Вариабельность сердечного ритма плода

Нормальной вариабельностью сердечного рит­ма у доношенного плода считают колебания ЧСС в пределах 3-6/мин. Вариабельность сердечного ритма плода, которую достоверно можно оценить только с помощью прямой кардиотокографии, яв­ляется важным показателем благополучия плода и состояния его вегетативной нервной системы. Стойкое снижение вариабельности сердечного рит­ма является достоверным симптомом внутриут­робной гипоксии. Кроме того, вариабельность сер­дечного ритма угнетается при использовании пре­паратов, угнетающих активность ЦНС (опиоиды, барбитураты, бензодиазепины, магния сульфат), а также при недоношенности, аритмиях плода и анэнцефалии.

Акцелерация — повышение ЧСС плода на 15-25/мин. Акцелерации возникают в ответ на ше­веление плода, схватку или частичное прижатие пу­повины. Их появление считают благоприятным признаком. Снижение вариабельности сердечного ритма и отсутствие акселераций являются важ­ными симптомами внутриутробной гипоксии.

Виды децелерации (рис. 43-2)

А. Ранние децелерации (тип I): Начинаются одновременно со схваткой, реже — с некоторым за­паздыванием. ЧСС снижается на 10-40/мин. Пред­ставляют собой рефлекторную реакцию блуждаю­щего нерва на сдавление головки или вытяжение шеи плода во время схватки. Снижение ЧCC является как бы зеркальным отражением увеличения внутрима­точного давления. В отсутствие других патологиче­ских изменений ранние децелерации обычно не считают признаками внутриутробной гипоксии.

Б. Поздние децелерации (тип II): Поздние де­целерации возникают на пике схватки или после не­го. ЧСС может снижаться незначительно — всего на 5/мин. Поздние децелерации — признак плацен­тарной недостаточности. Они обусловлены влия­нием низкого РаО₂ на хеморецепторы и синусовый узел плода. Поздние децелерации в сочетании с не­нарушенной вариабельностью свидетельствуют об артериальной гипотонии или гипоксемии у матери, что обычно хорошо поддается лечению. Поздние децелерации в сочетании с низкой вариабельно­стью сердечного ритма обычно появляются при длительной асфиксии и служат показанием к ана­лизу крови из кожи головки плода (см. ниже). Поздние децелерации в сочетании с полным отсут-ствием вариабельности являются признаком очень тяжелой внутриутробной гипоксии и показанием к немедленному родоразрешению.

В. Вариабельные децелерации (тип III): Назва­ние связано с тем, что время их возникновения, про­должительность по отношению к схватке, а также амплитуда могут значительно колебаться. Амплиту­да может превышать 30/мин. Начало обычно внезап­ное. Вариабельные децелерации обусловлены сдавлени-ем пуповины (например, при схватке или маловодий), приводящем к нарушению плацентарного кровотока. Признаком внутриутробной гипоксии являются ва-риабельные децелерации амплитудой более 70/мин, или длительностью более 60 с, или сохраняющееся в течение более 30 мин.

Исследование крови, взятой из кожи головки плода

Кровь из кожи головки плода можно получить через маленький надрез после состоявшегося изли-тия околоплодных вод. Если рН выше 7,20, то со­стояние новорожденного будет хорошим, если рН ниже 7,20, то высок риск асфиксии новорожденно­го. Иногда помимо рН определяют другие парамет­ры кислотно-щелочного состояния. Из-за большой вариабельности результаты анализа крови, взятой из кожи головки плода, интерпретируют только в со­четании с данными кардиотокографии.

Лечение внутриутробной гипоксии

Внутриутробную гипоксию необходимо интен­сивно лечить во избежание гибели плода или разви­тия стойких неврологических нарушений. Лечение должно быть направлено на восстановление адек­ватного плацентарного кровообращения. Следует устранить сдавление беременной маткой аорты и нижней полой вены, гипоксемию pi артериальную гипотонию, гиперактивность матки (обусловлен-

Рис. 43-2. Периодическое изменение ЧСС плода обусловлено схватками. А. Ранние децелерации (тип I). Б. Поздние децелерации (тип II). В. Вариабельные децелерации (тип III). (Воспроизведено с изменениями из Danforth DN, Scott JR: Obstetrics and Gynecology, 5th ed. Lippincott, 1986.)

 

ную инфузией окситоцина). Изменение положения матери, ингаляция 100% кислорода, эфедрин в/в, переливание инфузионных растворов, изменение скорости введения окситоцина часто позволяют ис­править положение и нормализовать состояние плода. Резистентная внутриутробная гипоксия яв­ляется показанием к немедленному родоразреше-нию.

Реанимация новорожденных

Общие принципы

Сразу же после рождения головки из носо- и ро­тоглотки плода с помощью резиновой груши или катетера, соединенного со специальным отсосом, удаляют слизь. Когда ребенок рождается полно­стью, его вытирают насухо стерильным полотен­цем. После появления самостоятельного дыхания или прекращения пульсации пуповины на пупови­ну накладывают зажим и новорожденного помеща­ют в кувез, придав ему положение с несколько опу­щенным головным концом. При явной асфиксии сразу же пережимают пуповину и начинают реани­мацию. В норме новорожденный делает первый вдох в течение 30 с после родов, а устойчивое само­стоятельное дыхание устанавливается в течение 90 с. Норма частоты дыхания — 30-60/мип, а ЧСС — 120-160/мин. Дыхание оценивают при аускульта-ции легких, ЧСС — с помощью аускультации лег­ких либо пальпацией пульса у основания пуповины.

Кроме дыхания и ЧСС, необходимо оценить цвет кожных покровов, мышечный тонус и рефлек­торную возбудимость. Общепринятым метод ом яв­ляется оценка состояния ребенка по шкале Апгар (табл. 43-4), производимая на 1-й и 5-й минуте жизни. Оценка по шкале Апгар на 1 -и минуте жизни коррелирует с выживаемостью, на 5-й минуте — с риском неврологических нарушений.

Нормой является оценка по шкале Апгар 8-10 баллов. Такие дети нуждаются лишь в легкой сти­муляции (похлопывание по стопам, потирание спи­ны, энергичное вытирание полотенцем). Катетер аккуратно проводят через каждый носовой ход, чтобы исключить атрезию хоан, и через рот в желу­док — чтобы исключить атрезию пищевода.