Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Случай из практики: лихорадка и тахикардия у молодого мужчины после автокатастрофыСодержание книги
Поиск на нашем сайте У мужчины 19-ти лет закрытый перелом бедра, полученный в результате автопроисшествия. В течение 3 сут перед операцией он находился па вытяжении. На протяжении всего этого времени у него отмечалась лихорадка (37,5-38,70C), умеренное повышение АД (150-170/70-90 мм рт. ст.) и тахикардия (100-126 уд/мин). Гематокрит составлял 30-32,5%. Были назначены антибиотики широкого спектра действия. Планируется репозиция и внутренняя фиксация отломков. При поступлении в операционную: АД 162/95 мм рт. ст., ЧСС 150/мин, частота дыхания 20/мин, температура тела 38,10C. Отмечается выраженная потливость и беспокойство, несмотря на премедикацию (75 мг мепе-ридина и 25 мг прометазина в/м). При тщательном физикалъном обследовании выявлено небольшое увеличение щитовидной железы. Следует ли проводить операцию у больного? Так как операция носит плановый характер, то все значимые нарушения следовало бы выявить и устранить в предоперационном периоде. Если бы перелом был открытым, то риск инфекции однозначно требовал бы неотложной операции. Но даже и при закрытом переломе нецелесообразно откладывать операцию без уважительной причины, поскольку консервативное лечение вытяжением требует постельного режима, сопряженного с риском ателектаза, пневмонии, тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. Чтобы принять решение о проведении или отмене операции, анестезиолог должен получить ответ на следующие вопросы: (1) Каковы наиболее вероятные причины выявленных нарушений? (2) Показаны ли какие-либо дополнительные исследования или консультации? (3) Каким образом эти или другие сопутствующие нарушения могут повлиять на анестезию? (4) Достаточно ли высок риск осложнений, сопряженных с проведением анестезии на фоне выявленных нарушений, для того чтобы отложить операцию и провести необходимые исследования и консультации? Следовательно, до операции необходимо выяснить причину тахикардии (ЧСС 150/мин) и лихорадки. Каковы наиболее вероятные причины тахикардии и лихорадки у больного? Тахикардия и лихорадка могут быть проявлением одного и того же или разных патологических состояний (таблицы 49-2 и 49-3). Хотя у одного больного может быть выявлено несколько причинных факторов, оценить их значимость обычно бывает достаточно трудно. Лихорадка часто возникает после тяжелой травмы вследствие воспалительной реакции в поврежденных тканях, вторичной инфекции (чаще всего раневой, легочной или мочевы-водящих путей), антибактериальной терапии (реакция на антибиотик), тромбофлебита. Необходимо исключить инфекцию, поскольку в обсуждаемом случае она может привести к бактериальному обсеменению и инфицированию металлического фиксатора, устанавливаемого во время операции. Хотя та- ТАБЛИЦА 49-2. Причины периоперационной тахикардии
хикардия может быть обусловлена лихорадкой, у 19-летнего больного ЧСС 150/мин не соответствует температуре 37,5-38,70C. Боль, тревожность, ги-поволемия и анемия также могут быть причиной тахикардии. Тахикардия при переломах длинных трубчатых костей может быть проявлением жировой эмболии легочной артерии, особенно в сочетании с гипоксемией, тахипноэ и психическими расстройствами. Увеличение щитовидной железы, потливость и беспокойство в сочетании с лихорадкой и тахикардией позволяют предположить тиреоток-сический криз.
Какие дополнительные исследования могут выяснить причину лихорадки и тахикардии? Анализ газов артериальной крови и рентгенография грудной клетки позволит исключить жировую эмболию легочной артерии. Анализ гематокрита и гемоглобина в динамике позволит исключить анемию: при снижении гематокрита < 25-27% (Hb < 80 г/л) у большинства больных развивается выраженная тахикардия. Снижение ЧСС после струйного переливания 250-500 мл коллоидного раствора указывает на гиповолемию. Аналогично, снижение ЧСС после введения седа-тивных препаратов указывает на тревожность, после введения опиоидов — на боль. Хотя предположительный диагноз гипертиреоза можно поставить на основании клинических данных, для его верификации необходимо определить уровень тиреоидных гормонов в плазме, что в большинстве больничных лабораторий занимает не менее 24-48 ч. При явных признаках инфекции (покраснение краев раны, гной в ране, гнойная мокрота, инфильтрат в легком при рентгенографии грудной клетки, пиурия, лейкоцитоз со сдвигом влево) необходимо быстро взять материал на посев и отложить операцию до получения результатов исследования и назначения антибиотика, активного в отношении выявленного возбудителя. Больного перевели в палату пробуждения для обследования. На ЭКГ, снятой в 12-ти отведениях, отмечается синусовая тахикардия с частотой 150 уд/мин. Рентгенография грудной клетки без особенностей. Анализ газов артериальной крови при дыхании атмосферным воздухом — норма (рН — 7,44; PaCO2 — 41 мм рт. ст.; PaO2 — 87мм рт. cm; HCOз — 27 мэкв/л). Концентрация гемоглобина в крови 110 г/л. Проба крови для исследования тиреоидных гормонов отправлена в лабораторию. В/в введено 2 мг мидазолама и 50 мкг фентанила, перелито 500мл 5%-ного раствора альбумина. Признаков тревожности и боли нет, но ЧCC снизилась лишь до 144 уд/мин. Было принято решение проводить операцию в условиях длительной поясничной эпидуральной анестезии 2%-ным раствором лидокаина. После медленного в/в введения 100 мг эсмолола ЧСС уменьшилась до 120 уд/мин; начата постоянная инфузия эсмолола со скоростью 300 мкг/кг/ч. Операция продолжалась 3,5 ч. Хотя во время операции пациент не жаловался на боль и ему потребовалась очень небольшая доза мидазолама — 2 мг в/в, при поступлении в палату пробуждения его сознание было спутано. Продолжили инфузию эсмолола со скоростью 500 мкг/кг/мин. Также вводили пропранолол в/в в суммарной дозе 24мг. Интраопе-рационная кровопотеря составила 500 мл. В ходе операции перелито 2 дозы эритроцитарной массы, 1000мл гидроксиэтилированного крахмала, 9000мл раствора Рингера с лактатом. АД 105/40 мм рт. ст., ЧСС 124 уд/мин, частота дыхания 30/мин, температура в прямой кишке 38,80C. Анализ газов артериальной крови:рН 7,37; PaСО2 37 мм рт. ст.; PaO2 91мм рт. ст.; HCO3 - 22 мэкв/л. Каков наиболее вероятный диагноз? Очевидно, что у больного гиперметаболическое состояние, проявляющееся чрезмерной адренерги-ческой активностью, лихорадкой, повышенной потребностью в жидкости, психическими нарушениями. Отсутствие метаболического ацидоза и медикаментозной провокации позволяет исключить злокачественную гипертермию (глава 44). Другие патологические состояния, которые следует иметь в виду, включают трансфузионную реакцию, сепсис и недиагностированную феохромоцитому. Течение заболевания позволяет исключить первые два состояния. Снижение АД (до уровня относительной гипотонии) и усугубление лихорадки не укладывается в клиническую картину феохромо-цитомы. Следовательно, наиболее вероятным диагнозом является тиреотоксический криз.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-20; просмотров: 376; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.118.208.127 (0.009 с.) |