Маточно-плацентарное кровообращение

Маточно-плацентарное кровообращение (рис. 42-1) играет ключевую роль в обеспечении жизнеспособ­ности и развития плода. Маточно-плацентарная не­достаточность является важной причиной внутри­утробной задержки развития, а в тяжелых случаях приводит к гибели плода. Адекватность маточ-но-плацентарного кровообращения определяется маточным кровотоком и функцией плаценты.

Рис. 42-1. Маточно-плацентарное кровообращение. (Воспроизведено с из Schnider S, Levinson G: Anesthesia for Obstetrics, 2nd ed. Williams & Wilkins, 1987.)

Маточный кровоток

Маточный кровоток к моменту родов составля­ет около 10% сердечного выброса, что соответству­ет 600-700 мл/мин (для сравнения: маточный кро­воток у небеременных равен 50 мл/мин). В норме 80% маточного кровотока приходится на плаценту, а оставшиеся 20% — на миометрий. Во время бере­менности сосуды матки максимально расширены, их ауторегуляция нарушена, но чувствительность к α-адреномиметикам сохраняется. Изменения PaО₂ и РаСО₂ обычно не оказывают существенного влияния на маточный кровоток, но выраженная ги-покапния (PaCO₂ < 20 мм рт. ст.) может значитель­но снизить маточный кровоток, вызывая гипоксию и ацидоз у плода.

Маточный кровоток прямо пропорционален раз­нице между артериальным и венозным давлением в сосудах матки и обратно пропорционален сосуди­стому сопротивлению. Хотя сосуды матки практиче­ски не иннервированы, в их стенках присутствуют многочисленные α-адренорецепторы, и, возможно, некоторое количество β-адренорецепторов.

Выделяют три основные причины снижения ма­точного кровотока при беременности: 1) артериаль­ная гипотония; 2) вазоконстрикция; 3) схватки. Причины артериальной гипотонии при беременно­сти: сдавление аорты и нижней полой вены; гиповолемия; обусловленная регионарной анестезией симпатическая блокада. Высвобождение эндоген­ных катехоламинов в ответ на стресс родов вызыва­ет вазоконстрикцию артерий матки. Любой α-адре-номиметик (например, фенилэфрин) тоже может вызвать вазоконстрикцию, чреватую снижением маточного кровотока. Эфедрин обладает преимуще­ственно β-адренергической активностью и является поэтому вазопрессором выбора при артериальной гипотонии у беременных. Артериальная гиперто­ния, вызывая распространенную вазоконстрик­цию, может приводить, как это ни парадоксально, к снижению маточного кровотока. Схватки приво­дят к снижению маточного кровотока вследствие сдавления маточных вен, а при высокой интенсив­ности — и спиральных ветвей маточных артерий. Очень интенсивные схватки (например, после вве­дения окситоцина) могут снизить маточный крово­ток ниже критических значений.

Функция плаценты

Плацента обеспечивает газообмен, питание и удаление продуктов жизнедеятельности плода. Плацента образована тканями матери и плода, кровь к ней поступает также от матери и плода. Об­мен в плаценте происходит на площади 1,8 м².

Рис. 42-2. Плацента

А. Функциональная анатомия: Плацента (рис. 42-2) состоит из выростов ткани плода (вор­синок), располагающихся в сосудистых простран­ствах материнской части плаценты (межворсиноч-ные пространства). Кровь матери омывает ворсин­ки, внутри которых находятся капилляры плода. В капиллярах плода, находящихся в ворсинках, происходит обмен веществ с материнской кровью, омывающей эти ворсинки. Через стенку этих ка­пилляров происходит обмен между кровью матери и плода. Кровь матери поступает в межворсиноч-ные пространства плаценты по спиральным ветвям маточной артерии, а оттекает по маточным венам. Кровь плода поступает в ворсинки из пупочного ка­натика по двум пупочным артериям, а возвращает­ся к плоду по одной пупочной вене.

Б. Механизм обмена веществ в плаценте: Об­мен веществ через плаценту осуществлятся по од­ному из пяти механизмов:

1. Диффузия. O₂, CO₂ и небольшие ионы прони­кают через плаценту в результате диффузии. Боль­шинство лекарственных препаратов, применяемых в анестезиологии, имеют молекулярный вес ниже 1000, поэтому они могут диффундировать через плаценту.

2. Объемный поток. По механизму объемного потока через плаценту проходит вода.

3. Активный транспорт. Посредством этого ме­ханизма через плаценту к плоду поступают амино­кислоты, витамины и некоторые ионы (например, кальция и железа).

4. Пиноцитоз. Крупные молекулы (например, имуноглобулины) проникают через плаценту пу­тем пиноцитоза.

5. Проникновение через дефекты. Дефекты в плацентарной мембране, делающие возможным смешивание материнской крови с кровью плода, являются, вероятно, единственной причиной им­мунизации резус-отрицательной матери фрагмен­тами резус-положительных эритроцитов плода (глава 29).

Газообмен в плаценте

Кислород потребляется плодом быстрее всех ос­тальных веществ, проникающих через плаценту. К моменту родов плод потребляет 21 мл кислорода в мин, в то время как запас кислорода в организме плода составляет только 42 мл. Благодаря различ­ным приспособительным механизмам к моменту родов нормальный плод может пережить не 2 мин, как следует из простого расчета, а 10 мин полной внутриутробной гипоксии. Причины частичной или полной внутриутробной гипоксии: сдавление пупо­вины, выпадение пуповины; отслойка плаценты; тяжелая гипоксия или артериальная гипотония у матери. Компенсаторные механизмы: 1) перерас­пределение кровотока к сердцу, мозгу и плаценте; 2) снижение потребления кислорода и 3) анаэроб­ный метаболизм.

Транспорт кислорода через плаценту зависит от соотношения кровотока в маточной артерии и кро­вотока в пуповине. Эксперименты на животных по­казали, что резерв транспорта кислорода невелик даже при нормально протекающей беременности. рО₂ хорошо оксигенированной крови, поступаю­щей из плаценты к плоду, составляет только 40 мм рт. ст. Кривая диссоциации фетального окси-гемоглобина смещена влево, в то время как кривая диссоциации оксигемоглобина матери — вправо (см. выше); эти изменения способствуют доставке кислорода к плоду. Кроме того, уровень фетального гемоглобина составляет обычно 15 г/л, тогда как материнского — всего 12 г/л.

CO₂ свободно проходит через плаценту. Гипер­вентиляция матери (см. выше) повышает градиент, способствующий диффузии CO₂ от плода в крово-ток матери. Сродство к CO₂ у фетального гемогло­бина ниже, чем у гемоглобина матери.