Пробуждение и восстановление сознания

Наиболее распространенными послеопераци­онными осложнениями у детей являются ларингос-пазм и постинтубационный круп. Послеоперацион­ную боль у детей следует лечить так же интенсивно, как и у взрослых.

А. Ларингоспазм представляет собой сильный, непроизвольный спазм мышц гортани, обусловлен­ный раздражением верхнего гортанного нерва (гла­ва 5). Его, как правило, можно избежать, выполняя экстубацию либо после пробуждения (самостоя­тельное открывание глаз), либо в условиях глубо­кой анестезии (самостоятельное дыхание, кашля нет). У каждого подхода есть свои приверженцы. Экстубация в интервале времени между этими дву­мя состояниями является опасной. Лечение ларин-госпазма: деликатная масочная вентиляция, выдви­жение нижней челюсти вперед, лидокаин в/в (1-1,5 мг/кг), низкие дозы рокурония (0,4 мг/кг в/в), наконец, принудительная ИВЛ. Если отсутст­вует сосудистый доступ или вышеперечисленные мероприятия неэффективны, можно ввести сукци­нилхолин в/м (4-6 мг/кг). Ларингоспазм, как пра­вило, развивается сразу после операции, но может возникнуть и в палате пробуждения, когда больной просыпается и давится от скопления слизи в глотке.

Поэтому детей в палате пробуждения обычно укла­дывают на бок, чтобы секрет скапливался во рту и стекал наружу, а не на голосовые связки. Когда сознание ребенка восстанавливается, в этой позе ему будет удобно наблюдать за сидящими у постели родителями.

Б. Постинтубационный круп обусловлен оте­ком гортани или трахеи. У детей наиболее узкий участок верхних дыхательных путей — это гортань на уровне перстневидного хряща, поэтому отек в этом месте и является наиболее распространен­ной причиной обструкции. Если эндотрахеальная трубка без манжетки и такого размера, что при подъеме давления в дыхательных путях до 10-25 см вод. ст. возникала небольшая утечка дыхательной смеси, то риск крупа невысок. Факторы риска по-стинтубационного крупа: возраст 1-4 года; много­кратные попытки интубации; слишком толстая интубационная трубка; продолжительные опера­ции; операции на голове и шее; чрезмерные смещения трубки в трахее (например, при кашле и движениях головой до экстубации). Профилактика отека: дек-саметазон (0,1-0,5 мг/кг в/в). Лечение: ингаляция рацемического адреналина через распылитель (0,5 мл 2,25%-ного раствора в 2,5 мл физиологиче­ского раствора). Хотя постинтубационный круп и считается более поздним осложнением, чем ла-рингоспазм, он почти всегда развивается в течение 3 ч после экстубации.

В. Послеоперационному обезболиванию у де­тей в последнее время уделяется самое пристальное внимание. В частности, обсуждается применение для этой цели регионарных блокад. Другой пер­спективной методикой является управляемая больным анальгезия (глава 18), которую можно ус­пешно использовать у детей старше 6 лет в зависи­мости от их уровня развития и предоперационной подготовки. Кеторолак (0,75 мг/кг) снижает по­требность в опиоидах.

Анестезия при отдельных заболеваниях и патологических состояниях у детей

Недоношенность

Патофизиология

О недоношенности говорят, когда гестацион-ный возраст при рождении меньше 37 недель. Недо­ношенность следует отличать от внутриутробной задержки развития (синоним: малый вес для геста-ционного возраста): вес при рождении ниже 5-го процентиля для данного гестационного возраста. Малый вес для гестационного возраста может быть как у доношенного, так и у недоношенного новоро­жденного. Различные патологические состояния и осложнения у недоношенных обусловлены незре­лостью многих органов и внутриутробной гипокси­ей. Наиболее распространенные болезни легких у недоношенных включают болезнь гиалиновых мембран (респираторный дистресс-синдром ново­рожденных), приступы апноэ и бронхолегочную дисплазию. При респираторном дистресс-синдро-ме новорожденных эффективна заместительная те­рапия сурфактантом. Из заболеваний сердца наи­более распространенным является открытый арте­риальный проток, вызывающий сброс крови слева направо, отек легких pi сердечную недостаточность. Длительная гипоксия или шок могут привести к ишемии кишечника и развитию некротического энтероколита. По сравнению с доношенными, у не­доношенных выше риск инфекции, гипотермии, внутричерепного кровоизлияния, билирубиновой энцефалопатии, различных врожденных аномалий.

Анестезия

Малый вес (часто менее 1000 г) и нестабильное состояние недоношенных требуют от анестезиоло­га очень педантичного подхода. Особое внимание следует уделять обеспечению проходимости дыха­тельных путей, инфузионной терапии и поддержа­нию нормотермии. Специального обсуждения за­служивает проблема ретинопатии недоношенных — фибрососудистой пролиферации в поверхностных слоях сетчатки, обусловленной высокой FiO₂. За­щитное действие при ретинопатии недоношенных оказывают присутствие фетального гемоглобина и лечение витамином E. Показан продолжитель­ный мониторинг оксигенации с помощью пульсок-симетра или чрескожного газоанализатора кисло­рода, особенно до тех пор, пока расчетный возраст с момента зачатия не достиг 44 недель. В норме PaO₂ у новорожденных составляет 60-80 мм рт. ст. Чтобы избежать высокой FiO₂, кислород следует подавать в смеси с воздухом или закисью азота. Прочие факторы риска ретинопатии недоношен­ных: многократные переливания крови; апноэ, тре­бующее ИВЛ; парентеральное питание; гипоксия, гипер- и гипокапния.

Потребность в анестетиках у недоношенных но­ворожденных снижена. Опиоиды (например, фен-танил) имеют преимущество перед ингаляционны­ми анестетиками, поскольку последние могут вы­звать угнетение кровообращения. Существенное угнетение кровообращения может вызвать даже за­кись азота. Операции проводят в условиях миоре-лаксации и ИВЛ.

До тех пор пока расчетный возраст с момента зачатия не достиг 50-60 недель, в течение 24 ч после операции повышен риск обструктивного и цен­трального апноэ. Отметим, что даже у доношенных новорожденных изредка возникают периоды апноэ после общей анестезии. Факторы риска послеопе­рационного апноэ: анемия, гипотермия, сепсис и неврологические аномалии. Профилактическое назначение кофеина или аминофиллина в/в умень­шает риск апноэ. Плановые операции следует отло­жить до тех пор, пока расчетный возраст с момента зачатия не достигнет 50 недель. Если необходи­мость в хирургическом вмешательстве возникает, когда этот возраст < 50 недель, то показан пульсок-симетрический мониторинг в течение 12-24 ч по­сле операции; когда этот возраст 50-60 недель, то показано наблюдение в палате пробуждения про­должительностью не менее 2 ч. При апноэ недоно­шенных и бронхолегочной дисплазии плановые операции рекомендуется проводить только после того, как симптомы этих заболеваний отсутствуют в течение 6 мес.

У недоношенных в отделении интенсивной те­рапии часто возникает необходимость в многократ­ном переливании препаратов крови. У всех недоно­шенных имеется иммунодефицит, что предраспола­гает их к повышенному риску посттрансфузионной цитомегаловирусной инфекции. Симптомы цито-мегаловирусной инфекции: генерализованная лим-фаденопатия, лихорадка, пневмония, гепатит, гемо-литическая анемия, тромбоцитопения. Профилак­тика: переливание препаратов крови от доноров, в сыворотке которых отсутствуют антитела к цито-мегаловирусу; переливание замороженных эритро­цитов.

Врожденные диафрагмальные грыжи

Патофизиология

В ходе эмбрионального развития органы брюш­ной полости могут переместиться в грудную через дефекты диафрагмы — несросшиеся плевроперито-неальные складки. Выделяют лево- и правосторон­ние заднелатеральные грыжи (грыжи Бохдалека) и парастернальные грыжи (грыжи Морганьи). Са­мыми распространенными являются левосторонние грыжи Бохдалека (90% случаев). Сдавление легкого в антенатальном периоде приводит к гипоплазии од­ного или обоих легких. Гипоплазия легких сопровождается выраженной легочной гипертензией. Симптомы диафрагмальной грыжи: гипоксия, ладь­евидный живот, ослабление дыхательных шумов на стороне грыжи, округлые тени вместо легочного ри­сунка на рентгенограмме грудной клетки. Врожден­ную диафрагмальную грыжу часто диагностируют еще до родов при плановом УЗИ.

Относительно новые виды лечения, такие как внутриутробные операции, высокочастотная ИВЛ, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), позволили значительно улучшить про­гноз при крупных диафрагмальных грыжах. Прин­цип ЭКМО: кровь из правого предсердия с помо­щью насоса поступает в мембранный оксигенатор и противоточный теплообменник, после чего воз­вращается в восходящую аорту (веноартериальная ЭКМО). При другом варианте кровь возвращается в бедренную вену (веновенозная ЭКМО). ЭКМО обеспечивает краткосрочную оксигенацию и удаление углекислого газа у тех больных, которых не переносят стандартные режимы ИВЛ.

Анестезия

Следует свести к минимуму вздутие желудка, для чего устанавливают назогастральный зонд и из­бегают чрезмерного повышения давления в дыха­тельных путях при масочной ИВЛ. Преоксигена-цию и интубацию у новорожденных осуществляют при сохраненном сознании, часто без миорелаксан­тов. Для поддержания анестезии применяют низ­кие дозы ингаляционных анестетиков, опиоиды, миорелаксанты. Закись азота противопоказана из-за гипоксии и риска вздутия кишечника. Пиковое дав­ление в дыхательных путях не должно превышать 30 см вод. ст. Внезапное снижение растяжимости легких, АД и оксигенации может быть обусловлено развитием пневмоторакса на противоположной стороне, что требует немедленного дренирования плевральной полости. Периодически проводят ана­лиз газов артериальной крови, для чего лучше ис­пользовать правую лучевую артерию (объяснение см. выше). Агрессивные попытки расправления ип-силатерального легкого после хирургической де­компрессии могут нанести вред. Послеоперацион­ный прогноз зависит от степени легочной гипопла­зии и наличия других врожденных аномалий.

Трахеопищеводный свищ

Патофизиология

Существует несколько видов трахеопищевод-ных свищей (рис. 44-2). Наиболее распространен­ным (тип IIIB) является сочетание слепо заканчивающегося проксимального участка пищевода (ат-резия пищевода) с дистальным трахеопищеводным свищом. При дыхании воздух попадает в желудок и раздувает его, в то время как кормление приводит к поперхиванию и кашлю. Атрезию пищевода диаг­ностируют при невозможности ввести оро- или на-зогастральный зонд. На обзорной рентгенограмме грудной клетки видны расширенный верхний сег­мент пищевода (выше места атрезии) и располо­женный в нем зонд. Часто выявляют аспирацион-ную пневмонию, а также другие врожденные анома­лии (например, пороки сердца). Иногда выявляют так называемый VATER-синдром: vertebral defects (аномалии позвоночника), anal atresia (атрезия зад­непроходного отверстия), tracheoesophageal fistula (трахеопищеводный свищ), esophageal atresia (атре­зия пищевода), radial dysplasia (дисплазия лучевой кости).

Рис. 44-2. Существует 5 типов трахеопищеводных свищей. В 90% случаев встречается свищ типа IIIБ

 

Анестезия

В ротоглотке у этих больных скапливается боль­шое количество секрета, что требует частого отсасы­вания в предоперационном периоде и во время опе­рации. До интубации принудительной масочной ИВЛ не проводят, поскольку она может привести к вздутию желудка, препятствующему легочным экскурсиям. Интубацию часто выполняют при со­храненном сознании без использования миорелак­сантов. Из-за затруднений с едой и питьем высока распространенность дегидратации и истощения.

Ключевым аспектом является правильное поло­жение эндотрахеалъной трубки. В идеале кончик интубационной трубки должен располагаться между местом входа свища в трахею и бифуркацией трахеи, так чтобы дыхательная смесь попадала в легкие, а не в желудок. Если свищ открывается в области бифуркации трахеи или главного бронха, это невозможно. В этом случае перед операцией на­кладывают гастростому, которую в ходе операции периодически открывают, что позволяет проводить ИВЛ без чрезмерного раздувания желудка. Отса­сывание из гастростомы и проксимального отдела пищевода снижает риск аспирационной пневмо­нии. Устранение свища и наложение пищеводного анастомоза производят в положении на левом боку. Прекордиальный стетоскоп следует расположить в левой подмышечной впадине, поскольку хирурги­ческие манипуляции могут привести к обструкции главного бронха. При снижении SaO₂ необходимо расправить коллабированное легкое. Хирургиче­ская тракция может привести к сдавлению магист­ральных сосудов, трахеи, сердца и блуждающего нерва. Показан инвазивный мониторинг АД. Не­смотря на риск ретинопатии, часто возникает необ­ходимость в увеличении FiO₂ до 100%. Наготове должна быть подобранная и совмещенная с плаз­мой больного эритроцитарная масса. Послеопера­ционные осложнения: желудочно-пищеводный рефлюкс, аспирационная пневмония, сдавление трахеи, несостоятельность анастомоза. Большинст­во больных требует продленной ИВЛ в ближайшем послеоперационном периоде. Разгибание шеи и от­сасывание из пищевода противопоказаны, посколь­ку могут нарушить целостность анастомоза.

Стеноз привратника

Патофизиология

Стеноз привратника нарушает эвакуацию содер­жимого желудка. Рвота приводит к потере ионов на­трия, калия, хлора и водорода. В результате этого возникает гипохлоремический метаболический ал­калоз. Вначале почки пытаются компенсировать ал­калоз путем повышения экскреции бикарбоната на­трия. По мере утяжеления гипонатриемии и дегидра­тации почки пытаются реабсорбировать натрий в обмен на ионы водорода (парадоксальная ациду-рия). Следует устранить гиповолемию и метаболиче­ский алкалоз, для чего переливают растворы 0,45 или 0,9%-ного NaCl с добавлением калия. Раствор Ринге-ра с лактатом не переливают, поскольку в печени он подвергается метаболизму до бикарбоната.

Анестезия

Операцию проводят только после коррекции водно-электролитных нарушений. Непосредствен­но перед операцией следует опорожнить желудок с помощью толстого назо- или орогастрального зон­да. Индукция и интубация трахеи сопряжена с по­вышенным риском аспирации. Пилоромиотомия не занимает много времени, но требует хорошей миоре-лаксации. В палате пробуждения повышен риск де­прессии дыхания и гиповентиляции вследствие стой­кого метаболического алкалоза (в том числе в ЦСЖ).