Этапы медицинской реабилитации чедюстно-лицевых больных и задачи, решаемые на них.

Завершая рассмотрение вопроса о реабилита­ции стоматологических больных, обращающих­ся за неотложной помощью, следует подчерк­нуть, что 61.4% из них нуждаются в амбулатор­ном долечивании их (В. А. Козлов, 1988); это налагает на органы здравоохранения обязан­ность создавать специальные реабилитационныс кабинеты, а при челюстно-лицевых стационарах — палаты кратковременного (на несколько часов или 1-2 суток) пребывания оперированных в амбулаторных условиях. Особенно в этой вре­менной госпитализации нуждаются люди пожи­лого и старческого возраста, а также прочие па­циенты, перенесшие в поликлинике атипиче­ское удаление зубов, кист челюсти, опухолей и т. д. на фоне отягощенного обшесоматического статуса.

Задачей начального этапа медицинской реа­билитации является установление правильного диагноза и оказание врачебной помощи в объе­ме, обеспечивающем преемственное и целена­правленное начало реабилитационных меро­приятий. После выполнения этой задачи выше­указанные группы больных направляются на стационарное лечение.

Приемное отделение специализированного ле­чебного учреждения — это место начального этапа связующее звено между различными ле­чебными учреждениями амбулаторно-поликли-нического типа. В нем уточняется диагноз и на­чинается проведение врачебных манипуляций, влияющих на дальнейшее течение заболевания и профилактику возможных осложнений.

Стационарное челюстно-лицевое отделение — второй этап медицинской реабилитации боль­ных с флегмонами и другими хирургическими заболеваниями челюстно-лицевой области. В задачи его входят: ликвидация острых явлений воспаления, анатомическое восстановление ор­гана и профилактика возможных осложнений как основного, так и сопутствующих заболева­ний. Срок стационарного лечения зависит от тяжести флегмонозного воспаления и определя­ется индивидуально.

Постгоспитальный период является заключи­тельным этапом медицинской реабилитации. Задача этого этапа: продолжение преемствен­ного лечения, профилактика возможных ослож­нений и восстановление утраченной в результа­те травмы или заболевания функции. Наиболее полно реабилитационные мероприятия на за­ключительном этапе могут быть осуществлены в кабинете реабилитации хирургических челюст­но-лицевых больных. Организация кабинета реабилитации и объем проводимых в нем меро­

приятий обеспечивает преемственность, непре­рывность их выполнения и оптимальный исход медицинской реабилитации. Остановимся под­робнее на постгоспитальном этапе реабилита­ции, т. к. Выше (главы XII-XX) подробно рас­смотрены мероприятия, осуществляемые в усло­виях стационара. Реабилитация больных с флегмонами челюстно-лицевой области в реа-билитационном кабинете должна основываться на учете особенностей клинического течения флегмон челюстно-лицевой области в зависимо­сти от распространенности процесса и возраста больных и осуществляться по принципу строго дифференцированного подхода к лечению каж­дого больного и в постгоспитальном периоде. В связи с этим всех больных с флегмонами челюст­но-лицевой области разделяют на 4 'группы: 1 — больные с флегмонами челюстно-лицевой об­ласти, локализующимися в одном клстчаточном пространстве; 2 — больные с тяжелыми форма­ми флегмон: в воспалительный процесс вовле­чены два и более клетчаточных пространств че­люстно-лицевой области; 3 — больные с флег­монами челюстно-лицевой области пожилого и старческого возрасти и сопутствующими сома­тическими заболеваниями; 4 — больные анало­гичные, но детского возраста

Больные с флегмонами должны выписывать­ся из стационара с наложенными вторичными швами на гранулирующую рану и направляться в кабинет реабилитации на следующий день по­сле выписки.

У всех больных в постгоспитальном периоде выявляются остаточные явления воспаления (отека мягких тканей, нарушения функции мышц и косметические нарушения) Степень выраженности этих остаточных явлений зависит от тяжести перенесенного заболевания, локали­зации воспалительного процесса и возраста больного. Имеются некоторые различия в про­ведении реабилитационных мероприятий в по­стгоспитальном периоде в зависимости от при­надлежности к группам больных, выделенных на этапе стационарного лечения

У больных 1 группы в кабинете реабилитации проводят контроль за состоянием раны и ходом заживления лунок удаленных зубов. Во время перевязки рану промывают растворами антисеп­тиков (фурацилин 1:5000), хлоргексидин биглю-конат 0.05%, сальвин, бисептол) с помощью ка-нюли, введенной между наложенными швами. Рану промывают в первые 3 дня после выписки из стационара. При благоприятном течении процесса швы снимают на 5 сутки после их на­ложения. При появлении признаков обострения воспаления (увеличение отека мягких тканей, боли в области раны, гиперемия краев раны) часть швов снимают сразу же, края раны разво­дят и в дальнейшем заживление раны осуществ­ляет с применением мазевых повязок. Продол-

Часть IV. Воспалительные заболевания

жают процедуры, начатые в стационаре, вплоть до завершения их курса (УВЧ-терапия или маг-нитотерапия) с последующим переходом к ульт­развуковой терапии (на курс 6-8 воздействий).

В зависимости от локализации процесса у больных определяется различной степени выра­женности воспалительная контрактура, устране­ние которой достигается применением ком­плекса лечебной гимнастики для расширения активно-пассивных движений и дальнейшего восстановления функции челюстно-лицевой об­ласти по рекомендациям А. А. Соколова, В. И. Заусава механотерапию проводят в каби­нете реабилитации под контролем врача, с ис­пользованием роторасширителя, а в домашних условиях больным рекомендуют для этой цели использовать бельевую прищепку. Из физиоте­рапевтических процедур применяется ультра­звуковая терапия в сочетании с массажем и теп-лолечением, на курс — 8-10 процедур.

Для терапевтической санации полости рта больным этой группы, как правило, не требует­ся проведения медикаментозной терапии в по­стгоспитальном периоде.

Реабилитационные мероприятия для больных

2 группы включают те же процедуры, какие проводятся больным 1 группы, но продолжи­тельность их увеличивается в 2-3 раза. Больным этой группы в комплекс мероприятий обяза­тельно включают стимулирующие препараты (метилурацил, пентоксил, неробол, карбостиму-лин и др.), витамины С, В. Особое внимание необходимо обращать во 2 группе на процесс заживления лунки зуба, служившего источни­ком развития воспалительного процесса в око­лочелюстных тканях. Наиболее частым ослож­нением, встречающимся в постгоспитальном периоде, является остеомиелит лунки «причинного» зуба, нередко переходящий на те­ло нижней челюсти. Больным этой группы про­водят рентгенологическое обследование через 2-

3 недели после начала заболевания, что позво­ляет проследить за развитием воспалительного процесса и перестройки костной ткани в облас­ти лунки «причинного» зуба. При наличии сво­бодно лежащих секвестров проводят секвестрэк-томию.

При проведении реабилитационных меро­приятий у больных 3 группы необходимо при­влекать участкового терапевта, направляя их к нему с подробной выпиской из истории болез­ни на консультацию. В соответствии с рекомен­дациями терапевта, касающихся соматического заболевания, проводят назначения медикамен­тозных средств и диеты, что обеспечивает наи­более оптимальные условия для ликвидации ос­таточных явлений воспалительного процесса. В силу наличия сопутствующих соматических за­болеваний больным этой группы противопока­зано, как правило, использование физических

Таблица 14 д

Сроки стационарного лечения • нетрудоспособно­сти больных с флегмонами челюстно-лицевой облас­ти (в стран» СНГ)

 

Группы Срок стационарного Срок нетрудоспо-больных лечения (в днях) собности (в днях)

1 6-8 11-13 2 17-19 29-31 3 20-21 27-29

 

методов; поэтому первостепенное значение приобретают методы массажа, лечебной гимна­стики и механотерапии. С целью воздействия на область воспаления осуществляются ежедневные перевязки, тщательный уход за полостью рта, контроль за ходом заживления лунок удаленных зубов, особенно «причинного».

Реабилитация больных детского возраста должна проводиться в содружестве с консуль­тантом-педиатром (хирургом, интернистом, психотерапевтом — по показаниям); челюстно-лицевой хирург должен всегда учитывать, что детский организм — не уменьшенная копия орга­низма взрослого человека, а тем более — старого, пожилого больного.

У больных всех групп необходимо обращать внимание на длительно сохраняющиеся, вяло­текущие и нередко приводящие к обострению воспалительные процессы, которые могут быть обусловлены наличием той или иной формы ту­беркулеза, малярии и т. п., недиагностирован­ных на предыдущих этапах.

Реабилитационные мероприятия не могут быть полноценными без использования объек­тивных методов обследования, позволяющих прогнозировать осложнения и осуществлять контроль за течением заболевания и за восста­новлением функции поврежденного органа. При лечении больных на всех этапах следует применять ряд необходимых клинико-лабораторных диагностических исследований (клинические анализы крови и мочи, биохими­ческое исследование крови, бактериологическое изучение содержимого ран с определением чув­ствительности высеянной микрофлоры к анти­биотикам и др.). С учетом данных анализов (в том числе на туберкулез, сифилис, малярию и т. д. — по показаниям) корригируется проводи­мое лечение.

Следует подчеркнуть, что приведенные в табл. 14 д сроки стандартного лечения и нетру­доспособности установлены задолго до катаст­рофы на Чернобыльской АЭС. Они весьма при­близительны, а тем более для зон радиацион­ного заражения и районов, где население стра­дает от малярии, резко ухудшающей морфоло­гический состав крови челюстно-лицевых боль­ных. (В. Г. Сай, 1992).

Что же касается больных 4 группы, то в ней сроки реабилитации пока еще не обобщены.

ЧАСТЬ ПЯТАЯ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ

НОВООБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

ГТТАНА YYTT