Местное обезболивание в челюстно-лицевой

ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Общие сведения

Борьба с болью в хирургической стоматоло­гии, в челюстно-лицевой хирургии, борьба со страхом перед действиями хирурга — это не только гуманное и альтруистическое призвание современной медицины, но еще и очень важ­ный элемент комплексной профилактики очень тяжелых, а в ряде случаев — и трагически за­канчивающихся (для жизни больного) воспали­тельно-гнойных септических заболеваний.

В условиях хирургического амбулаторно-поликлинического приема стоматологов полу­чены (В. Ф. Рудько и соавт., 1981) следующие усредненные данные, характеризующие сравни­тельную частоту потребности в разных видах обезболивания в расчете на количество посеще­ний: около 25% всех посещений не связано с оперативными вмешательствами (консультации, осмотры с направлением на дополнительные исследования, контрольные посещения, пере­вязки ран и т. п.), а потому проведение обезбо­ливания при них не требуется; в 50% всех по­сещений можно ограничиться обычной (но хо­рошо выполненной) местной анестезией; в 15% посещений, кроме местного обезболивания, не­обходимо предварительное медикаментозное

ГЛАВА II

обесстрашивающее и успокаивающее воздейст­вие на больных; в 7-8% случаев показано квали­фицированное анестезиологическое обеспечение (электроседативная подготовка, рефлексотерапия, импульсная электростимуляция, внут­ривенное введение седуксена и т. п); лишь в 2-3% случаев возникает необходимость в наркозе

Особенности проведения наркоза в стомато­логии излагаются в специальных руководствах и пособиях по анестезиологии. Здесь же мы оста­новимся на двух наиболее массовых видах обез­боливания — местной непотенцированной и ме­стной потенцированной анестезии или анесте­зии на фоне премедикации. Эти методы подраз­деляются на следующие виды'

1. Неинъекционные

а) химические;

б) физические.

2. Инъекционные.

Среди инъекционных методов обезболивания различают: инфильтрационное, регионарное (проводниковое), сочетание инфильтрационного и регионарного методов обезболивания; обезбо­ливание с помощью безыгольных инъекторов, электроанальгезию, электроакупунктуру, после­операционную электронейростимуляцию.

МЕСТНОЕ НЕПОТЕНЦИРОВАННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕСТНОГО НЕПОТЕНЦИРОВАННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Принято. учитывать следующие противопо­казания к применению местного непотенцирован­ного обезболивания:

1. Наличие у больного идиосинкразии к ане­стезирующему препарату.

2. Отказ больного «присутствовать» на своей операции.

3. Легкая возбудимость, эмоционально-психическая неустойчивость больного.

4. Неэффективность местной анестезии или невозможность ее проведения. Известно, что новокаин в очаге воспаления, где среда кис­лая, не оказывает обезболивающего дейст­вия. По химическому строению новокаин

является хлористоводородной солью b-ди-этиламинового эфира парааминобензойной кислоты. Обезболивающее свойство анестетика проявляется при образовании из соли свободного основания в процессе вза­имодействия его с бикарбонатом, содержа­щимся в мягких тканях. В кислой среде эта реакция не происходит. Местные анестетики мало эффективны в Рубцовых тканях. Изме­нение анатомии органов или тканей вслед­ствие травмы, наличие опухолевого или вос­палительного процесса могут создать усло­вия, когда проведение местной анестезии не представляется возможным или не показано.

5. Неполноценность психики больного, когда невозможно достигнуть с ним должного контакта.

6. Хирургические вмешательства у детей.

7. Травматичность или разноплановость стома­тологического вмешательства (удаление не-

скольких зубов, удаление и лечение зубов в

одно посещение и др.)

Во всех остальных случаях оно не противо­показано.

Местное обезболивание не следует приме­нять и при обширных (травматичных) или про­должительных операциях; при угрозе во время операции сильного внутриротового кровотече­ния, грозящего аспирацией крови и асфиксией. В таких случаях лучше применить интратрахеальный наркоз или местное потенцированное обезболивание.

МЕСТНОЕ НЕИНЪЕКЦИОННОЕ

НЕПОТЕНЦИРОВАННОЕ

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

К неинъекционным методам следует отнести аппликации и смазывание слизистой оболочки различными химическими веществами, а также опрыскивание ее хлорэтилом с целью «замо­раживания» самой слизистой оболочки и под­лежащей клетчатки.

Аппликационное обезболивание впервые при­менил петербургский ученый В. К. Анреп, ко­торый в 1879 г доказал обезболивающее дейст­вие кокаина на слизистую оболочку полости рта.

В настоящее время для аппликаций применяется обычно не одно, а несколько анестезирующих средств одновременно, так как при этом достигается более глу­бокий и продолжительный анальгезируюший эффект. К числу таких смесей можно отнести следующие: 1) дика-ин 1 г + анестезин 1 г + спирт этиловый 95% 10 г + эфир для наркоза 10 мл; 2) смесь И Л Шинкаревского (1959): анестезин 3 г + дикаин 0.5 г + ментол 0.05 г + эфир для наркоза 6 г + спирт этиловый 3.3 г + хлоро­форм 1 г; 3) смесь И А. Бормана (1950): дикаин 0.5 г + спирт этиловый 30% - 10 г; 4) смесь П. К. Гузенко (1956) анестезин 2 г + персиковое масло 8 г; 5) смесь И Л Челпанова (1941): 5% раствор дикаина + 1-2 кап­ли раствора адреналина (1:1000). (Автор рекомендует смачивать в этой смеси тампон, которым покрывается десна с двух сторон; на тампон накладывают стене, по­сле чего больной смыкает зубы. Спустя 10-15 мин на­ступает анестезия зуба и десны); 6) аэрозоль дикаина 10%; 7) пиромекаиновые маэи.

Учитывая возможность интоксикации боль­ных дикаином или кокаином, следует во всех случаях к раствору этих веществ добавлять 1-2 капли адреналина, который способен замедлить скорость всасывания дикаина и кокаина слизи­стой оболочкой полости рта. Особенно это име­ет значение при обезболивании у детей.

При составлении смеси для аппликацион­ного обезболивания рекомендуется избегать применения очень концентрированных раство­ров дикаина или кокаина.

Для применения у взрослых раствор дикаина не должен превышать концентрацию 3%, а у де­

тей — 2%; растворы кокаина не должны превы­шать концентрации соответственно 5 и 3%

Для аппликационной анестезии слизистой оболочки полости рта можно использовать и за­рубежные анестетики: внести тэбс, анесто гель (фирма *ВОКО* - Германия), ксилестезин-спрей (фирма «ЭСПЭ» — Германия), топикейл (фирма «Премьер», США), ксилогель, ксилонор-гель, ксилонор-спрей (фирма «Септодонт», Франция), ксилокаин 10% спрей (фирма «Астра», Швеция) и др. Многие из них имеют бактерицидную субстанцию, обеспечивающую дезинфицирующее действие в месте предстоя­щей операции, приятны на вкус, что имеет большое значение в детской стоматологической практике

Через неповрежденные кожные покровы проникает поверхностный анестетик EMLA (фирма «Астора», Швеция) — смесь лидокаина с прилокаином, выпускаемая в виде крема и на­клейки; обеспечивает эффективную анестезию перед проведением инъекций или хирургиче­ской операции на кожных покровах у детей и взрослых (Ю. П. Столяренко, 1997).

Показания к применению аппликационного обезболивания:

1. Необходимость обезболивания слизистой оболочки рта или носа в месте предстоящей инъекции анестезирующих растворов, осо­бенно у неврастеничных взрослых людей, а также у детей.

2 Удаление поверхностно расположенных но­вообразований слизистой оболочки — папиллом, лейкоплакий, фибром.

3. Удаление значительно подвижных зубов (например, при пародонтозе III стадии).

4. Удаление молочных зубов у детей.

5. Назубное шинирование при переломах че­люстей.

6. Первые перевязки после радикальной ура-ностафилопластики, если она завершилась тампонадой окологлоточных ниш марлей;

перед введением свежих тампонов с йодо­формом в окологлоточные ниши последние нужно смазывать анестезирующей смесью.

7. Проведение биопсий слизистой оболочки.

8. Иссечение капюшона-козырька над зубами мудрости в случаях затрудненного прорезы­вания.

9. Наличие резкой болезненности слизистой

оболочки при воспалительных процессах в

полости рта после ожога ее рентгеновскими

лучами.

Касаясь методики применения аппликаций, следует подчеркнуть, что не нужно их подме­нять втираниями местноанестезирующих средств, в которых смочен ватный (марлевый) тампон; наличие обильной микрофлоры в по­лости рта может способствовать занесению при

этом инфекции в толщу слизистой оболочки. Особенно противопоказано втирание местноанестезирующих средств в раковую язву или очаги афтозного и язвенного стоматита.

Опрыскивание слизистой оболочки полости рта хлорэтилом нужно производить, пользуясь одновременно слюноотсосом или же тщательно изолируя замораживаемый участок (ватными валиками) от затекающей сюда слюны.

Показанием к применению хяорэтилового замораживания служат поверхностные разрезы тканей по поводу поверхностно расположенных абсцессов. При этом хирург должен учитывать, что срок действия хлорэтилового обезболивания очень непродолжителен (20-40 с). Поэтому не­обходимо заранее подготовить скальпель и не­медленно произвести разрез, как только появят­ся признаки анальгезии.

МЕСТНОЕ ИНЪЕКЦИОННОЕ

НЕПОТЕНЦИРОВАННОЕ

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Обезболивающие вещества

В хирургической стоматологии применяют главным образом растворы новокаина 0.25-0.5-1-2% концентрации*. В амбулаторной практике используются чаще всего 1-2% растворы, а в стационарах 0.25-0.5% растворы. Максимальная доза новокаина при внутримышечном введении равна 0.1 г. Однако на практике эту дозу зачас­тую превышают, особенно в тех случаях, когда применяют слабые (0.25%) растворы новокаина. Общее количество новокаина, допустимое для введения при обезболивании, все же не должно превышать 0.5 г.

Для усиления и продления времени действия новокаина к 5-10 мл его раствора Добавляют 1 каплю раствора адреналина гидрохлорида (1:1000), максимальная однократная доза которого при инъекции — 16-20 капель (до 1 мл). Хотя в на­шей стране новокаин продолжает вырабатывать­ся и широко применяется в хирургии, следует знать, что в Западной Европе он запрошен для применения в амбулаторной стоматологической практике из-за низкой эффективности и частых аллергических осложнений; используются лидокаин, мепивакаин, артикаин (ультракаин) и т. д. В частности, ультракаин в Германии применя­ется у 65-90% больных стоматологического профиля (R. Rahn, 1996; А. И. Шугайлов, 1996) (цит. по П. Ю. Столяренко, 1997).

* Наряду с упоминаемыми здесь и в других главах широко известными анестетиками в настоящее время используются и зарубежные, новейшие отечественные (скандикаин, мепивакаин, бупивакаин, ультракаин-форте, карбокаин, септонест и др.)

В странах бывшего СССР применяют анесте­зирующий препарат тримекаин (мезокаин), ко­торый эффективнее новокаина при клиниче­ском применении в челюстно-лицевой хирургии (Ю. И. Вернадский, 1960). Вызванная тримекаином анестезия наступает в 2-3 раза быстрее и удерживается в 2-3 раза дольше, чем после инъ­екции новокаина (И. И. Гетьман, 1969;

А. Г. Шаргородский, А. И. Нетяга, 1974). При этом больные переносят инъекции тримекаина хорошо даже в том случае, если у них наблюда­ется повышенная чувствительность к новокаи­ну.

Повторная стерилизация растворов триме­каина клинически не приводит к уменьшению его анестезирующей активности (И. И. Геть­ман). Экспериментально-гистологическое изу­чение вопроса о применении тримекаина (С. И. Бух-Чечик, 1966) показало, что растворы тримекаина не вызывают большего раздраже­ния, чем растворы новокаина. По данным И. И. Гетьмана, тримекаин в эффективных ме-стноанестезирующих концентрациях (0.5-2%) не повреждает тканей, не обладает раздражающим действием и не тормозит репаративные процес­сы, он в 16 раз менее токсичен, чем дикаин, однако его 1% раствор все же в 1.2-1.6 раз ток­сичнее соответствующего раствора новокаина. Даже в небольших количествах раствор триме­каина обладает седативным действием, в резуль­тате чего у 40% больных может вызвать состоя­ние сонливости. В стоматологической практике чаще применяют 1% или 2% растворы триме­каина для регионарной анестезии и 0.25-0.5% растворы - для инфильтрационной. Одноразово можно вводить до 800 мл 0.25% раствора, до 400 мл — 0.5% раствора, до 100 мл 1% раствора и до 20 мл 2% раствора тримекаина. Изучение обез­боливающих свойств 1% раствора тримекаина, пролонгированного 0.05% водным раствором коллагена, показало, что препарат значительно (в 1.5-2.5 раза) превосходит по продолжительно­сти действия их водные растворы; так, продол­жительность обезболивания при инфильтраци-онном способе введения достигает в среднем 67.5 мин, а при проводниковом способе — 100.5 мин (О. ф. Конобевцев и соавт., 1982).

По данным И. А. Шугайлова (1984), добав­ление вазоконстриктора к 1% раствору триме­каина в 3 раза усиливает и более чем в 2 раза пролонгирует его действие.

Как новокаин, так и тримекаин подвергают стерилизации кипячением; адреналиновый рас­твор (1:1000) выпускают стерильным в ампулах.

Для проверки достоверности наличия раство­ра новокаина в том или ином флаконе И. Г. Лукомский предложил цветную пробу на новокаин. Основывается она на том, что при добавлении новокаина к раствору калия перманганата (1:1000) через 1-2 мин изменяется

окраска последнего до оранжевого или соло­менно-желтого цвета. А. Э Гуцаном и И. Ф Мунтяну (1978) предложена высокоэф­фективная проба на присутствие новокаина, ос­нованная на окислении новокаина хлорамином

*Б»: к 2 мл исследуемого раствора (новокаина) добавляют 2 мл 1% или 2% раствора хлорамина

*Б*. Содержимое легко взбалтывают; момен­тально раствор в пробирке приобретает светло-оранжевый (абрикосовый) цвет. Исследована цветная реакция между хлорамином *Б* и 46 различными лекарственными веществами, в том числе и новокаином, растворы которых могут находиться в стоматологическом кабинете. Ре­акцию между хлорамином и каждым испытуе­мым веществом проводили троекратно для ис­ключения случайности пробы. Результаты ис­следования- во всех случаях, независимо от концентрации новокаина, авторы получали светло-оранжевую окраску. Через 10-15 мин в пробирке наблюдается помутнение раствора (коллоидное состояние) без существенных из­менений цвета Интенсивность окраски зависит от концентрации растворов новокаина и хлора­мина. О 25%, 0.5% растворы новокаина дают менее, а 1% и 2% растворы — более интенсив­ную окраску. Интенсивность цвета зависит и от концентрации хлорамина: более концентриро­ванные его растворы дают более интенсивную окраску. Во всех случаях цвет устойчив, легко читается и сохраняется длительное время (более 7 суток) Реакция на новокаин, содержащий ад­реналин, протекает так же, как и без адренали­на Наличие адреналина в испытуемом ново­каине не искажает цвет и ценность пробы со­храняется.

Наряду с новокаином и тримекаином в сто­матологической практике применяют лидокаин, картикаин и другие новейшие анестезирующие препараты. Проверив действие лидокаина у 842 амбулаторных больных, В. И. Целикман и Л. Е. Серебренникова (1963) рекомендуют при­менять его в 0.25.0.5-1% концентрации. Однако следует помнить, что лидокаин противопоказан при нарушениях функции печени и почек, а также при недостаточности сердца и сосудов. В концентрации 0 25-0 5% токсичность лидокаина (ксилокаина, ксикаина, лигнокаина) такая же, как и у новокаина, но в 1-2% концентрации он токсичнее аналогичных растворов новокаина. Общее количество 0 25% раствора лидокаина не должно превышать 1000 мл, а 0.5% раствора -500 мл. В стоматологической практике обычно используется 1-2% растворы лидокаина, при этом их количество для одноразового примене­ния не должно превышать 50 и 20 мл соответст­венно (Н Н. Бажанов, С. С. Ганина, 1976)

И, И Гетьман (1969) испытал эффективность 2% раствора бенкаина при удалении зубов и от. метил, что в 93 6% наступила хорошая анесте­

зия, а в 6.4% результат был неудовлетворитель­ный. При этом были выявлены у 1 6% больных (в возрасте от 52 до 72 лет) побочные явления после применения бенкаина (наступившие че­рез 3-4 мин после инъекции), легкое голово­кружение, бледность кожи лица, тремор пальцев рук, тахикардия. Через 5-10 мин эти явления исчезали.

Как указывает П. Ю. Столяренко (1997), при удалении одного или нескольких зубов показано применение ультракаина (артикаина) Д-С, а при более продолжительных вмешательствах (резек­ция верхушки корня зуба, атипичное удаление зуба, гайморотомия и т. д.) — ультракаина Д-С-форте, низкая токсичность которого в сравне­нии с лидокаином и мепивакаином позволяет применять его 4% раствор даже у детей, бере­менных и пожилых пациентов (Б. В. Басманова и соавг., 1996; И А Шугайлов, 1996). У боль­ных с аллергологическим анамнезом анестетиком резерва считается ультракаин, т. к. аллергия к нему встречается в 000000012% случаев. Од­нако,, нужно помнить и о противопоказаниях к введению ультракаина: тахикардии пароксизмальной, тахиаритмии, узкоугольной форме глаукомы, бронхиальной астме с повышенной чувствительностью к сульфатам, наличии воспа­ления в зоне инъекции. Кроме того, противо­показано внутривенное введение ультракаина (П. Ю. Столяренко, 1997).