Методика практического контроля, гарантия качества

 

Можно сказать, что процесс оценки новых техник интервенции завершается тестовой фазой, поскольку далее новые техники используются в сфере практической деятельности. Несмотря на то что оценка в узком смысле этого слова завершена, остаются более общие проблемы. Во-первых, следует искать и оценивать пути внедрения в область практики. Наиболее важный вопрос здесь — применяются ли на деле позитивно оцененные методы (см. Grawe, Donati & Bernauer, 1994). Марграф и Шнейдер (Margraf & Schneider, 1996) ссылаются на то, что, к примеру, только 1% лиц, которые страдают страхами, требующими лечения, лечатся методами когнитивной поведенческой терапии, т. е. терапии, рентабельность которой доказана для тревожных расстройств. Во-вторых, интервенции необходимо проверять и после их практического внедрения, что доказывается, в частности, на примере медикаментозного исследования. Таким способом можно идентифицировать проблемы, связанные с интервенцией, которые обнаруживаются только в практическом применении и лишь со временем; в дополнение к этому практическая сфера дает большие, гетерогенные выборки, на базе которых возможна более обширная оценка, чем в предыдущих фазах. Для контроля практикой в медикаментозном исследовании очень важен в содержательном и методическом отношении так называемый лекарственный мониторинг; что же касается сферы клинико-психологической интервенции, то здесь эта тематика еще мало разработана. Термином effectiveness Селигман (Seligman, 1995) выдвинул требование использовать подтверждение практикой как дополнительную форму проверки эффективности психотерапии и таким образом способствовать ее контролю (ср. также Roth & Fonagy, 1996). Результаты подобных исследований, возможно, ускорили бы необходимое внедрение исследованных терапевтических методов в здравоохранение (Vandenbos, 1996; Kazdin, 1996b). При этом всегда есть возможность, что обобщенные результаты тестовой фазы (метаанализ, каталоги критериев, рекомендации по лечению) могут быть модифицированы на основании подтверждения практикой.

Понятие гарантия качества или управление качеством,введенное в последние годы в здравоохранении, означает общее понятие для контроля практикой; это понятие значимо и для клинической психологии/психотерапии. Его основные элементы — это качество структуры (общие условия интервенции), качество процесса (качество внедрения результатов исследования в повседневную жизнь клиники) и качество результата (в какой мере совпадают цель лечения и результат лечения). Аспекты гарантии качества, имеющие значение для клинико-психологической интервенции, подробно излагаются в главе 19.

Существует множество предложений по гарантии качества в том, что касается структуры и результата; если же говорить о внедрении клинико-психологической интервенции или психотерапии в практику, то и по сей день это делается бессистемно. Понятие контролируемой практики (Petermann, 1996b) означает, что практикующий специалист оценивает свои клинические действия, ориентируясь на конкретный случай; такой подход помогает оптимизировать практику и тем самым вносит свой существенный вклад в гарантию качества. При оценке терапевтических действий по возможности точно регистрируются этапы интервенции и соответствующие изменения у пациента, и на этом основании делается оценка интервенции. В качестве вспомогательных средств используются среди прочего стандартизированные методы обследования, соотнесение с данными документации, а также систематическое сопоставление документированных данных о течении терапии у нескольких пациентов.

В гарантии качества документация интервенций обладает особенной ценностью. Бауманн и Улейн (Baumann & Ühlein, 1994) составили основные положения, важные в отношении документации, подчеркнув в первую очередь следующее.

- Документация необходима по правовым, этическим, профессиональным и научным причинам.

- Требование адекватно учитывать правовые условия (врачебная тайна, защита данных, право пациента на осведомленность).

- Документация должна вестись мультимодально, лучше по общепризнанной системе, в соответствии с текущей работой.

- Содержание документации должно быть комплексным (см. табл. 20.6).

 

Таблица 20.6. План составления документации амбулаторной психотерапии (по Laireiter, Lettner & Baumann, 1996, S. 318)

(1) Данные в начале терапии

(1.1) Данные о пациенте (личные данные, например дата рождения, адрес)

(1.2) Данные анамнеза, включая актуальную ситуацию

- Биографический анамнез (социализация: например, данные о родителях, братьях и сестрах, жизненных событиях в юности)

- Социальный анамнез (например, партнеры, собственные дети)

- Профессиональный анамнез (например, посещение школы, образование, профессиональное положение)

- Анамнез расстройства (актуального расстройства и других расстройств/болезней, включая соматические болезни; расстройства/болезни в семье).

(1.3) Данные по актуальному расстройству (например, диагноз, симптоматика, проблемные области, психическое состояние, личность; ненарушенные сферы)

(1.4) Данные о психотерапевте

(1.5) Планирование терапии и цели терапии (например, показания/прогноз, цели пациента/психотерапевта, информированное согласие)

(2) Данные по течению терапии, процессу терапии

(2.1) Данные об отдельных сеансах (в том числе формальные аспекты; интервенции; содержания; домашние задания; оценка качества, отношений, течения со стороны психотерапевта/пациента)

(2.2) Изменения расстройства, течение расстройства

(2.3) Происходящие между сеансами события (например, смена места работы)

(3) Данные в конце терапии

(3.1) Данные о расстройстве (так же подробно, как в начале терапии)

(3.2) Оценка результата (измерения изменений; достижение цели; оценка успеха психотерапевтом/ пациентом и т. д.)

(3.3) Структура лечения (формальное и содержательное обобщение данных по ходу терапии)

(4) Данные катамнеза

(4.1) Данные о расстройстве (так же подробно, как в начале и в конце терапии)

(4.2) Оценка результатов (так же подробно, как в конце терапии)

(4.3) Специфические катамнестические данные (социальная ситуация, взаимоотношения, профессия, жилищная ситуация и т. д.)

 

В психиатрии существуют различные межрегиональные системы документации, в то время как относительно клинико-психологических интервенций таких систем до сих пор нет. Для психотерапии тем не менее тоже имеется несколько систем документации (ср. Laireiter & Baumann, 1996; Laireiter, Lettner & Baumann, 1996, 1997), причем особенно хорошо разработано все касающееся начала и конца терапии; документация же о течении терапии в отличие от психиатрии еще несовершенна.

В целом можно сказать, что на сегодняшний день наименее разработана в методическом отношении фаза практического контроля, и поэтому здесь нужно приложить особенно много усилий, чтобы прийти к удовлетворительным решениям этих вопросов.

 

Заключительные замечания

 

В отличие от медикаментозного исследования исследование клинико-психологической интервенции нередко проводилось фрагментарно (одна работа на исследовательское учреждение); программы исследований в этой области составляются редко. Исследовательская программа содержит в себе временные рамки, внутри которых в некой очередности совершаются отдельные пошаговые действия, и в результате можно говорить о постепенном росте знаний. Но помимо временной оси измерения в программе заложены и связи между институтами и учреждениями по всей стране, т. е. над одной и той же или близкой проблемой работают одновременно несколько учреждений. В таких исследовательских программах нужно учитывать также макро- и микроплоскости интервенций. Исследовательские программы не должны ограничиваться оценкой какой-то формы интервенции (фазами I—III). Удовлетворительные результаты по фазам I—III являются необходимыми, но не достаточными условиями для улучшения здравоохранения. Специальные исследования отчетливо показали, что необходимо уделять дополнительное внимание и фазе IV, главная задача которой — внедрение результатов исследований в практику при учете гарантии качества. Для улучшения здравоохранения очень важно иметь общую методологию, и именно относящимся к ней отдельным аспектам посвящена данная глава. Эта методология ориентирована в первую очередь на проверку эффективности; но для объяснения воздействий имеют значение содержания и методы многих частных сфер психологии (общая психология, психология личности, психология развития, социальная психология, биологическая психология и т. д.). Главной целью исследования клинико-психологической интервенции должна быть постоянная оптимизация обслуживания пациентов; а это возможно лишь при наличии непрерывающейся обратной связи между исследованием и практической клинико-психологической деятельностью.

 

Литература

 

Agras, W. S. & Berkowitz, R. (1980). Clinical research in behavior therapy: halfway there? Behavior Therapy, 11, 472-487.

American Psychiatric Asssociation (1993). Practice guideline for the major depressive disorder in adults. American Journal of Psychiatry, 150 (suppl. 4).

American Psychiatric Asssociation (1997). Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 154 (suppl. 4).

American Psychologist (1994). Psychology in the public forum (Practice Guidelines). American Psychologist, 49, 30-61.

APA Commission on Psychotherapies (1982). Psychotherapy research. American Psychiatric Association.

Bastine, R., Fiedler, P. & Kommer, D. (Hrsg.). (1989). Psychotherapeutische Prozeßforschung (Themenheft). Zeitschrift für Klinische Psychologie, 18 (1).

Baumann, U. (Hrsg.). (1984). Psychotherapie: Makro-/Mikroperspektive. Göttingen: Hogrefe.

Baumann, U. (1986). Zum Placebo-Konzept in der Psychotherapie. In H. Hippius, K. Überla, G. Laakmann & J. Hasford (Hrsg.), Das Placebo-Problem (S. 97-105). Stuttgart: Fischer.

Baumann, U. (1998). Wie objektiv ist die Wirksamkeit der Psychotherapie. In Ch. Mundt, M. Linden & W. Barnett (Hrsg.), Psychotherapie in der Psychiatrie (S. 15-26). Berlin: Springer.

Baumann, U. & Ühlein, H. (1994). Leitsätze zur Dokumentation klinisch-psychologischer/psychotherapeutischer Interventionen. Bonn: Deutscher Psychologen Verlag.

Bellack, A. S. & Hersen, M. (Eds.). (1984). Research methods in clinical psychology. New York: Pergamon.

Bents, H., Frank, R. & Rey, E. R. (Hrsg.). (1996). Erfolg und Mißerfolg in der Psychotherapie. Regensburg: Roderer.

Bühringer, G. & Hahlweg, K. (1986). Kosten-Nutzen Aspekte psychologischer Behandlung. Psychologische Rundschau, 37, 1-19.

Corey, G., Schneider-Corey, M. & Callanan, P. (1993). Issues and ethics in the helping professions. Pacific Grove: Brooks/Cole Publ.

Eysenck, H. J. (1952). The effects of psychotherapy: an evaluation. Journal of Consulting Psychology, 16, 319-324.

Fassnacht, G. (1995). Systematische Verhaltensbeobachtung. München: Reinhardt.

Franklin, R., Allison, D. & Gorman, B. (Eds.). (1997). Design and analysis of single-case research. Mahwah N.J.: Lawrence Erlbaum.

Fricke, R. & Treinies, G. (1985). Einführung in die Metaanalyse. Bern: Huber.

Gabbhard, G. O., Lazar, S. G., Hornberger, J. & Spiegel, D. (1997). The economic impact of psychotherapy: a review. American Journal of Psychiatriy, 154, 147-157.

Gottman, J. M. & Rushe, R. H. (Eds.). (1993). The analysis of change (special series). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61 (6).

Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Göttingen: Hogrefe.

Greenberg, L. S. & Newman, F. L. (Eds.). (1996). Psychotherapy change process research (special series). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64 (3).

Hollon, S. (1996). The efficacy and effectiveness of psychotherapy relative to medications. American Psychologist, 51, 1025-1030.

Howard, K. I. & Orlinsky, D. E. (1972). Psychotherapeutic processes. Annual Review of Psychology, 23, 615-668.

Jones, E. E. (Ed.). (1993). Single-case research in psychotherapy (special series). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61 (3).

Kächele, H., Novak, P. & Traue, H. C. (1989). Psychotherapeutische Prozesse. Zeitschrift für psychosomatisache Medizin und Psychoanalyse, 35, 364-382.

Kaminski, G. (1970). Verhaltenstheorie und Verhaltensmodifikation. Stuttgart: Klett.

Kazdin, A. E. (1980). Research design in clinical psychology. New York: Harper & Row.

Kazdin, A. E. (Ed.). (1992). Methodological issues and strategies in clinical research. Washington DC: American Psychological Association.

Kazdin, A. E. (1994). Methodology, design and evaluation in psychotherapy research. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 19-71). New York: Wiley.

Kazdin, A. E. (Ed.). (1996a). Validated treatments (special series). Clinical Psychology, 3 (3).

Kazdin, A. E. (Ed.). (1996b). Evaluation in clinical practice (special series). Clinical Psychology, 3 (2).

Kazdin, A. E. & Wilson, G. T. (1978). Evaluation of behavior therapy. Cambridge: Ballinger Publ.

Kendall, Ph. & Chambless, D. L. (Eds.). (1998). Empirically supported psychological therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66 (1).

Kiesler, D. J. (1969). A grid model for theory and research in psychotherapies. In L. D. Eron & R. Callahan (Eds.), The relation of theory to practice in psychotherapy. Chicago: Aldine Publ. Comp.

Koch, U. & Schöfer, G. (Hrsg.). (1986). Sprachinhaltsanalyse in der psychiatrischen und psychosomatischen Forschung. München: Psychologie Verlags Union.

Köhnken, G., Seidenstücker, G. & Baumann, U. (1979). Zur Systematisierung von Methodenkriterien für Psychotherapiestudien. In U. Baumann, H. Berbalk & G. Seidenstücker (Hrsg.), Klinische Psychologie. Trends in Forschung und Praxis (Band 2, S. 72-128). Bern: Huber.

Laireiter, A.-R. & Baumann, U. (1996). Dokumentation von Verhaltenstherapie. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Band 1, S. 499-525). Berlin: Springer.

Laireiter, A.-R., Lettner, K. & Baumann, U. (1996). Dokumentation von Psychotherapie. Möglichkeiten und Grenzen. In F. Caspar (Hrsg.), Psychotherapeutische Problemanalyse (S. 315-343). Tübingen: Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie.

Laireiter, A.-R., Lettner, K. & Baumann, U. (1998). Psycho-Dok. Allgemeines Dokumentationssystem für Psychotherapie (Manual, Glossar, System). Tübingen: Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie.

Lambert, M.-J. & Bergin, A. E. (1994). The effectiveness of psychotherapy. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 143-189). New York: Wiley.

Leimkühler, A. M. & Müller, U. (1996). Patientenzufriedenheit — Artefakt oder soziale Tatsache. Nervenarzt, 67, 765-773.

Lipsey, M. & Wilson, D. B. (1993). The efficacy of psychological, educational, and behavioral treatment. Comfirmation from meta-analysis. American Psychologist, 48, 1181-1209.

Lösel, F. (1987). Methodik und Problematik von Meta-Analysen — mit Beispielen der Psychotherapieforschung. Gruppendynamik, 18, 323-343.

Margraf, J. & Schneider, S. (1996). Paniksyndrom und Agoraphobie. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Band 2, S. 1-27). Berlin: Springer.

Mohr, D. C. (1995). Negative outcome in psychotherapy: a critical review. Clinical psychology, 2, 1-27.

Möller, H. J. & Leimkühler, A. M. (1995). Qualitätssicherung in der psychiatrischen Forschung. In H. J. Haug & R. D. Stieglitz (Hrsg.), Qualitätssicherung in der Psychiatrie (S. 63-91). Stuttgart: Enke.

Müller-Oerlinghausen, B. & Linden, M. (1981). Rationalität der Indikation zur psychopharmakologischen Behandlung. In U. Baumann (Hrsg.), Indikation zur Psychotherapie (S. 210-220). München: Urban & Schwarzenberg.

Neumer, S. & J. Margraf (1996). Kosten-Effektivitäts- und Kosten-Nutzen-Analyse. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Band 1, S. 543- 551). Berlin: Springer.

Ogles, B. M., Lambert, M. J. & Masters, K. S. (1996). Assessing outcome in clinical practice. Boston: Allyn and Bacon.

Orlinsky, D., Grawe, K. & Parks, B. (1994). Process and outcome in psychotherapy — noch einmal. In A. Bergin & S. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change. (4th ed., pp. 270-376). New York: Wiley.

Orlinsky, D. E. & Howard, K. I. (1986). Process and outcome in psychotherapy. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (3rd ed., pp. 311-381). New York: Wiley.

Pekarik, G. (1993). Beyond effectiveness: uses of consumer-oriented criteria in definig treatment success. In Th. R. Giles (Ed.), Handbook of effective psychotherapy (pp. 409-436). New York: Plenum.

Petermann, F. (Hrsg.). (1996a). Einzelfallanalyse (3. Aufl.). München: Oldenbourg.

Petermann, F. (1996b). Einzelfalldiagnostik in der klinischen Praxis (3. Aufl.). Weinheim: Beltz, PVU.

Reinecker, H. (1994). Grundlagen der Verhaltenstherapie. (2. Aufl.). Weinheim: Beltz, PVU.

Rosenthal, R. (1995). Writing meta-analytic reviews. Psychological Bulletin, 118, 183-192.

Roth, A. & Fonagy, P. (1996). What works for whom?A critical review of psychotherapy research. New York: Guilford Press.

Russell, R. L. (Ed.). (1995). Multivariate process research (special series). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63 (1).

Schaap, C., Bennun, I., Schindler, L. & Hoogduin, K. (1993). The therapeutic relationship in behavioural psychotherapy. New York: Wiley.

Schindler, L. (1991). Die empirische Analyse der therapeutischen Beziehung. Beiträge zur Prozeßforschung in der Verhaltenstherapie. Berlin: Springer.

Schindler, L (1995). Prozeßforschung. In A. Ehlers & K. Hahlweg (Hrsg.), Enzyklopädie der Psychologie. Klinische Psychologie (Bd. 1; S. 269-298). Göttingen: Hogrefe.

Schmelzer, D. (1997). Verhaltenstherapeutische Supervision. Göttingen: Hogrefe.

Seligman, M. E. P. (1995). The effectiveness of psychotherapy. American Psychologist, 50, 965-974.

Smith, M. L., Glass, G. V. & Miller, T. I. (1980). The benefits of psychotherapy. Baltimore: John Hopkins University Press.

Spiegel, R. (1995). Einführung in die Psychopharmakologie (2. Aufl.). Bern: Huber.

Task Force APA (1993). Task Force on promotion and dissemination of psychological procedures. Washington: American Psychological Association (übersetzt in Auszügen: Hahlweg, K. (1995). Zur Förderung und Verbreitung psychologischer Verfahren. Ein APA-Bericht (Editorial). Zeitschrift für Klinische Psychologie, 24, 275-284).

Vandenbos, G. R. (Ed.). (1996). Outcome assessment of psychotherapy (special section). American Psychologist, 51 (10).

Wallbott, H. G. (1994).Verhaltensbeobachung. In R. D. Stieglitz & U. Baumann (Hrsg.), Psychodiagnostik psychischer Störungen (S. 95-106). Stuttgart: Enke.

Wittmann, W. W. & Matt, G. E. (1986). Meta-Analysen als Integration von Forschungsergebnissen am Beispiel deutschsprachiger Arbeiten. Psychologische Rundschau, 37, 20-40.