Супружеская терапия при сексуальных расстройствах

 

Как показано в главе 41, палитра сексуальных расстройств довольно широка и включает три главные категории: функциональные сексуальные расстройства, парафилии и расстройства половой идентичности. В зависимости от специфики проблемы, в том числе при парафилиях и нарушениях половой идентичности, терапевтические интервенции в большинстве своем проводятся в рамках индивидуальной терапии. Однако при функциональных сексуальных расстройствах у лиц, имеющих одного партнера, оказалась благоприятной центрированная на паре интервенция. Только на этих подходах мы и остановимся в этой главе (см. также главу 41).

Современная сексуальная терапия в большой мере определилась благодаря Мастерсу и Джонсон (Masters & Johnson, 1970), которые с 70-х гг. открыли новые пути в лечении сексуальных расстройств, определили сексуальные проблемы как диадные и начали лечить их по систематической поэтапной программе. Среди этиологических и поддерживающих условий сексуальных расстройств особое внимание было уделено страху несостоятельности, а в качестве проблемы обсуждалось давление представления об идеальном сексуальном партнере. ЛоПикколо и ЛоПикколо (LoPiccolo & LoPiccolo, 1978) продолжили подход Мастерса и Джонсон, обосновали его с точки зрения теории научения и еще дальше систематизировали предложенный этими авторами тренинг поведения. Параллельно Каплан (Kaplan, 1974) выдвигает психодинамически ориентированную концепцию лечения, в котором расстройства сексуального удовлетворения считались выражением более глубоко лежащих расстройств. Арентевич и Шмидт интегрировали в своей концепции оба подхода и определили его цели: восполнить недостаток сексуального научения, устранить механизмы самоподкрепления, работать с основополагающими конфликтами партнеров и отрабатывать психодинамические конфликты (особенно имеющие тревожное содержание) (ср. для обзора, Hoyndorf, Reinhold & Christmann, 1995). Среди многих методов лечения особенно привилась расширенная поэтапная программа Мастерса и Джонсон, вылившаяся в Sensate Focus (концентрация на чувствах и ощущениях).

 

Sensate Focus

 

«Для супружеской терапии при сексуальных расстройствах характерна пошаговая стратегия, которая заключается в том, чтобы предотвратить паттерны поведения, поддерживающие проблему, повысить восприятие возникающих чувств и помочь в осуществлении лучшей сексуальной интеракции» (Hoyndorf et al., 1995). Основываясь на предположении, что функциональные сексуальные расстройства часто связаны с давлением представления об идеальном партнере и страхом несостоятельности, с одной стороны, и проблемами удовлетворения — с другой, психотерапевт пытается постепенно установить новые, полные наслаждения интеракции у партнеров, усилить чувствительность к эрогенным прикосновениям и телесные ощущения, прервать автоматизмы и ликвидировать одностороннее, центрированное на коитусе давление необходимости успеха. Одновременно партнеры должны научиться лучшей сексуальной коммуникации, выполняя определенные упражнения (выражать желание, давать взаимную обратную связь: что понравилось, а чего лучше не делать, и т. д.), и с большей откровенностью более чувствительно реагировать на чувства и ощущения партнера (см. также главу 41).

 

Эффективность и показания к супружеской терапии при сексуальных расстройствах

 

В своем метаанализе Граве и др. (Grawe et al., 1994) охватили в целом 19 исследований катамнеза по сексуальной терапии у пар, где были богато представлены функциональные сексуальные расстройства (нарушения эрекции у мужчины, ускоренная эякуляция, нарушения женского оргазма) и расстройства сексуального удовлетворения. Результаты этих пре-, постисследований, касающихся исключительно вышеописанных интервенций, ориентированных на поведенческую терапию, во многом подтверждают значимые позитивные изменения. Приводимые чистые показатели эффективности центрированной на паре сексуальной терапии составляют примерно 50%. Таким образом, хотя и этот показатель успеха не столь впечатляет, как тот, что приводят Мастерс и Джонсон — 80%, однако имеющиеся эмпирические данные в целом подтверждают эффективность центрированной на паре сексуальной терапии.

В тех исследованиях, где регистрируется еще и качество партнерства, эта переменная оказалась важнейшим прогностическим показателем для терапевтического успеха. Помимо этого, значение имеют возраст, социальная поддержка партнера, длительность проблематики и, в единичных случаях, ориентация половой роли. Показана центрированная на паре сексуальная терапия прежде всего при функциональных сексуальных расстройствах у лиц, состоящих в крепком, доставляющем удовлетворение партнерстве, поскольку партнер готов пройти курс лечения.

 

Объяснение способа воздействия супружеской терапии при сексуальных расстройствах

 

Воздействие ориентированной на пару сексуальной терапии по типу Sensate Focus базируется на системном определении проблемы и соответственно вовлечении в терапию обоих партнеров, благодаря чему можно выстроить и укрепить взаимопонимание, диадные синергии, взаимную поддержку и сотрудничество партнеров. Скрытые ожидания и нормы по поводу сексуального поведения партнера разбиваются ясными и открытыми правилами, и становится возможным свободное, непринужденное, не сконцентрированное на оргазме сексуальное поведение. Освобождение от давления повинности и вынужденных взаимоотношений благодаря высокой структурированности (активная и пассивная роль, положение сзади и спереди и т. д.) и поэтапному построению тренинга делает возможным поисковые, безбоязненные сексуальные эксперименты, при которых сенсорные ощущения доминируют над ориентированным на оргазм сексуальным поведением. Пошаговая стратегия на каждом этапе предоставляет удобный случай для переживания успеха и тем самым для построения ожидания самоэффективности. Благодаря тому что сексуальное поведение больше не связано с ранее типичными переживаниями неудачи (например, в случае ускоренной эякуляции) и благодаря структурированным рамкам, происходит переучивание этого аверсивного опыта и возникают новые, сенсорно позитивные переживания. Уравновешенная, четко распределяющая роли программа к тому же дает возможность приобрести опыт равноценности и редуцирует доминантность и завышенные требования в отношениях. Благодаря тому что после тренировки партнерам предлагается поговорить друг с другом об этом опыте, обсудить желания и интимные потребности и дать обратную связь, партнеры совершенствуют коммуникацию в смысле самораскрытия и закладывают тем самым краеугольный камень для адекватного коммуникативного обмена в отношениях.

 

Литература

 

Baucom, D. H. (1982). A comparison of behavioral contracting and problem-solving/communication training in behavioral marital therapy. Behavior Therapy, 13, 162-174.

Baucom, D. H. & Epstein, N. (1990). Cognitive behavioral marital therapy. New York: Brunner & Mazel.

Baucom, D. H. & Lester, G. W. (1986). The usefulness of cognitive restructuring as an adjunct to behavioral marital therapy. Behavior Therapy, 17, 385-403.

Baucom, D. H., Sayers, S. L & Sher, T. G. (1990). Supplementing behavioral marital therapy with cognitive restructuring and emotional expressiveness training: An outcome investigation. Behavior Therapy, 21, 129-138.

Becvar, D. S. & Becvar, R. J. (1993). Family therapy. A systemic integration. Boston: Allyn & Bacon.

Bodenmann, G. (1995a). Bewältigung von Streß in Partnerschaften. Der Einfluß von Belastungen auf die Qualität und Stabilität von Paarbeziehungen. Bern: Huber.

Bodenmann, G. (1995b). Prävention bei Paaren. Ein bewältigungsorientierter Zugang. System Familie, 9,74-82.

Bommert, H., Henning, T. & Wälte, D. (1990). Indikation zur Familientherapie. Stuttgart: Kohlhammer.

Bornstein, P. H., Anton, B., Harowski, K. J., Wetzien, R. T., McIntyre, T. J. & Hocker, J. (1981). Behavioral-communication treatment of marital discord: Positive behaviors. Behavioral Counseling Quarterly, 1, 189-201.

Boscolo, L., Ceccin, G., Hoffman, L. & Penn, P. (1987). Milan systemic therapy. New York: Basic Books.

Bray, J. H. & Jouriles, E. N. (1995). Treatment of marital conflict and prevention of divorce. Journal of Marital and Family Therapy, 21, 461-473.

Coyne, J. C. (1990). Concepts for understanding marriage and developing techniques of marital therapy: Cognition über alles? Journal of Family Psychology, 4, 185-194.

Dunn, R. L. & Schwebel, A. I. (1995). Meta-analytic review of marital therapy outcome research. Journal of Family Psychology, 9, 58-68.

Duss-von Werdt, J., Mähler, G. & Mähler, H. G. (1995). Mediation: Die andere Scheidung. Stuttgart: Klett-Cotta.

Eidelson, R. J. & Epstein, N. (1982). Cognition and relationship maladjustment: Development of a measure of dysfunctional relationship beliefs. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50, 715— 720.

Emmelkamp, P. M, van Linden, G., van Den Heuvell, C, Ruphan, M., Anderman, R., Scholing, A. & Stroink, F. (1988). Cognitive and behavioral interventions: A comparative evaluation with clinically distressed couples. Journal of Family Psychology, 1, 365-377.

Fiedler, P., Niedermeier, T. & Mundt, C. (1986). Gruppenarbeit mit Angehörigen schizophrener Patienten. Materialien für die therapeutische Gruppenarbeit mit Angehörigen und Familien. München: Psychologie Verlags Union.

Fincham, F. D. (1985). Attribution processes in distressed and nondistressed couples: Responsibility for marital problems. Journal of Abnormal Psychology, 94, 183-190.

Goldstein, M. L. & Miklowitz, D. J. (1995). The effectiveness of psychodeucational family therapy in the treatment of Schizophrenic disorders. Journal of Marital and Family Therapy, 21, 361-376.

Gottman, J. M. (1994). What predicts divorce? Hillsdale: Erlbaum.

Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Göttingen: Hogrefe.

Greenberg, L S., Ford, C. L, Alden, L. S. & Johnson, S. M. (1993). In-session change in emotionally focused therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 78-84.

Guerney, B. G. (1977). Relationship enhancement. San Francisco: Jossey-Bass.

Gurman, A. S. & Kniskern, D. P. (Eds.). (1991). Handbook of family therapy. New York: Brunner/ Mazel.

Gurman, A. S., Kniskern, D. P. & Pinsof, W. M. (1986). Research on marital and family therapies. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 565-624). New York: Wiley.

Hahlweg, K. (1986). Partnerschaftliche Interaktion. München: Röttger.

Hahlweg, K., Dürr, H. & Müller, U. (1995). Familienbetreuung schizophrener Patienten. München: Beltz.

Hahlweg, K. & Markman, H. J. (1988). Effectiveness of behavioral marital therapy: Empirical Status of behavioral techniques in preventing and alleviating marital distress. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 440-447.

Hahlweg, K., Revenstorf, D. & Schindler, L. (1984). Effects of behavioral marital therapy on couple's communication and problem-solving skills. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 553-566.

Hahlweg, K. & Schröder, B. (1993). Kommunikationstraining. In M. Linden & M. Hautzinger (Hrsg.), Verhaltenstherapie (S. 193-200). Berlin: Springer.

Hahlweg, K., Thurmaier, F., Engl, J., Eckert, V. & Markman, H. J. (1993). Prävention von Beziehungsstörungen. System Familie, 6, 89-100.

Halford, W. K., Sanders, M. R. & Behrens, B. C. (1993). A comparison of the generalization of behavioral marital therapy and enhanced behavioral marital therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 51-60.

Holtzworth-Munroe, A. & Jacobson, N. (1991). Behavioral marital therapy. In A. S. Gurman & D. P. Kniskern (Eds.), Handbook of family therapy (pp. 96-133). New York: Brunner/Mazel Publishers.

Hoyndorf, S., Reinhold, M. & Christmann, F. (1995). Behandlung sexueller Störungen. Ätiologie, Diagnostik, Therapie: Sexuelle Dysfunktionen, Mißbrauch, Delinquenz. Weinheim: Beltz.

Jacobson, N. S. (1978). Specific and nonspecific factors in the effectivenss of a behavioral approach to the treatment of marital discord. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46, 442-452.

Jacobson, N. S. (1979). Increasing positive behavior in severely distressed marital relationships: The effects of problem-solving training. Behavior Therapy, 10, 311-326.

Jacobson, N. S. (1992). Behavioral couple therapy: A new beginning. Behavior Therapy, 23, 493-506.

Jacobson, N. S. & Addis, M. E. (1993). Research on couples and couple therapy: What do we know? Where are we going? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 85-93.

Jacobson, N. S. & Gurman, A. S. (1986). Clinical handbook of marital therapy. New York: The Guilford Press.

Jacobson, N. S., Follette, W. C., Holtzworth-Munroe, A., Katt, J. L. & Schmaling, K. B. (1985). A component analysis of behavioral marital therapy: One-year follow-up. Behavior Research and Therapy, 23, 373-393.

Jacobson, N. S., Follette, W. C., Revenstorf, D., Baucon, D. H., Hahlweg, K. & Margolin, G. (1984). Variablity in outcome and clinical significance of behavioral marital therapy: A reanalysis of outcome data. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 497-504.

Jacobson, N. S. & Margolin, G. (1979). Marital therapy: Strategies based on social learing and behavior exchange principles. New York: Brunner/Mazel.

Kaplan, H. S. (1974). The new sex therapy. Active treatment of sexual dysfunction. London: Bailiere Tindall.

Lebow, J. L. & Gurman, A. S. (1995). Research assessing couple and family therapy. Annual Review of Psychology, 46, 27-57.

Lederer, W. J. & Jackson, D. D. (1972). Ehe als Lernprozeß. Wie Partnerschaft gelingt. München: Pfeiffer.

LoPiccolo, J. & LoPiccolo, L. (1978). Handbook of Sex Therapy. New York: Plenum Press.

Margolin, G. & Weiss, R. L. (1978). Comparative evaluation of therapeutic components associated with behavioral marital treatments. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46, 1476-1486.

Markman, H. J. & Hahlweg, K. (1993). The prediction and prevention of marital distress: An international perspective. Clinical Psychology Review, 13, 29-43.

Markman, H. J., Renick, M. J., Floyd, F. J., Stanley, S. M. & Clements, M. (1993). Preventing marital distress through communication and conflict management trainings: A 4- and 5-year follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 70-77.

Markus, E., Lange, A. &Pettigrew, T. F. (1990). Effectiveness of family therapy: A meta-analysis. Journal of Family Therapy, 12, 205-221.

Masters, W. H. & Johnson, V. E. (1970). Human sexual inadequacy. Boston: Little Brown.

Miller, S., Nunnally, E. & Wackman, D. (1975). Minnesota couples communication program (MCCP): Premarital and marital groups. In D. H. Olson (Ed.), Treating relationships (pp. 21-40). Lake Mills: Graphic.

Ochs, M., von Schlippe, A. & Schweitzer-Rothers, J. (1997). Evaluationsforschung zur systemischen Paar- und Familientherapie. Methodik, Ergebnisse und Kritik an Sekundäranalysen. Familiendynamik, 22, 34-63.

Patterson, G. R., Hops, H. & Weiss, R. L. (1975). Interpersonal skills training for couples in early stage of conflict. Journal of Marriage and the Family, 37, 295-303.

Perrez, M., Büchel, S., Ischi, N., Patry, J. L. & Thommen, B. (1985). Erziehungspsychologische Beratung und Intervention als Hilfe zur Selbsthilfe in Familie und Schule. Bern: Huber.

Pinsof, W. M. & Wynne, L. C. (1995). The efficacy of marital and family therapy: An empirical overview, conclusions, and recommendations. Journal of Marital and Family Therapy, 21, 585-613.

Prince, S. E. & Jacobson, N. S. (1995). A review and evaluation of marital and family therapy for affective disorders. Journal of Marital and Family Therapy, 21, 377-401.

Shadish, W. R., Montgomery, L. M., Wilson, P., Bright, I. &Okwumabua, T. (1993). The effects of family and marital psychotherapies: A meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 883-893.

Shadish, W. R., Ragsdale, K., Glaser, R. R. & Montgomery, L M. (1997). Effektivität und Effizienz von Paar- und Familientherapie: Eine metaanalytische Perspektive. Familiendynamik, 22, 5-33.

Snyder, D. K., Wills, R. M. & Grady-Fletcher, A. (1991). Long-term effectiveness of behavioral versus insight-oriented marital therapy: A 4-year follow-up study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 138-141.

Stuart, R. B. (1969). Operant-interpersonal treatment for marital discord. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 33, 675-682.

Van Widenfelt, B., Hosman, C., Schaap, C. & Van der Staak, C. (1996). The prevention of relationship distress for couples at risk. A controlled evaluation with nine-month and two-year follow-ups. Family Relations, 45, 156-165.

Walsh, F. (1993). Normal family processes. New York: The Guilford Press.

Weiss, R. L., Birchler, G. R. & Vincent, J. P. (1974). Contractual modeis of negotiation training in marital dyads. Journal of Marriage and the Family, 36, 321 -331.

Willi, J., Frei, R. & Limacher, B. (1993). Couples therapy using the technique of construet differentiation. Family Process, 32, 311 -321.