Глава 21. Профилактика, сохранение и укрепление здоровья: систематика и общие аспекты

Майнрад Перре

 

[Благодарю проф. д-ра. Райнера Хорнунга, Университет Цюриха, за его критические замечания и ценные указания по доработке этой главы, а также г. Доминика Шеби, Фрайбургский университет, за поддержку при составлении таблиц и рисунков.]

 

Предотвращение расстройств и укрепление здоровья

 

Под профилактикой понимаются мероприятия, имеющие целью предупреждение и предотвращение нежелательных психических или соматических расстройств. По определению, профилактические мероприятия назначаются до того, как наступает какое-то расстройство, и нацелены они на снижение заболеваемости психическими расстройствами, в то время как лечение уменьшает болезненность. Психологическая профилактика и укрепление здоровья имеют следующие общие цели.

1) Изменение и уменьшение поведенческих факторов риска и интраиндивидуальных факторов риска,таких как, например, курение или негативный образ Я.

2) Исключение и снижение факторов риска в социальной и физической окружающей среде. Факторы риска — это переменные, которые при их воздействии на индивида повышают вероятность возникновения тех или иных расстройств, или усиливают интенсивность какого-то расстройства, или увеличивают его длительность (Coie et al., 1993).

3) Усиление внутриличностных протективных факторов,что способствует укреплению здоровья. Эти факторы повышают силу сопротивления факторам риска и расстройствам (Coie et al., 1993). В качестве факторов риска и протективных факторов подлежат обсуждению генетические, биологические и психосоциальные факторы, которые в какой-то мере взаимодействуют друг с другом, причем не на все из них можно влиять в равной мере. К исконно внутриличностным протективным факторам принадлежит все, что способствует здоровому стилю поведения вообще, в том числе за счет укрепления личностных ресурсов. Сюда относятся, например, повышение толерантности к стрессу; когнитивные навыки и умения, способствующие повышению собственной ценности; реалистичные (например, оптимистические) представления о контроле или стиль каузальной атрибуции, повышающий самооценку.

4) Четвертая цель заключается в создании таких окружающих условий, которые способствовали бы поддержанию здоровья;это, например, предоставление необходимой свободы действий для детей и взрослых или оптимально организованное рабочее место. Кроме того, сюда относится способность родителей и учителей выполнять свои воспитательные задачи.

Укрепление здоровья в этом смысле направлено на то, чтобы оказывать влияние на те учреждения, инстанции и системы, которые, в свою очередь, влияют на индивидуальное поведение, и тем самым способствовать «здоровому поведению» (Schnabel, Kolip & Hurrelmann, 1997).

5) Кризисная интервенция. Если человек в недостаточной мере обладает личными или социальными ресурсами для совладания с перегрузками, то это является показанием для кризисной интервенции, пока расстройство еще не закрепилось. Каплан (Caplan, 1964) — один из основателей современной профилактики — различал первичную, вторичную и третичную профилактику соответственно моменту времени проведения какого-то мероприятия: до наступления расстройства (первичная), во время расстройства (вторичная) или после него (третичная). Мы предпочитаем употреблять более привычные в нашем языке понятия: профилактика, лечение и реабилитация, так как они дают меньше поводов к недопониманию. Это более узкое определение принято и Комитетом конгресса США по профилактике психических расстройств (Munoz, Mrazek & Haggerty, 1996).

Современные представления о психологической профилактике отражены в ряде книг и статей, например в учебниках по психологии здоровья (например, Schwarzer, 1992; Schwenkmezger & Schmidt, 1994; Weitkunat, Haisch & Kessler, 1997), в учебниках по общественному здравоохранению (Public Health) (например, Gutzwiller & Jeanneret, 1996) и в педагогически-психологических публикациях (например, Perrez, 1994).

 

Специфическая и неспецифическая профилактика и укрепление здоровья

 

Целью профилактики и укрепления здоровья может быть или предотвращение конкретных расстройств, или уменьшение риска заболеваний вообще. В первом случае говорят о специфической профилактике (и укреплении здоровья), а во втором — о неспецифической. Специфическая профилактика направлена на смягчение конкретных психических расстройств и органических болезней, к примеру. Стрессовая программа для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Неспецифические же программы предназначены для улучшения биопсихосоциальных условий жизни в общем смысле; например создание бОльших возможностей контроля за состоянием пожилых людей в домах престарелых или изменение двигательной активности и пищевого поведения в целях снижения риска заболеваний.

 

Неспецифическая профилактика и укрепление здоровья

 

Важный неспецифический подход в истории новейшего профилактического движения был предложен Капланом (Caplan, 1964). Согласно ему, для того чтобы вырасти здоровым и сохранить здоровье, индивид должен быть обеспечен базисными благами («basic supplies»), необходимыми для жизни и развития. К таковым прежде всего относятся:

- материальные базисные блага — пища, жилье, качество жилья (оформление интерьера, место для игр и т. д.),

- психосоциальные базисные блага, такие как внимание, принятие, социальная поддержка и т. д., а также

- социокультурные базисные блага, т. е. ценности, роли или основные права в обществе.

По Каплану, расстройства возникают в том случае, если индивид долгое время недостаточно участвует в распределении одного или нескольких жизненно важных базисных благ. Однако вероятность возникновения расстройства зависит не только от окружающего мира, но и от условий, которые заключены в самом индивиде. То, насколько быстро сказывается вредное воздействие перегрузок или потенциально болезнетворных факторов, определяется специфическими индивидуальными признаками. Таковыми являются, в частности, степень уязвимости или компетентность в совладании с перегрузками и умение организоваться в отношении жизненно важных в данном случае базисных благ. К источникам происхождения расстройств, связанным с самим индивидом, Каплан причисляет и временные кризисы,т. е. нарушения психического равновесия либо более или менее запрограммированными критическими жизненными событиями, либо непредсказуемыми сильными стрессами, такими как развод, смерть близкого и тому подобное (ср. главу 17). Исследование групп риска и исследование жизненных событий занимается в том числе и профилактическими возможностями, касающимися кризисов. Таким образом, окружающая среда и индивид — это два потенциальных источника происхождения психических расстройств, и их взаимодействием обусловливается здоровое или нарушенное развитие. В то же время эти источники происхождения представляют собой и две потенциальные цели для профилактических мероприятий. Проиллюстрируем это следующей схемой (см. табл. 21.1) на примере неспецифической профилактики у детей.

 

Таблица 21.1. Примеры неспецифических профилактических целей в воспитании

Источники расстройств	Возможные профилактические цели
(1)Индивидуальные источники происхождения
общие: - недостаток навыков и умений - уязвимость	общие: - формирование навыков и умений - содействие развитию личности
специальные: - дисфункциональный копинг - недостаток метакогнитивных навыков и умений - физическая недостаточность	специальные: - формирование копинг-стратегий - приобретение метакогнитивных навыков и умений - обучение компенсаторным навыкам и умениям
(2) Источники происхождения, относящиеся к окружающему миру
(2.1) Материальные базисные блага
общие: - бедность	общие: - улучшение материальных условий
специальные: - плохие жилищные условия	специальные: - предоставление жилья/жизненного пространства
(2.2) Психосоциальные базисные блага
общие: - недостаток интеракции или нарушенная интеракция	общие: - улучшение качества социальных ресурсов детей
специальные: - неправильный стиль воспитания - интолерантные установки родителей - родители в качестве модели агрессивного поведения	специальные: - повышение принятия, уважения и поддержки со стороны родителей/учителей/воспитателей - повышение толерантности по отношению к предоставлению свободы действий ребенку - повышение способности к разрешению конфликтов без агрессии в общении с детьми и взрослыми

 

В последнее десятилетие концепция Каплана «обрела второе дыхание» благодаря развитию понятия ресурсов. Согласно последнему, способствовать укреплению здоровья — это значит, с одной стороны, помочь сохранить уже имеющиеся внешние и внутренние по отношению к индивиду ресурсы (Hobfoll, 1989), а с другой — повышать и те и другие. Оттавская хартия по укреплению здоровья (Paulus, 1992) и Постановление Первой международной конференции по укреплению здоровья 1986 г. призывают создавать для этого жизненные пространства (миры), которые способствовали бы здоровью (см. главу 19). Согласно Хартии, сюда относится и создание возможностей для научения, ориентированных на здоровье и позволяющих приобрести и закрепить личные навыки и умения в отношении здоровья. Обзор важных психологических внутриличностных навыков и умений, таких как протективный атрибутивный стиль, локус контроля и т. д., дан у Hornung, 1997.

Новые концепции созвучны с Капланом в том, что внутренние и внешние ресурсы надо понимать в их взаимодействии друг с другом. Между обоими типами ресурсов происходит своего рода трансакция (Hornung & Gutscher, 1994), результат которой зависит еще и от внутренних и внешних патогенных факторов. Вслед за Альби (Albee, 1980) Беккер (Becker, 1997), приняв во внимание патогенные и протективные факторы, предложил понятие здоровья, или понятие профилактики, в котором соотносятся друг с другом патогенные и протективные внутренние и внешние факторы (ср. Schwenkmezger, 1997; см. рис. 21.1).

 

Рис. 21.1. Формула заболеваемости (по Becker, 1997)

 

Хотя в настоящее время эту формулу заболеваемости едва ли можно считать в достаточной мере точной, но все-таки она может служить эвристической основой для проектирования и разработки конкретных, даже специфических профилактических программ. Неспецифические программы интервенции — это, например, поведенческий тренинг для родителей,повышающий родительскую компетентность в воспитании ребенка, в результате чего улучшаются условия для развития их детей. Неспецифическую профилактическую функцию имеют также программы по «компенсаторному воспитанию» (ср. Perrez, 1994).

Тренинги, направленные на укрепление здоровья,призванные снизить общий риск заболеваний путем обучения специальным навыкам и умениям, тоже относятся к неспецифической профилактике. Матараццо (Matarazzo, 1984) называет четыре поведенческих фактора риска; им посвящено довольно много исследований, и их значимость для повышения общего риска болезни уже не вызывает сомнений: это поведение типа А, нездоровое пищевое поведение, чрезмерное курение и чрезмерное потребление алкоголя. Вредное воздействие этих факторов еще больше повышается благодаря синергическим эффектам. К этим факторам риска Матараццо приводит соответствующие «поведенческие иммуногены» («behavioral immunogens»), на них и должны позитивно воздействовать профилактические программы. Некоторые из этих областей граничат со специфическими профилактическими программами: например, когда путем отвыкания от курения нужно снизить риск заболевания дыхательных путей.