Клиническое действие и применение

 

Антидепрессанты — это медикаменты, которые применяются при депрессиях, т. е. при стойких, длящихся неделями или месяцами состояниях подавленности, отчаянья и безучастности. Выражение «депрессия» означает не конкретную болезнь, а синдром, который следует более точно дифференцировать на основе преобладающей симптоматики и при учете предыстории данного пациента. Клинически-описательно выделяют заторможенную и ажитированную формы депрессии; вегетативной, соматизированной или ларвированной депрессией называют состояния, которые выражаются в основном в форме соматических нарушений и симптомов.

Антидепрессанты прописывают из-за того, что они улучшают настроение. Этот эффект, как правило, наступает спустя несколько дней после начала приема, часто — лишь через несколько недель лечения. У недепрессивных испытуемых антидепрессанты не вызывают улучшения настроения или вообще эйфории — стало быть, их терапевтический эффект специфичен для болезни; для этих медикаментов нет значимого риска злоупотребления или вообще привыкания.

Наглядное описание действия первого антидепрессанта имипрамина можно найти у его изобретателя Куна (Kuhn, 1957); кратко оно звучит так: мимика пациентов перестает быть застывшей и вновь приобретает свою выразительность; пациенты становятся более оживленными, дружелюбными и общительными, больше и громче разговаривают; причитания, слезы и жалобы прекращаются, реже становятся жалобы на физическое состояние. Пациенты сами встают по утрам, сами приступают к активным действиям, их замедленный жизненный темп нормализуется. Пациенты и сами воспринимают улучшение. Тягостные чувства и депрессивные бредовые идеи исчезают, суицидные мысли и импульсы отступают. Урежаются расстройства сна и кошмары; уменьшаются суточные колебания настроения, улучшается аппетит и урежаются запоры.

 

Наиболее известные антидепрессанты

 

В немецкоязычных странах в настоящее время используется около 30 антидепрессантов, которые, как и нейролептики, различаются между собой по их фармакокинетическим и фармакодинамическим свойствам. Наиболее известные препараты приведены в табл. 24.2.

 

Таблица 24.2. Антидепрессанты (полный перечень: Dietmaier & Laux, 1993)

Фирменное наименование	Международное наименование	Обычные суточные дозы (мг)
Agedal^®	Noxiptilin	75-450
Anafranil^®	Chlorimipramin	50-300
Aurorix^®	Moclobemid	150-600
Fluctin^®, Fluctine^®	Fluoxetin	10-60
Insidon^®	Opipramol	150-300
Ludiomil^®	Maprotilin	75-200
Nortrilen^®	Nortriptylin	30-100
Noveril^®	Dibenzepin	120-720
Pertofran^®	Desimipramin	50-300
Seropram^®	Citalopram	20-60
Seroxat^®	Paroxetin	20-60
Sinequan^®	Doxepin	75-300
Stangyl^®, Surmontil^®	Trimipramin	50-400
Tofranil^®	Imipramin	75-200
Tolvin^®,Tolvon^®	Mianserin	10-60
Trittico^®, Thombran^®	Trazodon	75-200
Tryptizol^®, Laroxyl^®	Amitriptylin	75-300
Vivalan^®	Viloxazin	150-200

 

Клинически и фармакологически различают первично затормаживающие, нейтральные или повышающие побуждения антидепрессанты, которые характеризуются своим спектром побочных эффектов. Первично затормаживающие антидепрессанты (например, Amitriptylin, Doxepin) назначаются в первую очередь при депрессиях с тревожно-ажитированной симптоматикой и сначала действуют успокаивающе и как снотворные; их улучшающий настроение эффект разворачивается позднее. Слабо затормаживающие или повышающие побуждения антидепрессанты (например, Nortriptylin, Desimipramin, Fluoxetin) прописывают тогда, когда седативный эффект у пациента не показан или нежелателен (Laux, König & Hebenstreit, 1993).

Наиболее частые побочные действия прежних антидепрессантов, особенно действующих по седативному типу, вегетативного рода: к таковым относятся сухость во рту, нарушения аккомодации глаз, запор, нарушения потенции у мужчин; кроме того, может наступить головокружение, усиленное потоотделение и сердцебиение. С медицинской точки зрения имеет значение, в первую очередь у пожилых пациентов, падение артериального давления вплоть до ортостатического коллапса, делирии при передозировке и нарушения сердечной деятельности. Более новые антидепрессанты со специфическим механизмом действия, так называемые СИОЗС (SSRI selective serotonin reuptake inhibitors = селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), такие как Citalopram, Fluoxetin, Paroxetin и др., нередко вызывают тошноту, потерю аппетита и головные боли, но при передозировке менее токсичны, а значит, «надежнее», чем Amitriptylin, Imipramin и т. д. Крайне неприятные порой побочные эффекты антидепрессантов часто приводят к тому, что пациенты самовольно прерывают терапию или снижают дозу медикаментов; этот отказ от приема препарата, обусловленный побочными эффектами, таит в себе высокий риск из-за высокой частоты рецидивов и опасности самоубийства при депрессиях.

Группа более новых антидепрессантов была разработана на основе гипотезы недостатка серотонина, сформулированной около 30 лет назад. Более специфический механизм действия новых антидепрессантов (по сравнению со старыми) клинически выражается в другом спектре побочных эффектов, но прежде всего — в меньшей токсичности. Их эффективность в основном соответствует эффективности старых препаратов (Burke & Preskorn, 1995).

 

Литий

 

Литий назначают как при мании, так и для вторичной профилактики депрессивных эпизодов в рамках биполярных аффективных расстройств (МКБ-10: F31). При регулярном приеме лития удлиняются интервалы между депрессивными эпизодами, депрессивные фазы ослабляются или не наступают вовсе. Литий переносится лучше, чем многие антидепрессанты, но и он не полностью свободен от побочных эффектов (Kaschka, 1993): так, в начале лечения наступает легкий тремор; нередко отмечаются тошнота, чувство наполненного желудка, жажда и усиленное мочеотделение. Часто наблюдается прибавка в весе, что нежелательно прежде всего по эстетическим соображениям, но хорошо то, что этот препарат не ведет ни к физической, ни к психической зависимости. Механизм действия лития сегодня тоже еще во многом неясен (Belmaker, Bersudsky, Agam, Levine & Kofman, 1996).

 

Транквилизаторы и снотворные средства

 

Клиническое действие и применение

 

Транквилизаторы — это медикаменты, обладающие успокаивающим, расслабляющим, снимающим тревогу (анксиолитическим) действием; применяются они при состояниях беспокойства, тревоги и напряженности любого рода. Транквилизаторы, используемые в настоящее время, в большинстве своем происходят из группы бензодиазепинов и отличаются малой токсичностью и в целом довольно хорошей переносимостью. Если наиболее важное применение нейролептиков и антидепрессантов — это лечение шизофрении и депрессии, то транквилизаторы часто прописываются в общей медицине и различных специальных областях медицины: они назначаются при невротических, вегетативных и психосоматических расстройствах, а также в ревматологии (бензодиазепины расслабляюще действуют на мышцы) и при некоторых формах эпилепсии. Такому многообразному применению благоприятствует тот факт, что бензодиазепины действуют почти исключительно центрально, а следовательно, такие вегетативные воздействия, как сухость во рту, потливость, нарушения зрения и запоры практически сводятся к нулю (Roy-Byrne, Wingerson, Cowley & Dager, 1993).

Большинство используемых сегодня снотворных или гипнотических средств тоже происходят из класса бензодиазепинов. От транквилизаторов снотворные отличаются главным образом временем действия: эффект снотворных наступает, как правило, быстро, но исчезает спустя несколько часов, так что наутро никаких побочных эффектов не наблюдается. В противоположность применявшимся ранее в качестве снотворных барбитуратам современные снотворные средства отличаются более высокой степенью надежности; завершенные суициды с помощью одних только производных бензодиазепинов очень редки.