Случай из практики: аппендицит у беременной

Беременная 34 лет поступила в больницу в связи с острым аппендицитом. Срок беременности 24 не­дели.

Как осложняет беременность тактику лечения у этой пациентки?

Хирургическое экстрагенитальное вмешательст­во требуется 1-2% беременных. Наиболее распро­страненной операцией в первом триместре беремен­ности является лапароскопия: аппендэктомия (1 у 1500 беременных) и холецистэктомия (1 y 2000-10 000 беременных). Физиологические из­менения, происходящие во время беременности, из­меняют клиническую картину хирургического забо­левания и затрудняют диагноз, а также увеличивают риск осложнений и летального исхода. Многие па­циентки обращаются к врачу на поздних стадиях заболевания или при уже развившихся осложнениях. Кроме того, операция и анестезия могут оказать не­благоприятное влияние на состояние плода.

Какое неблагоприятное влияние на состояние плода могут оказать операция и анестезия?

Операция и анестезия могут оказывать как не­медленное, так и отсроченное неблагоприятное воз­действие на плод. Артериальная гипотония, гипо-волемия, тяжелая анемия, гипоксемия и выражен­ное повышение симпатического тонуса могут значительно нарушать перенос кислорода и других питательных веществ через плаценту, вызывая внутриутробную гипоксию. Хирургический стресс может спровоцировать преждевременные роды, особенно при вмешательствах на органах брюшной полости вблизи от матки. Под отсроченным воздей­ствием понимают тератогенное влияние лекарст­венных препаратов на развивающийся плод.

В какой период беременности плод наиболее чувствителен к тератогенным воздействям?

По степени восприимчивости плода к внешним воздействиям можно выделить три периода. В пер­вые 2 недели внутриутробного развития тератоге-ны либо приводят к гибели эмбриона, либо не ока­зывают на него никакого влияния. Период с 3-й по 8-ю неделю внутриутробного развития — критиче­ский: происходит органогенез, и введение лекарст­венных препаратов матери может вызывать грубые пороки развития. К восьмой неделе беременности органогенез завершается, начинается рост органов. После наступления этого срока тератогенные фак­торы обычно не вызывают структурных пороков развития, но могут быть причиной значительных функциональных аномалий и задержки роста. Не­смотря на большое количество исследований тера-тогенности анестетиков у животных, ретроспектив­ные исследования у людей не позволяют сделать какие-либо конкретные выводы. Исключением яв­ляются бензодиазепины, применение которых во время беременности сопряжено с врожденными аномалиями. Следует подчеркнуть, что во время бе­ременности следует свести к минимуму количест­во, дозу и продолжительность применения анесте­тиков (впрочем, как и любых других лекарствен­ных препаратов).

Какая методика анестезии будет идеальна у обсуждаемой больной?

Большинство сопряженных с беременностью физиологических изменений к концу второго триместра (после 20 недели) уже присутствует. Соот­ветственно, регионарная анестезия имеет ряд пре­имуществ над общей, поскольку резко снижает риск аспирации и неудавшейся интубации, а также сводит к минимуму влияние лекарственных препа­ратов на плод. При транспортировке и укладке на операционном столе под правую ягодицу и бедро необходимо подкладывать валик для смещения матки влево. Влияние лекарственных препаратов на плод будет наименьшим (практически пренебре-жимым) при спинномозговой анестезии. Кроме того, преимущество спинномозговой анестезии над эпидуральной состоит в том, что отсутствует риск непреднамеренного внутрисосудистого введения местного анестетика, а также не может быть интра-текально введено большой дозы местного анестети­ка. С другой стороны, общая анестезия обеспечива­ет комфорт для пациентки, а ингаляционные ане­стетики уменьшают риск преждевременных родов (глава 42).

Хотя в большинстве случаев регионарная ане­стезия предпочтительнее, выбор методики зависит от желания и состояния больной, навыков и пред­почтений анестезиолога, характера операции. При аппендэктомии лучше использовать спинномозго­вую анестезию, при холецистэктомии — общую. Дозы препаратов и методики — как у рожениц.

Существует ли необходимость в дополнительном периоперационном мониторинге?

Помимо стандартного мониторинга, показан не­прямой мониторинг ЧСС плода и сократительной активности матки. Его обязательно следует прово­дить во время индукции анестезии, пробуждения и раннего послеоперационного периода, а по воз­можности и во время операции. Этот мониторинг позволяет быстро распознать регулярную сократи­тельную активность матки и своевременно начать лечение β-адреномиметиками (ритодрин), что дает возможность предотвратить преждевременные роды.

Когда следует выполнять плановые операции у беременных?

Все плановые операции следует отложить и вы­полнять через 6 недель после родов. Во время беременности выполняют лишь экстренные операции, отсрочка которых представляет непосредственную угрозу жизни матери и плода. Если операция носит так называемый полуплановый характер (напри­мер, при злокачественных опухолях, пороках серд­ца, аневризмах сосудов головного мозга), то вопрос о сроках ее проведения решается индивидуально: тщательно сопоставляют риск для матери (при от­кладывании операции), с риском для плода (при проведении операции во время беременности). При обширных операциях по поводу злокачественных новообразований для снижения кровопотери мо­жет потребоваться управляемая гипотония: во вре­мя беременности без ущерба для плода с этой целью применяли нитропруссид натрия, нитроглицерин и гидралазин. Вместе с тем не следует использовать нитропруссид натрия в высокой дозе и слишком долго, потому что незрелая печень плода имеет весьма ограниченные возможности в метаболиче­ской деградации продуктов распада цианидов. Ис­кусственное кровообращение у беременных успеш­но применяли без отрицательных последствий для плода; отметим, что в ходе этой процедуры необхо­дим непрерывный фетальный ЭхоКГ-мониторинг. Методика гипотермической остановки кровообра­щения во время беременности не рекомендуется.

Список литературы

Ackerman WE, Juneja MM: Obstetric Anesthesia Pe­arls, Appleton & Lange,1992.

Chestnut DH: Obstetric Anesthesia. Mosby, 1994.

Datta S: Anesthetic and Obstetric Management of High-Risk Pregnancy. Mosby Year Book, 1991.

Datta S: The Obstetric Anesthesia Handbook, Mos-by,1995.

Diaz JH: Perinatal Anesthesia and Critical Care. Saun-ders,1991.

Norris MC: Obstetric Anesthesia. Lippencott, 1992.

Shnider S, Levinson G: Anesthesia for Obstetrics, 3rd ed. Williams &Wilkins, 1993.

Standards and guidelines for cardiopulmonary resusci­tation and emergency cardiac care. Part VII: Neona­tal resuscitation. JAMA 1992:268;2276.

Детская анестезиология

 

Новорожденные (первый месяц жизни), дети младшего возраста (первый год жизни) и дети стар­шего возраста (1-12 лет) — это вовсе не маленькие взрослые. Для успешного проведения анестезии у детей необходимо знать их физиологические, ана­томические и фармакологические особенности (таб­лица 44-1). Часто возникает необходимость в ис­пользовании специального оборудования и методик анестезии. Некоторые хирургические операции у де­тей уникальны, что требует, соответственно, уни­кальных стратегий анестезии.

Физиологические особенности

Сердечно-сосудистая система

У новорожденных и детей младшего возраста сердечный выброс зависит от ЧСС, потому что ударный объем практически неизменен из-за низкой растяжимости левого желудочка. Хотя ЧСС в по­кое у детей выше, чем у взрослых (таблица 44-2), активация парасимпатической нервной системы, передозировка анестетиков и гипоксия могут вызы­вать у них выраженную брадикардию и снижение сердечного выброса. Риск брадикардии, сопряжен­ной с артериальной гипотонией, асистолией и ин-траоперационной смертью, особенно велик при экс­тренных и длительных хирургических вмешательст­вах. Симпатическая нервная система и барорецепторные рефлексы незрелые. Содержа­ние катехоламинов в сердечно-сосудистой системе детей младшего возраста невелико, а реакция ее на экзогенные катехоламины слабая. Способность со­судов отвечать на гиповолемию вазоконстрикцией ограничена. Ключевым симптомом гиповолемии у но­ворожденных и детей младшего возраста является артериальная гипотония, не сопровождающаяся тахикардией.

Некоторые типы электрокардиографов не под­ходят для новорожденных, потому что не могут ра­ботать в диапазоне столь высокой ЧСС. Чем мень­ше электроды, тем легче их установить вне опера­ционного поля. У новорожденных с нестабильной

ТАБЛИЦА 44-1. Особенности новорожденных и де­тей младшего возраста, отличающие их от взрослых

Физиологические особенности Сердечный выброс в значительной степени зависит от ЧСС ЧСС выше АД ниже Частота дыхания выше Растяжимость легких ниже Растяжимость грудной клетки выше ФОЕ ниже Отношение площадь поверхности тела/вес выше Общее содержание воды в организме выше

Анатомические особенности Растяжимость левого желудочка очень низкая Остаточное фетальное кровообращение Затрудненная катетеризация артерий и вен Большая голова и язык Узкие носовые ходы Гортань расположена краниальнее и вентральнее Длинный надгортанник Короткая трахея и шея Выступающие аденоиды и миндалины Сила диафрагмы и межреберных мышц невелика Высокое сопротивление дыхательных путей

Фармакологические особенности Незрелые механизмы биотрансформации в печени Низкая связывающая способность белков Быстрое увеличение соотношения fa/fi при ингаляционной индукции анестезии Быстрая индукция анестезии и пробуждение Повышенная МАК ингаляционных анестетиков Увеличенный объем распределения для водо­растворимых лекарственных препаратов Незрелые нервно-мышечные синапсы

ТАБЛИЦА 44-2. Возрастные изменения частоты дыхания, ЧСС и АД*

Возраст	Частота дыхания	ЧСС	АД
Систолическое	Диастолическое
Новорожденные
12 месяцев
3 года
12 лет

" Представлены средние значения, их колебания могут составлять 25-50%

 

гемодинамикой может представлять большие труд­ности точное измерение АД. При низком АД бывает очень трудно прослушать тоны Короткова. Разме­ры манжетки для измерения АД должны быть точ­но подобраны (рис. 6-10). Новые технологии на ос­нове осциллографии и допплер-эффекта обеспечи­вают достоверное неинвазивное измерение АД. Прекордиальный стетоскоп недорог, позволяет проводить мониторинг ЧСС, оценивать тоны серд­ца и проходимость дыхательных путей.

Система дыхания

Частота дыхания наиболее высока у новорожден­ных, затем она постепенно снижается и в подростко­вом возрасте становится такой же, как у взрослых. Дыхательный объем и объем мертвого пространства в пересчете на килограмм веса не меняются. Форми­рование альвеол заканчивается лишь в старшем детском возрасте, и маленький размер альвеол яв­ляется причиной низкой растяжимости легких. На­против, растяжимость состоящей из хрящей груд­ной клетки новорожденных очень высока. Сочета­ние этих двух факторов является причиной коллапса грудной клетки при вдохе и относительно низкого остаточного объема при выдохе. Низкая ФОЕ имеет важное значение, поскольку она ограни­чивает кислородный резерв во время периодов апноэ (например, при интубации трахеи) и увеличивает риск ателектазов. Механизмы центральной регу­ляции дыхания в зависимости от PaO₂ и PaCO₂ у новорожденных и детей младшего возраста разви­ты плохо: у них, в отличие от взрослых, гипоксия и гиперкапния вызывают угнетение дыхания. Не­удивительно, что гипоксия в результате неадекват­ной вентиляции является основной причиной периопе-рационных осложнений и летальности у детей. Отсю­да ясно, насколько важна роль интраоперационной пульсоксиметрии и капнографии у детей.

У новорожденных и детей младшего возраста анестезию обычно проводят в условиях принуди­тельной ИВЛ. Многие наркозные аппараты не по­зволяют точно обеспечить низкий дыхательный объем и высокую частоту дыхания, необходимые для новорожденных и детей младшего возраста. Непреднамеренное вдувание высокого дыхатель­ного объема в дыхательные пути маленького ребен­ка приводит к резкому повышению пикового давле­ния в дыхательных путях и тяжелой баротравме легких. При ручной вентиляции лучше использо­вать дыхательный мешок емкостью 1 л — а не 3 л, как у взрослых. Большинство спирометров измеря­ют низкие дыхательные объемы с меньшей точно­стью. Объем дыхательной смеси, теряющийся в длинных шлангах с высокой растяжимостью, мо­жет играть очень важную роль ввиду низкого дыха­тельного объема у детей. Из-за этого у детей ис­пользуют короткие и жесткие дыхательные шлан­ги. Разделение Y-образного переходника перегородкой на инспираторную и экспираторную половины снижает объем мертвого пространства — параметра, определяющего у детей рециркуляцию дыхательной смеси.

Во время самостоятельного дыхания даже не­большое сопротивление в реверсивном дыхатель­ном контуре становится значительным для больно­го новорожденного. Это сопротивление создается направляющими клапанами, дыхательными шлан­гами и абсорбером. Некоторые анестезиологи пред­почитают контуры Мейплсона D или систему Бей-на из-за их низкого сопротивления и малого веса. Тем не менее сопротивление в дыхательном конту­ре можно легко преодолеть с помощью принуди­тельной вентиляции; следовательно, реверсивный контур можно использовать у больных любого воз­раста при возможности принудительной ИВЛ. Мо­ниторинг давления в дыхательных путях позволяет своевременно диагностировать перегиб эндотрахе-альной трубки или интубацию главного бронха.

Капнография позволяет оценить адекватность вентиляции, исключить интубацию пищевода, своевременно выявить злокачественную гипер-термию. Вместе с тем маленький дыхательный объ­ем и высокая частота дыхания затрудняют работу некоторых моделей капнографов. Капнографы прямого потока становятся неточными, если вес па­циента меньше 10 кг. Капнографы бокового потока точнее, но даже при их использовании инспиратор-ная концентрация CO₂ может оказаться ложно за­вышенной, а экспираторная, наоборот, ложно зани­женной. Величина ошибки зависит от многих фак­торов, но ее можно свести к минимуму, расположив место забора дыхательной смеси как можно ближе к дистальному концу эндотрахеальной трубки, ис­пользуя короткую линию для транспортировки ды­хательной смеси к анализатору, а также снизив ско­рость аспирации дыхательной смеси до 100-150 мл/мин. Некоторые датчики капнографов прямого потока крупны и тяжелы, так что их применение со­пряжено с риском перегиба эндотрахеальной труб­ки, а также гиперкапнии (в результате увеличения аппаратного мертвого пространства).