Поясничная эпидуральная анестезия

Местный анестетик в эпидуральное простран­ство можно вводить только на фоне установившей­ся активной родовой деятельности. Катетер в эпи-дуральное пространство можно установить заранее, когда пациентка еще не испытывает дискомфорта и способна принять удобную для пункции позу. Су­ществует несколько общепринятых критериев для индукции эпидуральной анестезии: (1) отсутствие дистресса плода; (2) сильные регулярные схватки продолжительностью 1 мин, возникающие каждые 3-4 мин; (3) адекватное раскрытие шейки матки, т. е. 5-6 см для первородящих и 4-5 см для повторноро­дящих; (4) прорезывание головки плода.

При родостимуляции окситоцином эпидураль­ную анестезию можно индуцировать сразу после появления полноценных схваток.

А. Методика: Методика эпидуральной анесте­зии описана в главе 16. При эпидуральной пункции роженицу обычно укладывают на бок. У тучных по­ложение сидя облегчает идентификацию средин­ной линии. Если эпидуральную анестезию прово­дят для обезболивания второго периода родов, то положение сидя оказывает благоприятный эффект, способствуя распространению анестетика в кау-дальном направлении.

У некоторых рожениц давление в эпидуральном пространстве может быть положительным, что за­трудняет его правильную идентификацию и повы­шает риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки. Одни анестезиологи предпочи­тают срединный доступ, другие — околосрединный. Расстояние от кожи до эпидурального пространст­ва у беременных составляет в среднем 5 см. Уста­новка эпидурального катетера в межпозвоночном промежутке L3-4 или L4-5 позволяет обеспечить адекватную блокаду на уровне T10-S5. При не­преднамеренной пункции твердой мозговой обо­лочки возможны два варианта: (1) установить эпи-дуральный катетер интратекально для проведения длительной спинномозговой анестезии; (2) уда­лить иглу и попытаться пунктировать эпидуральное пространство в более краниальном межпозво­ночном промежутке.

Б. Выбор местного анестетика: Чаще всего при­меняют 1-1,5% раствор лидокаина, 2-3% раствор хлоропрокаина и 0,25-0,5% раствор бупивакаина. Пока точно неясно, какое влияние на течение родов оказывает адреналин, добавляемый в растворы ме­стных анестетиков. Теоретически адреналин может замедлять течение родов и оказывать неблагопри­ятное влияние на плод, поэтому некоторые врачи применяют содержащие адреналин растворы мест­ных анестетиков только в виде тест-дозы, другие используют адреналин в очень низкой концентра­ции (1: 800 000 или 1: 400 000). Сравнительные ис­следования различных местных анестетиков не вы­явили каких-либо различий относительно оценки новорожденных по шкале Апгар, их КЩС и нейроп-сихологического статуса. Несмотря на потенциаль­ную кардиотоксичность, бупивакаин является осо­бенно ценным анестетиком в акушерстве вследст­вие большой продолжительности действия. Большим преимуществом хлоропрокаина является практически немедленное начало действия, но не­которые врачи не используют его, опасаясь нейро-токсического эффекта. Показано, что нейротоксич-ность раствора хлоропрокаина обусловлена отно­сительно высокой концентрацией бисульфата натрия (применяемого в качестве антиоксиданта) и очень низким рН. Новая пропись хлоропрокаина вместо бисульфата содержат этилендиаминтетра-ацетат (ЭДТА). К сожалению, ЭДТА увеличивает риск головной боли, особенно при введении в эпи-дуральное пространство более 20 мл раствора хло­ропрокаина. Сочетанное применение местных ане­стетиков с опиоидами обсуждается ниже.

В. Эпидуральная анестезия в первом периоде родов: Местный анестетик вводят либо до, либо по­сле установки катетера. Введение раствора местно­го анестетика через иглу облегчает установку кате­тера. Рекомендована следующая последователь­ность действий:

1. В/в капельно быстро переливают 500-1000 мл раствора Рингера с лактатом. Чтобы избежать ги­пергликемии у матери и реактивной гиперсекреции инсулина у плода, применяют не содержащие глюко­зу инфузионные растворы. После родов поступле­ние глюкозы через плаценту резко прекращается, но высокий уровень циркулирующего инсулина в плазме новорожденного сохраняется, что может привести к преходящей гипогликемии.

2. Чтобы исключить непреднамеренное попада­ние анестетика в кровь или субарахноидальное про­странство, после пункции эпидурального про­странства через иглу или катетер вводят тест-дозу

местного анестетика (3-4 мл) с адреналином 1:200 000 (целесообразность добавления адренали­на разделяют не все, см. ниже).

3. Если через 5 мин после введения тест-дозы анестетика отсутствуют какие-либо признаки по­падания анестетика в кровь или субарахноидальное пространство, то вводят еще 4-8 мл раствора ане­стетика, что позволяет достичь уровня блока T10-L1.

4. Проводят частый мониторинг АД в течение 30 мин после введения повторной дозы анестетика или до стабилизации гемодинамики.

5. Если до начала второго периода родов возни­кает боль, следует повторить действия, указанные в пунктах 2-4. Альтернативный подход состоит в переходе к методике длительной эпидуральной инфузии 0,125%-ного раствора бупивакаина или 0,5%-ного раствора лидокаина с начальной скоро­стью 10 мл/ч, которую затем изменяют в зависимо­сти от эффекта.

Г. Эпидуральная анестезия во втором периоде родов: Блокада во втором периоде родов должна распространяться на дерматомы S2-4. Рекомендо­вана следующая последовательность действий:

1. В/в капельно быстро переливают 1000-1500 мл раствора Рингера с лактатом.

2. Если эпидуральный катетер еще не установ­лен, то выполняют пункцию и катетеризацию эпи-дурального пространства в положении сидя. Если эпидуральный катетер уже установлен, то перед инъекцией анестетика роженице придают положе­ние сидя или полусидя.

3. В эпидуральное пространство вводят тест-до­зу местного анестетика (3-4 мл) с адреналином 1: 200 000.

4. Если через 5 мин после введения тест-дозы анестетика отсутствуют какие-либо признаки по­падания анестетика в кровь или субарахноидальное пространство, то вводят еще 10-15 мл раствора ане­стетика. Скорость введения не должна превышать 5 мл каждые 30 с.

5. Пациентку кладут на спину, подложив валик под правую ягодицу и бедро для смещения матки влево. АД измеряют каждые 2 мин в течение 15 мин, затем каждые 5 мин.

Д. Профилактика непреднамеренного внутри-сосудистого или интратекального введения рас­твора местного анестетика: Предотвращение не­преднамеренного внутрисосудистого или субарах-ноидального введения раствора местного анестетика является ключевым моментом в обеспе­чении безопасности эпидуральной анестезии. Не­преднамеренное попадание иглы или катетера в просвет сосуда или субарахноидальное пространство возможно даже в том случае, когда при аспира-ционной пробе не удается получить кровь и цереброспинальную жидкость. Распространен­ность непреднамеренной катетеризации кровенос­ного сосуда или субарахноидального пространства составляет 5-15% и 0,5-2,5% соответственно. Даже правильно установленный катетер может впослед­ствии сместиться в эпидуральную вену или в суб­арахноидальное пространство. Перед каждой инъ­екцией местного анестетика следует убедиться в правильном положении эпидурального катетера.

Чтобы удостовериться, что катетер не находится в субарахноидальном пространстве, вначале вводят тест-дозу местного анестетика: 45-60 мг лидокаи­на, 12,5 мг бупивакаина, 100 мг хлоропрокаина. Если катетеризировано субарахноидальное про­странство, то через 2-3 мин развивается сенсорная блокада, через 3-5 мин — моторная.

У рожениц методика предварительного введе­ния тест-дозы не всегда позволяет предотвратить инъекцию анестетика в просвет сосуда. Если у па­циента, не получающего β-адреноблокаторы, инъ­екция раствора местного анестетика с адреналином (15-20 мкг) в течение 30-60 с вызывает увеличение ЧСС на 20-30 мин^-1, то катетер (или игла) находит­ся в просвете сосуда. Этот подход не всегда досто­верен у рожениц, потому что ЧСС может значи­тельно колебаться при схватках. Так, описано, что после в/в инъекции 15 мкг адреналина у роженицы возникла брадикардия. Кроме того, было показано, что адреналин в дозе 15 мкг в/в снижает маточный кровоток (исследования у животных) и вызывает дистресс у плода (исследования у людей). Другие методы идентификации непреднамеренной катете­ризации эпидурального сосуда: возникновение шума в ушах или онемения околоротовой области после введения 100 мг лидокаина; увеличение ЧСС после инъекции 5 мкг изопротеренола; инъек­ция 1 мл воздуха на фоне допплеровской ЭхоКГ. За исключением, возможно, допплеровской ЭхоКГ, остальные методы характеризуются значимой час­тотой ложноотрицательных и ложноположитель-ных результатов. Применение менее концентриро­ванных растворов местных анестетиков и медлен­ная скорость их введения увеличивают вероятность выявления внутрисосудистого введения местного анестетика до того, как разовьются катастрофиче­ские последствия.

E. Лечение осложнений:

1. Артериальная гипотония: Под артериальной гипотонией понимают снижение АД на 20-30% от исходного уровня или АД_сист < 100 мм рт. ст. Арте­риальная гипотония — это наиболее распростра-

ненный побочный эффект регионарной анестезии. Главной причиной является снижение симпатиче­ского тонуса. Развитию артериальной гипотонии способствует сдавление аорты и нижней полой вены, а также положение сидя или полусидя. Лече­ние должно проводиться энергично: смещение мат­ки влево, интенсивная инфузионная терапия, 5-15 мг эфедрина в/в, ингаляция кислорода. Эф­фективность положения Тренделенбурга является спорной, поскольку эта позиция значительно ухуд­шает газообмен в легких.

2. Непреднамеренное внутрисосудистое вве­дение местного анестетика: Дробное введение ма­лых доз местного анестетика позволяет своевре­менно диагностировать непреднамеренную внут-рисосудистую инъекцию и предупредить тяжелые токсические осложнения — судороги или сердеч­но-сосудистый коллапс. Внутрисосудистое введе­ние токсических доз лидокаина или хлоропрокаина обычно проявляется судорогами. Низкие дозы тио-пентала (50-100 мг) предотвращают судороги и устраняют судорожную активность. Чрезвычайно важно обеспечить проходимость дыхательных пу­тей и адекватную оксигенацию. Показана немедлен­ная быстрая последовательная индукция анестезии и интубация трахеи с помощью сукцинилхолина и приема Селлика. Внутрисосудистое введение рас­твора бупивакаина быстро вызывает выраженную депрессию кровообращения и судороги. У беремен­ных повышена чувствительность к кардиотоксиче-скому действию бупивакаина. Сердечно-легочная реанимация может оказаться чрезвычайно трудной, особенно при выраженном ацидозе и гипоксии. Бре-тилий и, возможно, амиодарон противодействуют снижению порога желудочковой тахикардии, инду­цированной бупивакаином.

3. Непреднамеренное интратекальное введе­ние местного анестетика: Если пункцию твердой мозговой оболочки диагностируют непосредствен­но после введения раствора местного анестетика, то можно попытаться отсосать его шприцом, хотя эти попытки чаще всего оказываются безуспешными. Пациентку укладывают на спину, матку смещают влево. Возвышенное положение головного конца кровати противопоказано, поскольку оно потенции-рует артериальную гипотонию. Артериальную гипо­тонию следует агрессивно лечить с помощью пере­ливания инфузионных растворов и эфедрина. Если блокада спинного мозга распространяется слишком краниально, то может возникнуть паралич диа­фрагмы; в этом случае показана интубация трахеи и ИВЛ чистым кислородом.

4. Постпункционная головная боль: После не­преднамеренной пункции твердой мозговой оболочки

у рожениц часто возникает головная боль. При сла­бой головной боли могут оказаться эффективными пероральные формы анальгетиков, введение в эпи-дуральное пространство физиологического раство­ра (50-100 мл), а также кофеин бензоат натрия (500 мг в/в). Если боли сильные, то рекомендуется пломбирование эпидурального пространства ау-токровью (глава 16). Некоторые анестезиологи при непреднамеренной пункции твердой мозговой обо­лочки рекомендуют пломбировать эпидуральное пространство аутокровью профилактически, не до­жидаясь головной боли.

Каудальная анестезия

Поясничная эпидуральная анестезия предпоч­тительнее каудальной, потому что технически про­ще и требует меньшего количества местного анесте­тика. Кроме того, каудальная анестезия быстро вы­зывает паралич мышц тазового дна, что может затруднить ротацию головки плода. Главным пре­имуществом каудальной анестезии является бы­строе наступление анестезии промежности, что важно в том случае, когда блокаду выполняют непо­средственно перед родоразрешением. Главная тех­ническая особенность каудальной анестезии у бе­ременных состоит в том, что после установки иглы в крестцовый канал (и до введения анестетика) не­обходимо произвести ректальное исследование, по­зволяющее исключить случайную пункцию плода. Для блокады на уровне T10-S5 необходимо ввести 15-20 мл раствора местного анестетика; иногда не ограничиваются однократной инъекцией, а уста­навливают катетер.

Спинномозговая анестезия

Спинномозговая анестезия, выполняемая непо­средственно перед родоразрешением через естест­венные родовые пути, обеспечивает глубокую бло­каду. Ее обычно выполняют в положении рожени­цы сидя (так называемая седловидная блокада). Предварительно переливают 500-1000 мл инфузи-онного раствора. Использование тонких (22 G или тоньше) спинальных игл карандашного типа (Уай-тэкра или Спротта) снижает риск постпункцион-ной головной боли. Использование гипербариче­ского раствора тетракаина (3-4 мг), бупивакаина (6-7 мг) или лидокаина (20-40 мг) обеспечивает адекватную анестезию промежности. Добавление к раствору местного анестетика опиоида (10-25 мкг фентанила, 5-10 мкг суфентанила) усиливает и про­лонгирует аналгезию. Если немного увеличить дозу местного анестетика, то сенсорная блокада может достигнуть уровня T10. Раствор анестетика следует вводить медленно (не быстрее чем за 30 с) и в проме-

жутке между схватками, что позволяет свести к ми­нимуму миграцию препарата в краниальном направ­лении. Через 3 мин после инъекции роженицу уклады­вают в литотомическое положение с валиком под пра­вым бедром и ягодицей для смещения матки влево.