Некроз обезболиваемых тканей

Некроз обезболиваемых тканей возникает обычно в результате введения ошибочно на­бранного в шприц не анестезирующего раство­ра, а какого-либо другого, являющегося протоплазматическим ядом или резко неизотоничным по отношению к тканевой среде (этиловый спирт, ляпис, раствор аммиака, перекись водо­рода, раствор формалина, соляная кислота и т. д.). Введение несовместимой по отношению к тканям жидкости всегда связано с плохой орга­

низацией рабочего места стоматолога (множе­ство флаконов и склянок на столе, отсутствие на них этикеток с отчетливыми надписями), не­брежностью его в работе

Введение несовместимой жидкости обычно вызывает острую боль, что вынуждает врача прекратить дальнейшее введение. Однако быва­ют и такие случаи, когда врач пренебрегает этим и продолжает инъекцию.

Введение несовместимого раствора приводит к быстрому нарастанию отечности окружающих мягких тканей, на фоне которой постепенно развивается некротический процесс, приводя­щий к гибели слизистой оболочки, подслизистой основы, мышц и прилежащей костной ткани. При этом в некротизированный участок попадает микрофлора полости рта, что усилива­ет тяжесть заболевания, приобретающего гнило­стно-некротический характер. Характерным яв­ляется длительность его, отсутствие тенденции к быстрой демаркации погибших тканей, грану­лированию и эпителизации. Заболевание длится 5-8 и больше недель, заканчиваясь иногда раз­витием стойкой контрактуры нижней челюсти в связи с замещением образовавшегося дефекта грубоволокнистой (рубцовой) тканью. Возможен паралич лицевого нерва. В области твердого не­ба наступает более или менее выраженная сек­вестрация его костной основы с последующим образованием сквозного дефекта, ведущего из полости рта в полость носа. Это, в свою оче­редь, влечет за собой нарушение речи, функций жевания, глотания и дыхания. Некротический процесс на твердом небе может возникнуть (правда, в редких случаях) даже после введения новокаин-адреналинового раствора при очень тугой инфильтрационной анестезии. Это объяс­няется большим давлением, которое оказывает раствор на слизистую оболочку и периост, плотно прилегающие к костной основе твердого неба, почти лишенного рыхлой клетчатки; кро­ме того, играет роль резкое и стойкое спазми-рующее влияние на сосуды адреналина, если он добавлен к новокаиновому раствору в большом количестве. В результате отсутствия рыхлой клетчатки адреналин долго удерживается и за­трудняет рассасывание новокаина. Создается порочный круг: раствор новокаина сдавливает сосуды механически, а адреналин суживает их, воздействуя на рецепторный аппарат; в резуль­тате этого стойко нарушается кровообращение и исключается возможность быстрого рассасыва­ния вещества, вызвавшего спазм сосудов — ад­реналина, продолжающего свое спазмирующее действие на кровеносные сосуды

Лечение

В случае введения несовместимого препарата нужно устранить острую боль путем обкалывания пораженной зоны раствором анестетика.

При появлении предвестников обморока прово­дят комплекс мероприятий по предупреждению дальнейшего его развития (горизонтальное по­ложение, свежий воздух, вдыхание кислорода, раствора аммиака, инъекция сердечных средств и т. д) Местно немедленно произвести разрез тканей, в которые инъецирована несовместимая жидкость, чтобы она могла частично излиться Этому способствует обильное обкалывание (инфильтрирование) окружающих тканей рас­твором анестетика

Профилактика

Профилактика послеинъекционного некроза ткани состоит, во-первых, в соблюдении образ­цового порядка на рабочем месте врача" на сто­лике, стоящем у стоматологического кресла, должен быть минимум лекарственных веществ. спиртовой раствор йода, спирт этиловый 95% и инструменты для осмотра полости рта (в дезин­фицирующем растворе). Все остальные медика­менты должны находиться на специальном сто­лике, рабочем месте сестры Во-вторых, врач и сестра обязаны, набирая анестезирующее сред­ство из флакона в шприц, каждый раз прове­рять надпись на флаконе В-третьих, к столу медсестры должен быть запрещен доступ кого-либо из сотрудников кабинета или отделения, чтобы исключить возможность перестановки флаконов с одного места (привычного для сест­ры) на другое. В-четвертых, следует выделить (в условиях амбулатории) специальные дни и ча­сы, когда производятся хирургические опера­ции, последние должны выполняться специали­стом (хирургом-стоматологом) или врачом дру­гого профиля, ответственным за оказание хи­рургической помощи. Нельзя допускать, чтобы хирургические операции производились одно­временно всеми врачами кабинета и на том ра­бочем месте, где осуществляется консервативное лечение зубов, болезней пародонта и т. д.

Помимо этих организационных профилакти­ческих мероприятий, врач должен соблюдать следующие правила

1 Вводить анестезирующий раствор медленно, не создавая большого давления в тканях, а в случае появления жалоб на резкую боль во время инъекции — извлечь иглу со шприцем и еще раз проверить характер вводимого им раствора.

2 Добавлять к анестезирующему раствору лишь минимальное количество раствора ад­реналина (не более 1-2 капель на 10-15 мл)

Послениъекциониые пульпиты и периодонтиты

Возникают, главным образом, в связи с ин-фильтрационной анестезией, при которой ис­пользуется разложившийся анестезирующий препарат или при добавлении к нему большого количества адреналина. Как показали экспериментальные исследования, это приводит к ос­лаблению или даже прекращению циркуляции крови в пульпе зуба на срок до 30 мин; при этом капилляры пульпы или опорожняются, что приводит к гипоксии пульпы, или разрываются, в результате чего происходит кровоизлияние в пульпу, се отечность Особенно страдают при этом одонтобласты и другие клеточные элемен­ты В результате нарушения кровообращения в пульпе развивается экссудация по типу асепти­ческого воспаления. Аналогичные, но в мень­шей степени выраженные, явления развиваются в периодонте

Лечение

Лечения возникающего в пульпе и периодон­те воспаления обычно не требуется, так как описанные гистологические изменения посте­пенно подвергаются самостоятельному обратно­му развитию. Лишь в некоторых случаях прихо­дится прибегать к лечению пульпита или перио­донтита, используя обычные методы. Необхо­димо, однако, вначале попытаться обойтись без вскрытия пульпарной камеры, используя фи­зиотерапевтические и медикаментозные средст­ва (УВЧ, ионофорез калия йодида и др.).

Дерматит в области лица

Дерматит в области лица может возникнуть после инъекции новокаина больному, страдаю­щему идиосинкразией к этому препарату. Ино­гда дерматит поражает не только лицо, но и ко­жу шеи, груди и живота. Особого лечения он не требует, так как постепенно самостоятельно проходит. В случае необходимости повторения введения анестезирующего средства в связи с последующими оперативными вмешательствами следует в порядке предупреждения аналогичной кожной реакции прибегнуть к другому препара­ту (тримекаин, лидокаин и др.).

Учитывая возросшее количество аллергенов, окружающих современного человека, учащение случаев аллергических реакций больных на ме­дикаменты вообще, необходимо взять себе за правило: собирая анамнез жизни, выявлять и возможность аллергии пациента на анестетик.

ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ ХИРУРГИЯ ЗУБОВ

ГЛАВА V ОПЕРАЦИЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ЗУБА

Эти показания делятся на две группы: общие и местные К числу общих показаний относят такие, при которых проявления патологического состояния организма, вызванные больным зу­бом как очагом инфекции, выступают на пер­вый план (Д Е. Танфильев, 1966) Такими со-стояниями являются: 1) одонтогенный хронио-сепсис и одонтогенная хроническая интоксика­ция; они проявляются общей слабостью, недо­моганием больного, необычно быстро насту­пающей умственной и физической утомляемо­стью, понижением аппетита, субфебрильной температурой и изменениями крови (лейкоци­тоз, увеличение СОЭ и др.); 2) одонтогенное за­болевание какого-либо органа или системы в организме (эндокарда, миокарда, почек, кости, нервной системы и т. д.); обычно эти заболева­ния проявляются на фоне предшествовавшего и продолжающегося хрониосепсиса.

Местные показания можно разделить на пять групп: санационные, функционально-санацион-ные, саиационно-протетические, косметичес­кие, комплекс местных показаний.

Под санационньши показаниями к удалению зуба мы подразумеваем такие показания, кото­рые диктуются наличием одонтогенных заболе­ваний периодонта, кости или периоста челюсти и не могут быть радикально излечены без уда­ления зуба; к таким заболеваниям относятся:

1 Хронический гранулирующий или грануле-матозный периодонтит при наличии изогну­тости и непроходимости каналов корней или же при.невозможности произвести реплан­тацию зуба либо резекцию верхушки его корня.

2 Острые гнойные периодонтиты при условии невозможности обеспечить отток гноя из периодонта через непроходимый или изви­той канал корня.

3 Острые гнойные одонтогенные остеомиели­ты челюстей.

При этом следует отметить, что относительно удаления зуба, послужившего причиной остео­миелита, существуют разногласия. Некоторые авторы считают, что в результате причиненной

операцией травмы может возникнуть угроза мо­билизации инфекции с последующим ухудше­нием общего состояния и отяжелением местных симптомов воспаления. Кроме того, удаление зуба при остром остеомиелите, когда фокус вос­паления из периодонта переместился в кость и периост, не может, по мнению этих авторов, повлиять благотворно на течение воспаления Однако большинство авторов (А. А. Лимберг, 1938; А. И. Евдокимов, Г. А Васильев, 1964; и др.) на основании многочисленных клинико-статистических данных придерживаются актив­ной тактики, то есть считают необходимым уда­лять зуб в остром периоде Мы также являемся сторонниками данной точки зрения, считая при этом, что чем короче промежуток времени меж­ду началом острого остеомиелита и операцией удаления зуба, тем быстрее наступит выздоров­ление, тем меньше угроза возникновения тяже­лых местных и общих осложнений остеомиелита (разлитая секвестрация, остеофлегмоны, спон­танные переломы нижней челюсти, гаймориты, сепсис и др.).

Наряду с этим нельзя подходить к вопросу об удалении зуба при остром остеомиелите стерео­типно в любом случае; если удаление зуба мо­жет оказаться длительной и весьма травматич-ной операцией, врачу следует воздержаться от нее, ограничившись вскрытием субпериосталь-ных абсцессов разрезами (по переходной склад­ке, на небе, с язычной стороны нижней челю­сти, на лице или в подчелюстных отделах) Уда­ление зуба может оказаться травматичным в следующих случаях' а) при аномальном распо­ложении удаляемого зуба, особенно — нижнего восьмого; б) при наличии давно возникшего полного тризма (сведения) челюстей на почве распространения воспаления в толщу жеватель­ной мускулатуры; в) при значительном или полном разрушении коронки зуба, особенно — большого коренного зуба на нижней челюсти, верхнего первого малого коренного зуба.

Следующим санационным показанием к уда­лению зуба является наличие патологических процессов вокруг неправильно расположенного полуретинированного зуба: чаще всего это отно­сится к нижнему зубу мудрости (перикоронит, ретромолярный периостит, ограниченный хро­нический остеомиелит и др.).

Необходимо удалить зуб и в том случае, если он поддерживает хроническое воспаление верх­нечелюстной пазухи, невралгию тройничного нерва, пародонтит III стадии.

Длительное существование хронического вос­палительного процесса вокруг верхушек указан­ных зубов способствует разрушению костной перемычки между дном их лунок и дном верх­нечелюстной пазухи. В результате такого разру­шительного процесса запоздалое удаление зуба может способствовать образованию свища всрх-нечелюстной пазухи в области луночковой раны (Е. Я. Губайдулина, 1959).

Удалению подлежат разрушенные молочные зубы или их корни, если вокруг них имеет ме­сто хронический, периодически обостряющий­ся, воспалительный процесс. Это необходимо сделать для профилактики вовлечения в воспа­ление зачатков постоянных зубов. Чем продол­жительнее заболевание молочных больших ко­ренных зубов, тем значительнее выражены гис­тологические изменения твердых тканей (гипо-плазия эмали и дентина) и патологические из­менения пульпы соответствующих зубов — за­местителей, то есть малых коренных зубов. Уда­ление гангренозных молочных и постоянных зубов у детей зачастую является профилактиче­ской мерой против развития обширных остеомислитических и флегмонозных процессов, ко­торые могут привести к деформации челюстей, прикуса, мягких тканей лица. «Абсолютным по­казанием к удалению молочных зубов является также острое септическое состояние, связанное с очагом в зубах. Если в этих случаях активное местное лечение и применение сульфамидов или антибиотиков не дают эффекта, то экстрак­ция абсолютно показана» (И. О. Новик, 1961). Показанием к удалению молочного зуба служат также отсутствие возможности подвергнуть его герметическому закрытию, несмотря на актив­ное лечение, а также наличие у ребенка призна­ков хрониосепсиса, перфорации дна пульповой камеры или стенки канала корня.

Санационно-функциональные показания к уда­лению зуба касаются тех случаев, когда непра­вильно расположенный зуб (чаще всего — зубы мудрости и клыки) травмирует слизистую обо­лочку щеки или крылочелюстной складки, вы­зывает болевые ощущения и этим затрудняет функцию жевания; когда сверхкомплектный зуб наклонен в преддверие рта или в сторону языка и травмирует слизистую оболочку губы или языка, что затрудняет функцию речи и приема пищи.

Во всех случаях травмирования слизистой оболочки рта зубами их удаляют, так как мно­гократное травмирование может привести к раз­витию рака слизистой оболочки рта.

Если ребенок родился с зубами и не удалось покрыть их защитной пластинкой, они подле­

жат удалению, так как во время кормления ре­бенок травмирует сосок груди матери, что мо­жет привести к маститу.

По показаниям санацчонно-протетчческим и ортодонтическим удаляют: а) одиночные зубы, препятствующие хорошей стабилизации съем­ного протеза; б) гангренозные корни зубов, ко­торые не могут быть запломбированы и исполь­зованы для опоры съемного или несъемного протеза; в) выдвинувшиеся из-за отсутствия ан­тагонистов зубы (феномен Попова-Годона), то есть зубы, препятствующие получению нор­мальной окклюзионной кривой; г) постоянные шестые зубы у детей, если эти зубы разруши­лись; удалив их, врач обеспечивает место для прорезывания и правильного артикулирования нижнего седьмого зуба; д) четвертые постоян­ные зубы, которые препятствуют ортодонтическому передвижению передней группы зубов (резцов и клыков).

По косметическим соображениям удаляют сверхкомплектные зубы, аномально располо­женные и имеющие уродливую форму, зубы, обезображивающие внешний вид лица, особен­но во время улыбки.

Среди перечисленных показаний к безотлага­тельному удалению зуба абсолютными являются лишь нарастающие симптомы воспаления в пе-риодонте и кости; все остальные показания яв­ляются относительными, при которых удаление зуба может быть отсроченным из-за каких-либо локальных или общих противопоказаний.