Признаки социального окружения как модераторы стресса

 

4.3.1. Социальная сеть, социальная поддержка

 

Наряду с личностными признаками и особенностями совладания с каким-то событием важную роль играют признаки социального окружения, являясь модераторами стресса. Значение этих факторов уже давно было установлено в эмпирическом исследовании этиологии, что позволило сформулировать различные понятия, например социальная интеграция, социальные ресурсы, социальная адаптация или социальный актив (social assets)(Laireiter & Baumann, 1988). Основными составляющими всех этих понятий являются социальные отношения в том виде, как они трактуются прежде всего в концепциях социальной сети и социальной поддержки (Laireiter, 1993a). Как показывают Лайрейтер и Бауманн (Laireiter и Baumann, 1992), понятия социальной интеграции, социальной сети и различные компоненты понятия социальной поддержки (см. ниже) тесно взаимосвязаны друг с другом.

Вообще под социальной сетью понимаются коммуникативные связи какого-то определенного социального комплекса (Schenk, 1984), то есть социальная сеть состоит из узлов и соединений между ними, где узлы представляют отдельных личностей данного социального образования, а связи — отношения, существующие между ними. В психологии и психиатрии мы имеем дело со специфическим понятием сети, отличным от такового в других дисциплинах. Здесь социальная сеть — это система социальных отношений отдельного человека; соответственно используются понятия «персональная социальная сеть», «личностная/индивидуальная сеть отношений», «система отношений» или «эгоцентрическая сеть». В литературе описание этой индивидуальной структуры отношений делается по различным параметрам: структурные признаки (например, величина, частные группы), интеракционные (продолжительность отношений) и функциональные признаки (поддержка, перегрузка; Baumann & Laireiter, 1995). Для определения и операционализации чаще всего используются следующие критерии (по отдельности или в сочетании): субъективное значение одного человека (аффективная сеть), его ролевая принадлежность (например, партнер, родственник, сосед и т. д.; ролевая сеть), функции (в том числе поддержки — сеть обмена и поддержки) и частота контактов (коммуникативная сеть). Кроме того, с понятием сети связываются иногда определенные конкретные роли, в результате выделяют, например, сеть родства, дружбы или рабочую сеть.

Под социальной поддержкой понимается удовлетворение специфических социальных потребностей: в близости, защите, информации, практической помощи, разрядке и успокоении и т. д. (Veiel & Ihle, 1993). Тем самым это понятие описывает главный функциональный аспект социальных отношений и сетей отношений. В 80-е гг. произошла дальнейшая дифференциация этого понятия с акцентом на разных перспективах рассмотрения и регистрации:

- Компоненты понятия: воспринимаемая поддержка (perceived support,то есть когниции/убеждения, что тебя поддерживают); полученная,или реальная, поддержка (enacted support)и взаимная поддержка; возможность обратиться к тем, кто поддержит и поможет, то есть сеть поддержки, или ресурсы поддержки (support network).

- Отношение к ситуации:повседневные перегрузки — макрострессоры (критические изменяющие жизнь события).

- Источники поддержки:носители ролей (партнеры, родственники и т. д.).

- Содержание поддержки:обычно выделяют два глобальных класса (психологическая поддержка / инструментальная поддержка), которые, в свою очередь, подразделяются на различные подкатегории (психологическая поддержка: эмоциональная, когнитивная, ориентированная на самооценку и т. д.; инструментальная поддержка: советы, информация, работа, деньги и т. д.; Laireiter, 1993b).

 

4.3.2. Влияние социальной сети и социальной поддержки на здоровье и психические расстройства

 

В последнее время появилось множество публикаций по исследованию социальной поддержки и социальной сети, обзор которых вряд ли возможен, не говоря уже об их обобщении (Sarason, Sarason & Gurung, 1997; Laireiter, 1993a; Veiel & Baumann, 1992). Ниже мы предлагаем рассмотреть лишь некоторые существенные аспекты. Первоначально считалось, что социальная поддержка смягчает негативный эффект стрессовых событий, оказываемый на самочувствие, психические и соматические системы, за счет того, что сопровождается более позитивным душевным состоянием и некоторой редукцией психических и соматических симптомов. Этот эффект, который выявляется статистически как эффект взаимодействия между степенью перегрузки и поддержки (ср. Schwarzer & Leppin, 1989), был назван буферным эффектом. Хотя эмпирическая очевидность его неоднозначна, тем не менее есть ряд работ, где он доказан для определенных компонентов глобального понятия «социальная поддержка». Однако гораздо чаще, чем буферные эффекты, в исследовании можно было наблюдать прямые воздействия — так называемые главные эффекты — социальной поддержки; они проявляются независимо от размера имеющейся перегрузки (Röhrle, 1994). Противоречия между этими гипотезами можно разрешить, если свести разные эффекты к разным частным компонентам социальной поддержки. Аспекты интеграции в социальную сеть действуют на благо самочувствию вообще (главный эффект); знание и уверенность, что при конкретных тяжелых жизненных событиях тебя поддержат (когнитивная, эмоциональная поддержка и поддержка самооценки), а также наличие релевантных лиц, которые поддерживают во время стресса, способствуют скорее буферизации негативных стрессовых эффектов (Cohen & Wills, 1985).

Несмотря на то что подобные наблюдения были сделаны по поводу различных стрессоров, остается неясным, имеют ли силу эти отношения также для манифестации расстройств в более узком смысле (Cohen, 1992). Для регистрации реакций на стресс наиболее часто использовались шкалы общих симптомов, которые охватывают широкий спектр психической и психофизиологической симптоматики. Многие авторы допускают, что при клинических расстройствах, и особенно при соматических заболеваниях, динамика связей выглядит иначе. Так, например, Шварцер и Леппин (Schwarzer & Leppin, 1989) смогли показать, что при психических расстройствах, и в частности при депрессии, связи гораздо более отчетливые, чем, например, при соматических расстройствах. Из психических расстройств, в свою очередь (Monroe & Johnson, 1992), функция социальной поддержки, вероятно, имеет большее значение при возникновении и поддержании депрессии (Henderson, 1992) и тревожных состояний, чем при шизофрении.

Несмотря на позитивные в целом отношения между признаками социальной сети и социальной поддержки, с одной стороны, и состоянием здоровья или соответственно, отсутствием психических и психосоматических стрессовых проявлений — с другой, нельзя не отметить, что роль этих переменных в прояснении вариантности относительно невелика. Все говорит за то, что этиологическое значение социальной поддержки необходимо рассматривать в тесной взаимосвязи с общими условиями (факторами риска и уязвимости) возникновения психических и соматических расстройств.

Еще одно немаловажное достижение современного исследования — это констатация того, что подобная дихотомия функций социальной поддержки при стрессах — разделение на главный и буферный эффект — слишком упрощена. Поэтому разрабатывались другие модели (ср. Plancherel, 1998; Schwarzer & Leppin, 1989; см. также раздел 3.2.1), и особенное значение имеют подходы, ориентирующиеся на модель совладания Р. Лазаруса. В результате появилась «модель поддержки и совладания со стрессом», где был добавлен социальный аспект (Cohen, 1992; Perkonigg, 1993). Согласно этой модели, социальное окружение и структура социальных отношений индивида потенциально обладают не только протективными, но и отягощающими функциями. Ниже мы обсудим все-таки в первую очередь протективные функции. По мнению многих авторов, всего можно выделить пять путей позитивного воздействия социальных отношений и поддержки.

1) Социальный эффект «щита». Этот эффект передается в плоскости (наблюдаемого) социального окружения: социальная структура отношений способствует редукции стрессовых событий и приумножению позитивных событий (uplifts, positive events),которые могут стабилизировать и даже повышать компетентность в совладании и общее состояние индивида.

2) Когнитивный эффект «щита». Предполагается (ср. также Cohen, 1992), что восприятие социальной поддержки (то есть воспринимаемая поддержка) редуцирует вероятность релевантных для стресса суждений о событиях и одновременно повышает так называемое нерелевантное, или позитивное, восприятие окружающего мира (= «benign appraisals»).Это способствует более положительной оценке объективных признаков ситуации и их субъективного значения.

3) Эффект эмоционального облегчения и буферизации. В отношении эмоциональных реакций многие исследования показывают, что уже одно знание о том, что у тебя есть близкие люди, а тем более их конкретное присутствие (von Schachter, 1959, называется «social affiliation» (социальная аффилиация)), может уменьшить эмоциональные реакции, особенно страх и неуверенность, вызванные какой-то предстоящей или как раз происходящей стрессовой ситуацией, а значит, противодействовать ей. С другой стороны, отсутствие или недостаток близких лиц и поддержки может непосредственно ослаблять общее состояние и тем самым повышать подверженность стрессам (Cohen & Wills, 1985).

4) Когнитивный эффект совладания/решения проблемы. Этот механизм воздействия влияет на когнитивный процесс «secondary appraisal» (вторичной оценки), а значит, и на выбранные при этом цели совладания и стратегии совладания. Уже одно знание, что можешь привлечь кого-то к решению определенной проблемы или посоветоваться, уже одна мысль, что близкий человек понимает проблему, может изменить представление о стрессе и возможностях совладания с ним и в этом смысле представляет собой когнитивную операцию совладания.

5) Социальное совладание/помощь в совладании. Еще один путь воздействия касается функций полученной поддержки. Можно предположить, что реально полученная поддержка — то есть помощь в совладании — обладает тремя функциями: поддержание конкретных,релевантных психологических систем совладания (например: укрепление морали, самоценности, самопродуктивности), активная поддержка в совладании со стрессом и решении проблем (например, помощь при выработке возможных решений) и прямое вмешательство в совладание (предоставление денежных сумм, снятие забот). Само по себе получение социальной поддержки, разумеется, еще не является гарантом успешного совладания со стрессом. Так, многие авторы (например, Cohen, 1992) отмечают, что необходимо уметь вчувствоваться в человека, которому тяжело, и обладать некоторым опытом в области пережитого стресса. Поддержка должна быть адекватной потребностям в адаптации и совладании, возникающим в связи с конкретной перегрузкой. Только в том случае, если эти условия выполняются, социальная поддержка действительно позитивно воздействует на результат совладания.

Объединить общие функциональные гипотезы (главный эффект / буферный эффект) с пятью специфическими гипотезами опосредования — не так уж просто, потому что эти модели имеют разную разрешающую степень. По строгому определению буферной функции (Schwarzer & Leppin, 1989) только вариант 3 (эмоциональная разрядка/буферизация) можно считать буферным эффектом; правда, если посмотреть шире и учесть процесс совладания, то отнести к буферным эффектам можно также варианты 4 и 5, поскольку при поддержке стресс преодолевается легче. В общем и целом, оба эффекта «щита» относятся к статистическому главному эффекту, так как они редуцируют стресс при его наступлении, а не модерируют его (что ожидается при буферном эффекте). Сверх этого статистический главный эффект включает в себя так называемые независимые эффекты социальной поддержки, оказываемые на общее состояние; здесь мы не говорили об этом, так как, согласно постулату этой гипотезы, они присутствуют всегда, вне зависимости от наличия или отсутствия стресса (Schwarzer & Leppin, 1989).

Пути воздействия, о которых мы говорили до сих пор, представляют прямой эффект социальной поддержки на самочувствие и здоровье, но естественно предположить, что существуют и непрямые эффекты, например опосредование через поведение совладания. Исходя из такого комплексного понимания воздействия социальной поддержки можно ожидать и комплексных взаимосвязей при возникновении психических расстройств.

Другая важная дифференциация затрагивает соотношение между стрессом и поддержкой, которые нельзя рассматривать как независимые события. Так, некоторые стрессы приводят к редукции социальной поддержки: например, теряя какого-то важного человека, теряешь также и поддержку с его стороны (Monroe & Steiner, 1986). Далее следует учитывать, что социальные отношения скрывают в себе и повышенный риск стресса, а отсюда между социальной перегрузкой и общим состоянием обнаруживаются порой более тесные связи, чем между позитивными отношениями и общим самочувствием (эффект негативности; Rook, 1992). Наиболее непосредственно может быть связано с социальными стрессами прямое предоставление поддержки, например, когда она неадекватна (нежелаемая поддержка, отсутствие позитивного отношения), или когда потребность в поддержке критикуется и дискредитируется, или когда поддержки слишком много (например, сверхпротекция) (Lettner, 1994; Lettner, Sölva & Baumann, 1996).

Обобщая, можно сказать: исследование поддержки и сети, ориентированное на этиологию, отчетливо показало, что социальное окружение участвует в возникновении психических или соматических расстройств не только в форме отягощающего воздействия на индивида, но и представляет собой ресурсы, благодаря которым эффекты подобных воздействий различным образом смягчаются и блокируются. В результате возникли различные этиологические модели. Ясно, что индивида не следует рассматривать как пассивного реципиента (в этом случае позитивных) благ окружающего мира, но своим активным участием в совладании и взаимодействии со стрессом он может способствовать поддерживающим интервенциям, поступающим из окружающего мира. Эти навыки и умения, эти признаки тоже можно считать дополнительными протективными факторами при столкновениях с жизненными перегрузками, хроническими воздействиями окружающего мира и менее значительными повседневными перегрузками.

 

5. Регистрация стрессов, стрессовых реакций, совладания со стрессом (копинга) и социальной сети, социальной поддержки

 

При интерпретации данных, относящихся к стрессовому событию, важно помнить, что различные механизмы можно по-разному операционализировать; а значит, какая-то часть вариативности обусловлена вариативностью методов. Ниже мы будем говорить о методах исследования для регистрации стрессоров, стрессовых реакций, совладания и социальной сети/социальной поддержки. Из-за недостатка места в основном цитируются не оригинальные работы, а обзоры; не будем мы останавливаться и на личностных факторах, упоминаемых в разделе 4.1, так как это вышло бы за рамки нашего предмета (см. Amelang & Bartussek, 1997; Westhoff, 1993).

 

Регистрация стрессоров

 

Критические жизненные события. В середине 60-х гг. был разработан первый нормированный метод — Social Readjustment Rating Scale (SRRS)(оценочная шкала социальной реорганизации),охватывающий 43 жизненных события, к которым, как было установлено при исследовании населения, необходимо заново приспосабливаться (основной «тестирующий» вес при нормировании придается браку: 50 пунктов, разброс значений от 0 до 100; Westhoff, 1993). Определив значение по шкале, можно осуществить оценку индивидуального риска заболеть каким-либо психическим или соматическим расстройством после накопления таких событий. В результате методической критики SRRS по многим пунктам (придание значения событию теоретически не согласовано; события — отчасти следствие какого-то расстройства и т. д.), возникло почти необозримое множество инструментов; некоторые из них очень сильно привязаны к этой шкале. Методы различаются прежде всего по следующим аспектам.

1) Методические аспекты. Опросник или интервью, число зарегистрированных событий, стандартизированные формы ответов или свободное воспроизведение, временной промежуток регистрации (от нескольких месяцев до нескольких лет), критерии включения (временной промежуток, тяжесть, вид и т. д., см. п. 2).

2) Содержательные аспекты событий. Длительность; вид (утрата, приобретение; угроза, вызов и т. д.); тяжесть события; степень изменения; кумуляция событий; интенсивность стресса; озадаченность событием; события: индивидуальные или коллективные, нормативные или случайные, новые или повторные (опытность в данном событии), желательные или нежелательные, зависимые или независимые, выделяющиеся или хронические; контролируемость; смешение с психическим расстройством.

3) Аспекты оценки. Число событий (суммарные величины), значения адаптации, значения перегрузки (в целом, для отдельных сфер), жизненные сферы событий (работа, семья и т. д.), придание значения (тяжесть, длительность, степень изменения и т. д.), значения интенсивности (потеря, приобретение, ущерб и т. д.), позитивные или негативные значения изменений и т. д.

В табл. 17.3 приводятся некоторые методы (для обзора: ср. Cohen, Kessler & Gordon, 1995; Westhoff, 1993). Особенно часто используются два таких разных метода, как Life-Events- and Difficulties Schedule (LEDS) (шкала жизненных событий и трудностей), автор Brown (Cohen et al., 1995), и Мюнхенский список событий (MEL),авторы Maier-Diewald, Wittchen, Hecht и Eilert (Westhoff, 1993). LEDS базируется на полуструктурированном интервью и ориентируется на объяснение условий, сопутствующих жизненным событиям, происшедшим за последний год; они (события) не заданы, а указываются испытуемыми. MEL тоже проводится в рамках интервью, но может быть предложено испытуемым также в форме опросника собственной оценки. Он (MEL) состоит из перечня событий, которые перерабатываются спустя какое-то время (чаще всего 12 месяцев). События оцениваются по факту их наличия, интенсивности пережитого стресса, контролируемости и желательности.

 

Таблица 17.3. Некоторые методы регистрации стрессов (жизненные события, повседневные события, хронические перегрузки)

Методы / Авторы	Вид перегрузки	Временной отрезок	Число пунктов/ шкалы
Social Readjustment Ratings Scale (SRRS) Holmes and Rahe (Westhoff, 1993) Опросник собственной оценки	Критические жизненные события	Варьирует ретроспективно	43/1 (значение повторной адаптации)
Life-Events- and Difficulties-Schedule (шкала жизненных событий и трудностей) (LEDS) Brown and Harris (Cohen et al., 1995) Полуструктурированное интервью	Критические жизненные события, хронические перегрузки	6-12 месяцев ретроспективно	Варьирует (например, жизненная сфера)
Münchener Ereignis Liste (Мюнхенский список событий (MEL)) von Maier-Diewald, Wittchen, Hecht и Eilert (Westhoff, 1993) Опросник собственной оценки или стандартизированное интервью	Критические жизненные события	Варьирует ретроспективно	49/4 (число, интенсивность, контролируемость, желательность)
Daily Hassels Scale (шкала ежедневных ссор); Kanner, Coyne, Schafer and Lazarus (Westhoff, 1993) Опросник собственной оценки или стандартизированное интервью	Повседневные перегрузки	1 месяц ретроспективно	117/2 (число, выраженность перегрузки)
Daily Stress Inventory DSI; (перечень повседневных стрессов) Brantley and Jones (Kosarz, Hrabal & Traue, 1997) Опросник собственной оценки, подведение итогов за день в дневнике (запись вечером)	Повседневные перегрузки	Варьирует ретроспективно	60/2 (число, интенсивность)
COMES / COMRES; (Perrez & Reicherts, 1989) Дневник событий (компьютерная запись)	Повседневные перегрузки	Непосредственно после события	41 (комплексная оценка по индикаторам)

Примечания. Для всех методов приводятся указания по надежности и валидности.

 

Травматические события. В этой области до настоящего времени не имеется систематично разработанных методов; в отдельных случаях пользуются модифицированными шкалами жизненных событий. До сих в большинстве исследований все же изучались специфические и заведомо определенные отдельные события (опыт войны, разбойные нападения и т. д.). В некоторых работах травмы распознавались также на основании реакции исследуемого (например: «Переживали ли Вы за последний год или два года какое-то событие, которое явилось для Вас настолько тяжелым, что Вы смогли преодолеть его лишь с огромным трудом, или которое вызвало у Вас ощущение чрезмерного требования и чувство крайней беспомощности»; ср. Freedy & Dankervoet, 1995).

Повседневные перегрузки. Методы регистрации повседневных перегрузок, так же как и критических жизненных событий, можно структурировать на основе методических, содержательных и оценочных аспектов (обзор см. Cohen et al., 1995; Westhoff, 1993; см. также табл. 17.3). Наиболее известные методы, которые используются в том числе и в немецкоязычных странах, — это Daily Hassles Scale (Шкала ежедневных ссор) (другое название — Hassles and Uplifts Scale),авторы Kanner, Coyne, Schaefer и Lazarus (Westhoff, 1993), и Daily Stress Inventory (DSI)(Опросник ежедневного стресса), авторы Brantley и Jones (Cohen et al., 1995; немецкий перевод Kosarz, Hrabal & Traue, 1997). Шкала ссор охватывает 117 пунктов и содержит потенциально неприятные повседневные события (например, потеря какого-то предмета); в оригинале оценка осуществляется по трехступенчатой шкале в зависимости от того, насколько они нарушили жизнь в течение последнего месяца. Опросник ежедневного стресса состоит из 60 пунктов (например, «На меня не обращают внимания»), причем указывается, наступало ли данное событие в заданный промежуток времени (например, один день, один месяц), и если да, то какова была степень переживаемой трудности. Статистические характеристики шкалы считаются очень хорошими. В противоположность шкале ссор в опроснике ежедневного стресса меньше таких пунктов, в которых стрессоры можно перепутать со стрессовыми эмоциями. Помимо названных методов в качестве шкалы для регистрации повседневных перегрузок можно также упомянуть некоторые инструменты для регистрации совладания с перегрузкой, отчасти помогающие регистрировать и повседневные перегрузки (например, COMES / COMRES Perrez & Reicherts, 1989) (см. ниже).

Хронические перегрузки. Хронические перегрузки можно регистрировать методами, разработанными для критических жизненных событий или повседневных перегрузок, если учитывать тут же и длительность перегрузок. Плюс к этому хронические перегрузки измеряются специальными инструментами, используемыми для конкретной сферы (например, семья, работа, финансы; см. Cohen et al., 1995). Чаще всего применяются опросники собственной оценки, реже — интервью. Как правило, специфические виды перегрузок, как и другие аспекты содержательной оценки (например, длительность стресса, изменяемость и т. д.), заведомо задаются.