или 50% раствор глюкозы	0,5-1 г/кг
Дантролен	Начальная доза	2,5 мг/кг (максимальная доза 10 мг/кг)
Дефибрилляция	Первая попытка Последующие попытки	2 Дж/кг 4 Дж/кг
Диазепам	Седация	0,1 мг/кг
Дигоксин	Суточная доза, назначаемая в три приема	0,02-0,04 мг/кг
Дофамин	Инфузия	2-20 мкг/кг/мин
Дроперидол		0,01 -0,05 мг/кг
Изопротеренол	Инфузия	0,1-1 мкг/кг/мин
Инсулин	Инфузия	0,02-0,1 ед/кг/ч
Кардиоверсия	См. таблицу 48-3	0,2-1 Дж/кг
Кетамин	Индукция анестезии (в/в) Индукция анестезии (в/м)	1-2 мг/кг 5-10 мг/кг
Лидокаин	Нагрузочная доза Поддерживающая доза	1 мг/кг 20-50 мкг/кг/мин
Маннитол		0,25-1 г/кг
Меперидин	Обезболивание (в/в) Премедикация (в/м)	0,2-0,5 мг/кг 1 мг/кг
Метогекситал	Индукция анестезии (в/в) Индукция анестезии (ректально)	1-2 мг/кг 25-30 мг/кг
Метоклопрамид		0,1 мг/кг
Морфин	Обезболивание (в/в) Премедикация (в/м)	0,02-0,05 мг/кг 0,1 мг/кг
Налоксон		0,01 мг/кг
Неостигмин	Доза зависит от глубины нервно-мышеч­ной блокады	35-70 мкг/кг
Лекарственный препарат	Комментарии	Дозы*
Нитропруссид	Инфузия	0,5-8 мкг/кг/мин
Норадреналин	Инфузия	0,1-1 мкг/кг/мин
Пентобарбитал	Премедикация (в/м)	4-6 мг/кг
Пропранолол		0,01 мг/кг
Простагландин E1	Инфузия	0,1 мкг/кг/мин
Сукцинилхолин	Интубация (в/в) Интубация (в/м)	1-2 мг/кг 4-6 мг/кг
Тиопентал	Индукция анестезии (в/в) Индукция анестезии (ректально)	3-6 мг/кг 25-30 мг/кг
Фенилэфрин		1-2 мкг/кг
Фуросемид		0,2-1 мг/кг
Хлоралгидрат	Внутрь	50-100 мг/кг
Эдрофоний	Доза зависит от глубины нервно-мышеч­ной блокады	0,5-1 мг/кг
Эфедрин		0,1 мг/кг

*Приведены дозы для в/в введения, если не указано иначе

Список литературы

Berry FA (editor): Anesthetic Management of Diffi­cult and Routine Pediatric Patients, 2nd ed. Chur­chill Livingstone, 1990.

Berry FA, Steward DJ(editors): Pediatrics for the Anesthesiologist. Churchill-Livingstone, 1993.

Cook DR, Marcy JH (editors): Neonatal Anesthesia. Appleton Davies, 1988.

Gregory GA (editor): Pediatric Anesthesia, 2nd ed. Churchill Livingston,1989.

Katz J, Steward DJ (editors): Anesthesia and Uncom­mon Pediatric Diseases, 2nd ed. Saunders, 1993.

Lerman J (editor): New developments in pediatric anesthesia. VoI 9, №4, of Anesth Clin N Am, 1991.

Mather SJ, Hughes DG: A Handbook of Paediatric Anaesthesia. Oxford University Press, 1991.

Motoyama EK, Davis PJ (editors): Smith^vs Anesthesia for infants and Children, 5th ed. Mosby Year Book, 1990.

Pullerits J, Holzman RS (editors): Anesthesia equip­ment for infants and children. VoI 30, №3, of Int Anesthesiol Clin,1992.

Rasch DK, Webster DE: Clinical Manual of Pediatric Anesthesia. McGraw-Hill, 1994.

Roy WL, Lerman J: Laryngospasm in paediatric anaes­thesia. Can J Anesth 1988; 35: 93.

Steward DJ: Manual of Pediatric Anesthesia, 4th ed. Churchill Livingstone, 1995.

Tiret L et al: Complicatinjns related to anaesthesia in infants and children: A prospective survey of 40,240 anaesthetics. BrJ Anaesth 1988; 61: 263.

Vaster M, Maxwell LG: Pediatric regional anesthesia. Anesthesiology 1989; 70: 324.

Анестезия у пожилых

 

К 2040 году люди в возрасте 65 лет и старше со­ставят 24% всего населения, на их лечение будет из­расходовано 50% бюджета здравоохранения. Поло­вине из этих людей потребуется операция, и их пре­клонный возраст трехкратно увеличит риск периоперационной смерти. Необходимо знать ана­томические, физиологические и фармакологиче­ские особенности пожилых, чтобы успешно прово­дить им анестезию. Между пожилыми и детьми су­ществует много общего (таблица 45-1). У пожилых, в отличие от детей, колебания указанных парамет­ров более значительны. Относительно высокий риск серьезных сопутствующих заболеваний требует тщательного предоперационного обследования.

Анатомические и физиологические особенности пожилых

Сердечно-сосудистая система

Важно отличать нормальные возрастные изме­нения от заболеваний (таблица 45-2). Например, атеросклероз является заболеванием — у здоровых пожилых людей его нет. Напротив, снижение эла­стичности артерий вследствие фиброза медии представляет собой проявление нормального про-

ТАБЛИЦА 45-1. Сходство между детьми младшего возраста и пожилыми, отличающие их от остальной популяции

• Сниженная способность к увеличению ЧСС в ответ на артериальную гипотонию, гиповолемию и гипоксемию
• Сниженная растяжимость легких
• Сниженное Ра02
• Невозможность эффективно кашлять
• Сниженная функция почечных канальцев
• Повышенная чувствительность к гипотермии

 

цесса старения. Снижение эластичности артерий приводит к повышению постнагрузки, увеличению АД_СИСТ и гипертрофии ЛЖ. Утолщение стенки ЛЖ происходит за счет уменьшения объема его полос­ти. Диастолическое давление в отсутствие сопутст­вующих заболеваний не изменяется или снижается. Хотя с возрастом сердечный выброс снижается, при хорошем общем состоянии он может сохраняться на прежнем уровне. Повышение тонуса блуждаю­щего нерва и снижение чувствительности адрено-рецепторов приводит к урежению ЧСС; после 50 лет максимальная ЧСС каждый год снижается на один удар/мин. Фиброз проводящей системы сердца и гибель клеток синусового узла повышают риск аритмий.

У пожилых часто выявляют повышенное ДЗЛА, легочную гипертензию и дисфункцию ЛЖ (рис. 45-1). Сниженный сердечный резерв у пожилых может проявляться выраженным падением АД во время индукции анестезии. Удлиненное время цирку­ляции приводит к замедлению действия внутривен­ных анестетиков, но ускоряет ингаляционную индук­цию. У пожилых, как и у детей младшего возраста, снижена реакция ЧСС в ответ на гиповолемию, арте­риальную гипотонию и гипоксию.

Система дыхания

Снижение растяжимости легких приводит к пе­рерастяжению альвеол и коллапсу мелких дыха­тельных путей. Перерастяжение альвеол уменьша­ет площадь поверхности газообмена, тем самым значительно снижая его эффективность. Коллапс мелких дыхательных путей увеличивает остаточ­ный объем (объем воздуха, остающегося в легких в конце форсированного выдоха) и емкость закры­тия (объем воздуха в легких, при котором начинают спадаться мелкие дыхательные пути). Даже у здо­ровых людей в возрасте 45лет в положении на спине и в 65лет в положении сидя емкость закрытия пре­вышает функциональную остаточную емкость (объем воздуха, остающийся в легких в конце спокой-

ТАБЛИЦА 45-2. Нормальные возрастные изменения и наиболее распространенные заболевания у пожилых

Нормальные возрастные изменения	Наиболее распространенные заболевания
Сердечно-сосудистая система
Снижение эластичности артерий Повышение постнагрузки Повышение АДсист Гипертрофия ЛЖ Снижение адренергической активности Урежение ЧСС в покое Урежение максимальной ЧСС Ослабление барорецепторного рефлекса	Атеросклероз ИБС Гипертоническая болезнь Сердечная недостаточность Аритмии Аортальный стеноз
Система дыхания
Снижение растяжимости легких Уменьшение площади поверхности альвеол Увеличение остаточного объема Увеличение емкости закрытия Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений Снижение РаО2 Увеличение ригидности грудной клетки Снижение мышечной силы Уменьшение эффективности кашля Сниженная способность к увеличению минутного объема дыхания при физической нагрузке Ослабление реакции на гиперкапнию и гипоксию	Эмфизема Хронический бронхит Пневмония Рак легкого Туберкулез
Почки
Снижение почечного кровотока Снижение почечного плазмотока Снижение СКФ Уменьшение массы почек Нарушение функции канальцев Нарушение реабсорбции натрия Нарушение способности к концентрации мочи Нарушение способности к разведению мочи Нарушение реабсорбции воды Снижение способности к экскреции лекарственных препаратов Снижение реактивности системы ренин-альдостерон Нарушение экскреции калия	Диабетическая нефропатия Нефропатия, обусловленная артериальной гипертонией Обструкция мочевыводящих путей, обусловленная гипертрофией предстательной железы Сердечная недостаточность

ного выдоха). Когда функциональная остаточная ем­кость становится меньше емкости закрытия, некото­рые дыхательные пути спадаются при спокойном выдохе, что приводит к нарушению вентиляцион­но-перфузионных отношений. Дополнительный эф­фект этих эмфизематозно-подобных изменений состоит в снижении PaO₂ в среднем на 0,35 мм рт. ст. в год. Значения PaO₂ у пожилых в предоперацион­ном периоде колеблются в широких пределах (рис. 45-2). Прочие возрастные изменения со сторо­ны системы дыхания суммированы в таблице 45-2.

Рис. 45-1. У пожилых больных в периоперационном пе­риоде часто выявляют повышенное ДЗЛА и дисфункцию ЛЖ, которые плохо коррелируют друг с другом (Воспро­изведено из Del Guercio LRM, Cohn JD: Monitoring operative risk in elderly. JAMA 1980;243:1350)

Рис. 45-2. Значения PaO₂ у пожилых в предоперацион­ном периоде колеблются в широких пределах. (Воспро­изведено из Del Guercio LRM, Cohn JD: Monitoring operative risk in elderly. JAMA 1980;243:1350)

 

Масочную вентиляцию может затруднить от­сутствие зубов, интубацию трахеи — артрит височ-но-нижнечелюстных суставов и суставов шейного отдела позвоночника. С другой стороны, отсутст­вие верхних зубов улучшает визуализацию голосо­вых связок во время ларингоскопии.

Меры профилактики периоперационной гипок­сии: увеличение FiO₂, дробное увеличение ПДКВ, тщательное периодическое отсасывание слизи из дыхательных путей. Аспирационная пневмония яв­ляется распространенным и опасным для жизни ос­ложнением у пожилых. Один из факторов, предрасполагающих к аспирационной пневмонии — возрас­тное снижение защитных гортанных рефлексов. У пожилых после операции часто развивается дыха­тельная недостаточность. Тяжелые сопутствующие заболевания легких и большие абдоминальные опе­рации — показания к продленной ИВЛ в послеопера­ционном периоде. Кроме того, показаны методики обезболивания, улучшающие функцию легких в по­слеоперационном периоде (например, эпидуральное введение опиоидов, блокада межреберных нервов).

Почки

Почечный кровоток и масса почек (в частности, число клубочков и длина канальцев) с возрастом уменьшаются. Эти изменения особенно ярко выра­жены в корковом слое. Снижается функция почек, что определяется по уменьшению СКФ и клиренса креатинина (табл. 45-2). Уровень креатинина в плаз­ме не изменяется, потому что с возрастом уменьша­ется мышечная масса и выработка креатинина. На­против, уровень AMK постепенно повышается (на 2 мг/л в год). Характерные для пожилых нарушения реабсорбции натрия, а также способности к разве­дению и концентрации мочи предрасполагают к де­гидратации и гипергидратации. Пожилой возраст в сочетании с повышенным уровнем AMK или креа­тинина плазмы сопряжен с повышенным риском по­слеоперационной ОПН.

По мере снижения функции почек уменьшается и их способность к экскреции лекарственных препа­ратов. Почки у пожилых хуже справляются с регуля­цией водно-электролитного обмена, поэтому следу­ет тщательного планировать инфузионную терапию. Еще нужно учитывать, что пожилые часто получают диуретики. Все эти факторы объясняют необходи­мость скрупулезного частого мониторинга электро­литов сыворотки, ЦВД, ДЗЛА и диуреза.

Желудочно-кишечный тракт

С возрастом снижаются печеночный кровоток и масса печени. Замедляется скорость биотранс­формации, синтеза альбумина и холинэстеразы плазмы в печени. рН желудочного содержимого по­вышается, эвакуация из желудка замедляется. Эти факторы могут влиять на фармакокинетику лекар­ственных препаратов.

Нервная система

Мозговой кровоток и масса мозга с возрастом уменьшаются, особенно заметно снижение числа нейронов в коре головного мозга. Снижается синтез некоторых трансмиттеров. Дегенерация периферических нервных клеток приводит к замедлению скорости проведения нервных импульсов и атро­фии мышц.

Потребность в местных и общих анестетиках снижается. При эпидуральной анестезии анестетик распространяется краниальнее, но вызывает более короткую анальгезию и моторную блокаду, чем при использовании того же объема препарата у лиц среднего возраста. Напротив, при субарахноидаль-ном введении местные анестетики оказывают более длительное действие. Пробуждение после анесте­зии может быть замедленным, особенно при спу­танности или дезориентации перед операцией. Это имеет особенное значение при амбулаторных вме­шательствах: пожилые часто живут одни, поэтому при выписке они должны удовлетворять достаточ­но жестким критериям. У многих больных после операции остро возникает спутанность сознания различной степени выраженности.

Прочее

Кожа с возрастом атрофируется, поэтому у пожи­лых повышен риск ее повреждения клейкой лентой, пластиной электрокоагулятора и ЭКГ-электродами. Периферические вены становятся хрупкими, их ка­тетеризация может быть затруднена, они легко раз­рываются в ходе переливания растворов. При артри­тах может быть затруднена укладка на операцион­ном столе (например, литотомическое положение, положение для выполнения спинномозговой блока­ды).