Метод свободных ассоциаций — основное правило психоанализа

 

Специфика психоаналитических методов обнаруживается уже в свободном ассоциировании и в основном правиле, согласно которому пациент может (и должен) сообщать психотерапевту все мысли и чувства, которые осознаются им в ходе лечения. («Попробуйте говорить все, что вами движет, все, что вы чувствуете и думаете, это облегчит терапию»; Thomä & Kächele, 1988). Эти рекомендации даются пациенту на том основании, что, как показывает опыт, такого рода ассоциации указывают на представления и фантазии, установки и ожидания пациента, которые он без интерпретации психотерапевта не смог бы пережить осознанно и которые находятся в тесной, часто причинной связи с его актуальными конфликтами и расстройствами.

Метод свободных ассоциаций ни в коей мере не является открытием психоанализа — бессистемно он описывался уже в античности. Одним из первых научных исследований, наверное, можно считать работу сэра Фрэнсиса Гальтона в 1879 г., опубликованную им как psychometric experiments в известном журнале «BRAIN». Гальтон сообщал, какие мысли по ассоциации приходили ему в голову, когда он рассматривал определенные предметы или думал об определенных словах. Следующим открытием в этой области мы обязаны Фрейду, который доказал, что этот процесс не только продуктивнее в присутствии слушателя, но свободные ассоциации в отношениях двух лиц часто направлены на присутствующего психотерапевта — особенно если психотерапевт воздерживается от вербальных выражений и держит при себе свои оценки, мнения, вопросы, интерпретации, даже не отвечает на вопросы пациента и при всем при том внимательно слушает его. Такая позиция психотерапевта способствует его равноценному вниманию,когда психотерапевт пытается в равной мере отдаться впечатлениям как собственных мыслей и фантазий, так и выражений пациента, не отдавая предпочтения тому или другому. Но поскольку не все может в равной мере оставаться в состоянии равновесия, внимание психотерапевта непроизвольно обращается в определенное направление, благодаря чему из самых разнообразных мыслей, чувств, фантазий выбирается что-то одно. Таким образом, благодаря технике равноценного внимания психотерапевт следует мыслям и оценкам пациента, эмпатически вникает в его мир, не делая никакого выбора на основании собственных ценностей, установок или ожиданий, и все время занимает позицию отстраненного наблюдателя, с которой, беспрестанно проверяя сам себя, задает себе вопрос, почему его мысли обратились в то или иное направление.

 

Интерпретация — аналитическая психотерапия как инсайт-терапия

 

Восстановление разорванных связей (Anna Freud, 1936), т. е. возможность понять актуальные переживания и поведение исходя из индивидуальной истории жизни и осмысленно соединить одно с другим, — это существенный элемент в психоаналитической психотерапии. Психотерапевт указывает на наличие соединений, связей и значений, напоминает пациенту забытые им высказывания или конфронтирует его с каким-то несоответствием, противоречием в нем самом, с каким-нибудь неверным представлением и очевидным, хотя и неосознанным, упущением. Таким способом пациенту удается порой понять взаимосвязь различных фрагментов его поведения, чувств, фантазий и опыта. Все это вместе — инсайт, кларификация, конфронтация — описывается понятием «интерпретация». При этом следует заметить, что интерпретации — отнюдь не оракулы, не имеют они ничего общего и с лингвистическими техниками; интерпретации означают, в смысле терапевтической интервенции, активное участие психотерапевта, которое помогает пациенту понять и ускорить психотерапевтический процесс. Следовательно, когда мы говорим об интерпретации, то имеем в виду не столько какую-то технику, сопоставимую с другими психотерапевтическими методами, сколько комплексный интерактивный, а значит, и особенно эмоциональный процесс, так что контролировать и прогнозировать его можно лишь ограниченно. В защищенном пространстве терапевтических отношений пациент имеет возможность апробировать, устоят ли новые смысловые связи, возникшие благодаря интерпретации и инсайту на фоне его индивидуальной истории жизни, при реорганизации его патогенных социальных отношений.

Значение этой специфической интервенции для терапевтических отношений и успеха лечения многократно отмечалось в описаниях клинических случаев и исследовательских работах, однако ввиду ее высокой сложности не удивительно, что только в последние десять лет эмпирическое исследование психотерапии стало заниматься количественным анализом этой интервенции. Так, Генри и др. (Henry et al., 1994) указывают в своем обзоре на особые методические трудности и проблемы с каузальной интерпретацией корреляций, например, между интервенцией и терапевтическим эффектом. Тем не менее в этих количественных исследованиях подтвердилось то, что давно уже было известно из клинического опыта: частые интерпретации еще не гарантируют терапевтического успеха, интерпретация не является эффективной техникой для улучшения плохих терапевтических отношений; наоборот, неверная интерпретация в неподходящее время может даже повредить терапевтическим отношениям хотя бы тем, что вызовет у пациента сильные защитные реакции. Каузальный ряд интерпретация—перенос—терапевтический альянс—эффект может быть исследован только с использованием мультивариантной методической разработки. В одной из немногих мультивариантных работ (психоаналитическая краткосрочная терапия; Piper et al., 1993) делается вывод, что «влияние психотерапевтической техники можно понять только при одновременном учете переменных пациента и переменных терапевтических отношений». В этой работе подтверждается сильное влияние интерпретаций переноса на терапевтический успех, как негативное, так и позитивное, смотря по тому, способны ли были пациенты к стабильным объектным отношениям.

 

Варианты интервенции

 

Медиаторный подход

 

Примером классического лечения с помощью медиаторного подхода, когда значимый другой выступает в роли посредника между пациентом и психотерапевтом, пожалуй, можно считать случай маленького Ганса, опубликованный Фрейдом в 1909 г. Маленький Ганс отказывался выходить на улицу, потому что боялся, что его укусит лошадь. В ходе анализа — роль аналитика была передоверена отцу — выявилось, что боязнь лошадей можно понять на фоне эдипова комплекса: маленький Ганс перенес на лошадь свой эдиповский страх перед отцом. Сам Фрейд оставался при лечении совершенно в стороне, он лечил маленького Ганса как бы косвенно, давая указания отцу и получая его доклады о соответствующих интервенциях.

Косвенное лечение детей, при котором родители были партнерами психотерапевта, или «ко-психотерапевтами», продолжало развиваться (ср. Burlingham &A. Freud, 1953), в том числе и другими терапевтическими направлениями (Innerhofer & Warnke, 1978). А в психоаналитической семейной терапии (ср. Richter, Strotzka & Willi, 1976) интервенции проводятся иногда с кем-то из членов семьи с целью воздействовать на инсайт другого члена семьи и изменить его аффективное переживание. Правда, при семейной терапии ввиду динамики внутрисемейных отношений это уже не называют медиаторным лечением.

Еще одной формой медиаторного подхода можно считать балинтовские группы,где процесс групповой динамики используется для того, чтобы член группы сумел лучше понять сложные или конфликтные взаимоотношения и взаимодействия с трудным пациентом, о котором он рассказал группе. Все, что происходит между психотерапевтом и пациентом и понимается как результат взаимодействия переноса и контрпереноса, наглядно проявляется в процессе групповой динамики, и если распознать и правильно интерпретировать это, то можно способствовать разрешению диадного конфликта.

 

Групповая терапия

 

Как и в аналитической индивидуальной психотерапии, так и в аналитической групповой терапии решающим динамическим фактором является перенос. Но если в аналитической индивидуальной терапии перенос направлен исключительно на психотерапевта, то в групповой ситуации он касается и других членов группы или всей группы как таковой. Соответственно и контрперенос в группе формируется не в рамках отношений двух лиц, а относится к тем чувствам и установкам, которые психотерапевт наблюдает сам на себе или на других пациентах и которые следует понимать как реакции на предложенный перенос. Цель аналитической групповой терапии состоит также в том, чтобы сделать осознанными бессознательные желания, представления, фантазии, дать возможность вникнуть в бессознательные мотивы и тем самым помочь пациенту найти более сообразный с реальностью образ действий. При этом интерпретация, анализ сопротивления, проработка и т. д. соответствуют таковым в индивидуальной терапии.

Как и в аналитической индивидуальной терапии, групповая ситуация должна при этом дать возможность отдельному пациенту пережить новый эмоциональный опыт за счет того, что он в результате интерпретации, данной аналитиком, осознает бессознательные до этого мотивы и фантазии. Если в индивидуальной терапии на первом месте стоит эмоциональный опыт в связи с аналитиком, то в группе новый эмоциональный опыт приобретается как опыт члена группы, члена какой-то подгруппы или как отдельного лица относительно группы. Примером исследований в этой области может служить работа Денеке (Deneke, 1982), который исследовал терапевтический процесс и терапевтический успех аналитической групповой психотерапии, пользуясь эмпирическими психологическими методами (ср. прим. 22.2.1).

 

Примечание 22.2.1. Аналитическая групповая психотерапия (Deneke, 1982)

Постановка проблемы

(1) Требуется исследовать некоторые аспекты поведения и переживания пациентов и психотерапевта во время групповой психотерапии, т. е. некоторые компоненты психотерапевтического процесса: самовосприятие и восприятие другими, анализ интеракций, эмоциональные переживания в ходе соответствующих групповых сеансов.

(2) Через несколько лет после групповой психотерапии было проведено исследование, какие изменения произошли с момента начала групповой психотерапии, причем изменения оценивались как пациентом, так и психотерапевтом.

(3) Третий вопрос вытекает из двух первых: на основании каких признаков или комплексов признаков терапевтического процесса можно прогнозировать терапевтический успех?

Метод

- Выборка. N = 39 психосоматических пациентов (нарушения контактов и отношений, трудности в работе и учебе, тревожная симптоматика, функциональные соматические симптомы, особенно жалобы на сердце). Средний возраст 32,5 года, 19 женщин. Пациенты распределялись на 4 примерно равные группы.

- Форма лечения. Амбулаторная аналитическая групповая психотерапия, при которой психоаналитическое лечение в группе комбинируется с психоаналитическим лечением группы (Pohlen, 1972). Интеракционный процесс в группе признается релевантным главным образом в двух аспектах — перенос и корригирующий эмоциональный опыт. Общая продолжительность терапии не устанавливается, ожидается, что в среднем время лечения составит от двух до трех лет. Обследуемые группы лечились амбулаторно одними и теми же психотерапевтами (групповыми аналитиками), один сеанс в неделю продолжительностью 90 минут.

- Методы обследования. Гиссенский тест (образ Я и образ другого человека), социометрия, анализ взаимодействия во время одного группового сеанса (категориальная система по Бейлсу), эмоциональное переживание группового сеанса. Последующий опрос. Гиссенский тест, субъективные изменения, ретроспективная оценка терапевтического опыта. Во время групповой психотерапии было проведено 4 повторных измерения, через 4,5 года после фазы наблюдения процесса проводился дополнительный опрос пациентов, через 6 лет после наблюдения процесса — дополнительный опрос психотерапевтов.

Результаты

На основе анализа взаимодействий были описаны два типа пациентов: беспомощно-тревожный пациент, который явно напряжен, но среди членов группы доминирует и ведет себя недружелюбно, и «ко-психотерапевт», который дружелюбно и с интересом участвует в групповой беседе, восприимчив к страхам и напряжению других членов группы, но при этом не сообщает о собственной потребности в помощи. Отметим, что «ко-психотерапевт» неправильно считает себя социально ценным лицом.

Катамнестический последующий опрос прошедших лечение пациентов дал вполне ожидаемый результат: 1/3 пациентов достигла хороших терапевтических результатов, 1/4пациентов осталась без изменений, и больше всего оказалось таких пациентов (45%), которые показали лишь слабые изменения к лучшему. Корреляция признаков терапевтического процесса и терапевтического успеха выявила, что прежде всего с позитивными изменениями сопряжен тот терапевтический опыт, который можно отнести к катарсису, инсайту и групповой сплоченности, правда, лишь в той мере, насколько он переживался как полезный и позитивный. Благоприятны в отношении успеха в основном такие пациенты, которые в ходе лечения пользуются большим уважением в своей группе, склонны к саморефлексии и способны к страданию (по оценке специалистов), не ведут себя в группе беспомощно-тревожно и способны правильно воспринимать, какое впечатление они оказывают на других. Противоположный тип — слабый-Я, исключенный пациент — имеет неблагоприятный прогноз. Добрый, дружелюбный, но скрывающий собственную потребность в помощи «ко-психотерапевт» ни в каком отношении не обещает благоприятного терапевтического результата. Вопреки ожиданиям возраст и социоэкономический статус не оказывают существенного влияния на терапевтический результат (Deneke, 1982).

---

 

Эффективность и показания

 

В исследовании психотерапии различают исследование процесса и исследование успеха (Kiesler, 1977). При первом исследуется психотерапевтический процесс, особенно изменяющиеся отношения между пациентом и психотерапевтом, тогда как при исследовании успеха наибольший интерес представляют те изменения, которые наблюдаются после фазы собственно терапии, т. е. успех или неудача интервенции. Чтобы адекватно измерить успех (Schulte, 1993), приходится делать различия между специфическими или неспецифическими для расстройства и специфическими или неспецифическими для метода критериями успеха. К специфическим для метода критериям принадлежат среди прочего изменения Я-концепции, как доказали Коннолли и Струпп (Connolly & Strupp, 1996) в опросе 80 пациентов после психоаналитической психотерапии.

Обширные катамнезы 1004 пациентов, которые лечились в Берлинском центральном институте психогенных заболеваний (позднее AOK)(Dührssen, 1962), впервые выявили эффективность и рентабельность аналитической психотерапии. В результате этого исторически важного исследования неврозы были признаны болезнью, что отразилось на социальных правах человека, и с 1967-1971 гг. психотерапия была включена в каталог услуг больничных касс. То, что аналитическая психотерапия приводит к желаемым и объективным изменениям, было показано и во многих других исследованиях (ср. Luborsky & Singer, 1975; Luborsky & Spence, 1978). To же можно сказать и о психоаналитическом лечении детей (Fonagy et al., 1994), к тому же их результаты подтвердили более высокую эффективность многолетнего лечения детей с диссоциальными расстройствами. Поскольку при исследованиях результатов эффекты терапии не сопоставляются с прошедшей какое-то другое лечение или не получавшей лечения контрольной группой, из этих исследований нельзя просто так сделать вывод о специфической эффективности, — очень распространенное методическое возражение, которое, правда, имеет силу и для многих других работ по исследованию психотерапии (ср. Meyer, 1987).

На современном уровне исследования (ср. Bachrach et al., Galatzer-Levy, Skolnikoff & Waldron, 1991; Grawe, Donati & Bernauer, 1994) считается твердо установленным, что психоаналитические методы психотерапии по сравнению с нелеченной контрольной группой приводят к эффектам в смысле достижения терапевтической цели. Это, правда, в первую очередь можно сказать о лечении более короткой и средней продолжительности; относительно эффективности долговременного лечения (больше 150 часов) у нас нет исследований. Критс-Кристоф (Crits-Christoph, 1992) в одном метаанализе, посвященном действенности видов психоаналитической краткосрочной терапии (от 12 до 40 часов), приходит к выводу, что эта форма лечения высокоэффективна у пациентов с психическими расстройствами (депрессии, зависимость от психоактивных веществ, расстройства личности, посттравматические стрессовые расстройства), если сравнивать их с контрольными группами («ожидающие» группы), но примерно так же эффективны и другие психотерапевтические (в том числе когнитивно-поведенческие) или психофармакологические методы. Как и другие авторы до него, Критс-Кристоф (Crits-Christoph, 1992) указывает на то, что его выводы можно лишь ограниченно использовать в практике психотерапевтического обслуживания, поскольку все проведенные им терапии проходили в строго стандартизированных условиях научной исследовательской работы, и значит, заключения об эффективности методов в естественных условиях допустимы лишь относительно (ср. также Baumann, 1996). Эта критика особенно касается результатов обширного метаанализа Граве и др. (Grawe et al., 1994), в котором была впечатляюще подтверждена универсальная эффективность психоаналитических методов и техник лечения, однако их эффективность при лечении психосоматических заболеваний оказалась под вопросом (ср. здесь контраргументы Meyer, 1994). Поэтому для здравоохранения не меньшее значение имеют исследования в естественных условиях, когда, например, среди бывших пациентов или психотерапевтов уже после окончания лечения проводится опрос о результатах лечения. Одна из последних работ такого рода подтверждает результаты Рудольфа (Rudolf, 1994) и американского Consumer-Report-исследования (опроса людей, подвергшихся психоанализу) (ср. Seligman, 1996), согласно которым большое значение психоаналитически ориентированным методам в немецкой системе здравоохранения придается вполне правомерно: Брейер и др. (Breyer et al., 1997) опросили 604 пациента через два года (в среднем) после окончания психоаналитической долговременной терапии и сообщают не только о явных улучшениях субъективного общего состояния, но и о «достойном упоминания сокращении... как числа посещений врача, так и длительности пребывания в больнице. Особенно надо отметить сокращение наполовину дней пребывания на больничном».

По поводу дифференцированной индикации психотерапевтических методов, т. е. эффективности при определенных расстройствах, к настоящему времени проводилось очень мало исследований. Однако исходя из клинического опыта можно считать, что психоаналитические методы показаны при таких расстройствах, когда интрапсихические и/или межличностные конфликты явно связаны как с психическими, так и с соматическими симптомами. Это все пациенты с неврозами, а также многочисленные пациенты с психосоматическими или личностными расстройствами. Реже психоаналитические методы показаны при заболеваниях, связанных с патологическими влечениями и при навязчивых состояниях.

Что касается эффективности стационарной аналитической групповой терапии, то Штраус и Бургмейер-Лозе (Strauß & Burgmeier-Lohse, 1994) в полном единодушии с Денеке (Deneke, 1982) приходят к следующим результатам: пациенты, про которых члены группы говорили, что они им мешают, и которые были непопулярны, которые в ходе лечения не многому научились, обнаруживали ярко выраженную «закомплексованность» и крайне слабое единение с группой, — такие пациенты добивались и ничтожного терапевтического успеха. И наоборот, те, кто в ходе лечения показывали большую вариабельность в суждениях об отношении к психотерапевту группы, отчетливое увеличение эмоциональной включенности, активность и самостоятельность, кто не чувствовал себя «закомплексованным», — достигали наиболее явных успехов в лечении.