Критика современной системы медицинской реабилитации

 

Спектр болезней, а значит, и требования к медицинскому обслуживанию, очень изменились за последние десятилетия. Прежде всего благодаря изменению возрастного состава населения и прогрессу в медицинском обслуживании при острых заболеваниях очень выросла составляющая хронических заболеваний. Соответственно возрастает и значение медицинских реабилитационных мероприятий, которым до сих пор, по сравнению с медицинским лечением острых заболеваний придавали скорее второстепенное значение.

Система медицинской реабилитации в Германии развивалась отдельно от срочных мероприятий и в своем концептуальном развитии в большой степени определялась пенсионным страхованием, которое выполняло основные задачи обеспечения в этой области. Эта система имеет исторические корни в существующих с конца прошлого столетия туберкулезных клиниках и курортном лечении. В последние два десятилетия, благодаря тому что изменилась постановка задач, в системе медицинской реабилитации произошло отделение традиционных здравниц/санаториев и курортов. Концептуально наблюдается стремление к целостно ориентированным клиникам, с широкими интегративными и междисциплинарными лечебными подходами. Систему реабилитации в Германии можно рассматривать по сравнению с другими странами как особенно хорошо разработанную систему обслуживания, и нет сомнений в том, что за более чем столетнюю историю сформировался прочный фундамент реабилитационного знания. Тем не менее в последние годы в Германии ведется все более критическая дискуссия, прежде всего по поводу структурных аспектов этой системы.

Так, современная немецкая система здравоохранения определяется представлениями, согласно которым имеет смысл раздельное и последовательное выполнение задач по профилактике, лечению, реабилитации и уходу. Однако эта модель не приспособлена к особым характеристикам и требованиям хронических заболеваний. К таким характеристикам можно отнести зачастую незаметное, медленное начало заболевания, динамическое течение, при котором компенсация сменяется аггравацией, что определяется интра- и интериндивидуальными различиями, а также многочисленными контекстуальными переменными, и частую коморбидность. Отсюда следует, что при хронических заболеваниях необходимы такие структуры обслуживания, при которых возможно заблаговременное и очень гибкое назначение реабилитационных мер. Предпочтение, отдаваемое последовательной модели в системе здравоохранения Германии, в существенной мере определяется также исторически обусловленной разной подведомственностью носителей услуг и финансирования, различными задачами и услугами соответствующих учреждений, а также различной компетенцией задействованных в этой сфере лиц. Поскольку такая система обслуживания, основанная на разделении полномочий и разной подведомственности учреждений, не учитывает особенности синдромов хронически больных людей, оптимальное лечение этих пациентов трудно осуществимо. Эти свойства структуры системы ограничивают гибкость и обусловливают, по мнению критиков, отсутствие плавного перехода от одной задачи обслуживания к другой. Критикуются в этой связи среди прочего недостаточная ориентация на спрос и невыясненные вопросы, связанные с приносимой пользой; проблемы, обусловленные пересечением между профилактическими, лечебными, реабилитационными мероприятиями и мероприятиями по уходу; чрезмерная соматическая ориентация услуг при недостаточной психосоциальной реабилитации; отсутствие плавного перехода из-за разной подведомственности носителей услуг и финансирования; высокая степень институционализации медицинской реабилитации с сильным акцентом на стационарные услуги; отсутствие амбулаторных мероприятий и услуг, оказываемых по месту жительства; недостаточная гибкость услуг, слабая связь между различными (особенно медицинскими и профессиональными) реабилитационными формами обслуживания; отсутствие мероприятий по проверке или дальнейшему развитию качества обслуживания, а также отсутствие научного обоснования реабилитации. Эти структурные недостатки, по меньшей мере в принципе, были выявлены комиссией, назначенной Союзом немецких носителей пенсионного страхования в целях дальнейшего развития реабилитации в законном пенсионном страховании (Verband deutscher Rentenversicherungsträger, 1991).

Второй важной подоплекой современного развития является ограниченность ресурсов в здравоохранении и все бОльшая ориентация на соотношение затраты—польза. Все носители медицинских услуг слишком конкретизируют значимые для них принципы экономии, предпочитая те мероприятия, которые требуют меньше затрат. В этой связи можно упомянуть актуальные требования, такие как покрытие бюджета в обеспечении амбулаторных страховых больничных касс, финансирование больничных расходов из секториального бюджета, а также льготное налогообложение носителей пенсионного страхования.

 

Развитие медицинской реабилитации в последнее время

 

В ходе этой дискуссии о системе медицинской реабилитации в последние годы было представлено на утверждение множество предложений по изменениям, имеющим своей целью в первую очередь усилить ориентацию на спрос и результат, а также создать более тесные связи между услугами различного рода.

Важными мероприятиями в отношении стационарной ориентации на спрос можно считать, во-первых, инициативы по реабилитации в ранней стадии заболевания, которые сконцентрировались в конкретных моделях, прежде всего в сфере неврологии и отчасти кардиологии, а во-вторых, усилия разработать и осуществить реабилитационную диагностику, ориентированную на спрос в реабилитации. Ориентация на спрос проявляется также и в том, что реабилитационные услуги становятся все более и более гибкими, что позволяет лучше ориентировать их на каждый отдельный случай болезни и на его потребности. В этой связи бОльшая часть отдельных мероприятий требует обсуждения. Сюда относится вопрос о продолжительности отдельных реабилитационных мероприятий, а также включение нестационарных мероприятий в спектр медицинских реабилитационных услуг и возникающее за счет этого разнообразие и возможность выбора.

Более сильная ориентация на результат и пользу достигается введением программ гарантии качества и развитием научных исследований реабилитации. От научного исследования реабилитации, от специфических модельных программ (например, в области ревматологии) и от введения координационных инстанций (например, по Case-Manager-принципу) можно ожидать улучшения координации старых и возникающих новых услуг.

 

Амбулаторная реабилитация

 

Для улучшения системы медицинской реабилитации представляется целесообразным разрабатывать амбулаторные и полустационарные реабилитационные услуги. На правовом уровне это выражается в том, что если прежде регулируемые законом пенсионные страхования, будучи самыми крупными носителями реабилитации, оказывали медицинские услуги по реабилитации, руководствуясь параграфом 15 разд. 2 Социального кодекса законов VI — принципом «прежде всего стационарно», то теперь эта ориентация сменилась предпочтением амбулаторной реабилитации, что отражено в готовящемся Социальном кодексе законов IX. В этом смысле уже долгое время обязанности возлагаются на законные больничные кассы. Так, в Законе о структуре здравоохранения от 1993 г. сформулирован принцип «амбулаторная реабилитация предпочтительнее стационарной».

По настоянию Федерального министра по труду и социальным вопросам и регулируемые законом больничные кассы, и носители пенсионного страхования должны развивать инициативы в области амбулаторной реабилитации. Существенной подоплекой для этого должны быть прежде всего соображения расходов. При этом подразумевается, что по крайней мере часть пациентов, лечившихся стационарно, может лечиться амбулаторно и что амбулаторные реабилитационные услуги требуют меньше расходов нежели стационарные. Помимо этого, в тех же целях планируется сократить пребывание в стационаре за счет последующих амбулаторных мероприятий. Кроме соображений затрат можно говорить об улучшении качества реабилитационного обслуживания за счет амбулаторных услуг, так как последние более сильно ориентированы на местожительство и больше используют потенциал самопомощи, а значит, возникает возможность лучшего использования всех имеющихся местных форм помощи — медицинской, профессиональной и социальной, и таким образом достигается цель интеграции в обществе. Наконец, с введением этой новой реабилитационной формы можно надеяться, что благодаря снижению порога доступности это коснется и застрахованных групп лиц, до сих пор не охваченных стационарными реабилитационными мероприятиями.