Структура главы об интервенции

 

В главе о методах клинико-психологической интервенции основное внимание уделяется клинико-психологической интервенции нарушенных психических функций и психотерапии нарушенных паттернов функционирования и нарушенных интериндивидуальных систем; предупреждение и профилактика, а также реабилитация даны обзорно. Это совершенно отдельные области, и их уже нельзя рассматривать с той же разрешающей степенью, что и терапию/психотерапию. Тем не менее основные концепции терапии имеют значение и для профилактики и реабилитации. Кроме того, мы ограничиваемся рассмотрением только психических расстройств и не имеем возможности, как уже упоминалось, обсуждать профилактику, лечение/терапию и реабилитацию психологическими методами соматических болезней (ср. психология здоровья и поведенческая медицина) (см. главу 1).

Следуя общей концепции книги, мы разбираем, во-первых, общие для всех расстройств аспекты клинико-психологической интервенции и, во-вторых, обсуждаем ее применительно к отдельным расстройствам. Общая часть V начинается данной главой, далее, в главе 19 рассказывается о здравоохранении;интервенция рассматривается здесь в макроперспективе; излагаются исторические, социологические и институциональные аспекты профилактической, психотерапевтической и реабилитационной интервенции. Следующая глава (глава 20) — о методике исследования клинико-психологической интервенции. Главы 21, 22 и 23 посвящены профилактике, психотерапии и реабилитации. Отдельная глава предусмотрена для психофармакотерапии (глава 24), так как клинические психологи должны располагать основными сведениями в этой области, даже если они не имеют права сами выписывать психофармакологические препараты.

Теоретические подходы (психоаналитический, бихевиористский, клиентоцентрированный, супружеская и семейная терапия) излагаются по единой системе, с ориентацией на методы; обоснование выбора форм интервенции можно найти в главе 22.1.

В специальной части книги рассказывается о соответствующих интервенциях при нарушениях отдельных психических функций, паттернов функционирования и межличностных систем. Таким образом мы хотим показать, что понятие клинико-психологической интервенции — гораздо более широкое, чем понятие психотерапии.

 

Рис. Сеанс индивидуальной терапии

 

Литература

 

Argyle, M. (1987). Rule for relationships in four cultures. Australian Journal of Psychology, 38, 309-318.

Badura, B. & Lehrmann, H. (1988). Sozialpolitische Rahmenbedingungen, Ziele und Wirkungen von Rehabilitation. In U. Koch, G. Lucius-Hoene & R. Stegie (Hrsg.), Handbuch der Rehabilitationspsychologie (S. 58-73). Hamburg: Springer.

Barker, Ch., Pistrang, N. & Elliott, R. (1994). Research methods in clinical and counselling psychology. New York: Wiley.

Baumann, U. (1996). Wissenschaftliche Psychotherapie auf der Basis der wissenschaftlichen Psychologie. Report Psychologie, 21, 686-689.

Becker, P. (1997). Psychologie der seelischen Gesundheit (Bd. 1, 2. Aufl.). Göttingen: Hogrefe.

Blanchard, E. B. (1992). Introduction to the special issue on behavioral medicine: An update for the 1990s. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 491 -492.

Caplan, G. (1964). Principles of preventive psychiatry. New York: Basic Books.

Dietrich, G. (1991). Allgemeine Beratungspsychologie: eine Einführung in die psychologische Theorie und Praxis der Beratung. Göttingen: Hogrefe.

Ernst, C. (1989). Der Exorzismus. In G. Condrau (Hrsg.), Psychologie des 20. Jahrhunderts, Bd. XV, Transzendenz, Imagination und Kreativität (S. 717-725). Zürich: Kindler.

Gössweiner, V., Peternell, A., Schattovits, H., Slunecko, Th., Voracek, M. & Widhalm, R. (1997). Beratung — Psychotherapie. Reihe des Familienministeriums, Wien.

Grawe, K. (1997). «Moderne» Verhaltenstherapie oder Allgemeine Psychotherapie? Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin, 2, 137-159.

Greif, S. (1976). Diskussionstraining. Salzburg: Otto Müller.

Hager, W., Elsner, B. & Hübner, S. (1995). Metaevaluation der Evaluation von einigen kognitiven Trainings. In W. Hager (Hrsg.), Programme zur Förderung des Denkens bei Kindern. Konstruktion, Evluation und Metaevaluation (S. 257-291). Göttingen: Hogrefe.

Heil, F. E. & Scheller, R. (1981). Entwicklungsmöglichkeiten der gegenwärtigen Beratungspraxis. In U. Baumann, H. Berbalk & G. Seidenstücker (Hrsg.), Klinische Psychologie. Trends in Forschung und Praxis (Bd. 4, S. 180-208). Bern: Hans Huber.

Huber, W. (1991). Psychologische Hilfe und Therapie. Was man wissen sollte, wenn man Hilfe braucht. Bern: Hans Huber.

Ingenkamp, F. D. (1979). Zielerreichendes Lernen, mastery learning: Grundlagen, Forschungsbericht, Praxis. Ravensburg: Ravensurger Buchverlag Otto Maier.

Klauer, K. J. (1989). Denktraining für Kinder. I. Ein Programm zur intellektuellen Förderung. Göttingen: Hogrefe.

Kleinbeck, U. & Schmidt, K.-H. (1990). The translation of work motivation into performance. In U. Kleinbeck, H.-H. Quast, H. Thierry & H. Häcker (Eds.), Work motivation (pp. 27-39). London: Erlbaum.

Klerman, G. L., Weissman, M. M., Markowitz, J., Glick, I., Wilner, Ph. J., Mason, B. & Shear, M. K. (1994). Medication and psychotherapy. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 734-782). New York: Wiley.

Miltner, W., Birbaumer, N. & Gerber, W. D. (Hrsg.). (1986). Verhaltensmedizin. Berlin: Springer.

Moritz, C. P. (1783). Gnothi sauton oder Magazin zur Erfahrungsseelenkunde. Berlin: August Mylius.

Perrez, M. (1976). Zum Problem der Relevanzforderungen in der Klinischen Psychologie am Beispiel der Therapieziele. In A. Iseler & M. Perrez (Hrsg.), Relevanz der Psychologie (S. 139-154). München: Reinhardt.

Schwenkmezger, P. & Schmidt, L. R. (1994). Gesundheitspsychologie: Alter Wein in neuen Schläuchen? In P. Schwenkmezger & L. R. Schmidt (Hrsg.), Lehrbuch der Gesundheitspsychologie (S. 1-8). Stuttgart: Enke.

Strotzka, H. (Hrsg.). (1975). Psychologie: Grundlagen, Verfahren, Indikationen. München: Urban & Schwarzenberg.

Woolfe, R. & Dryden, W. (Eds.). (1996). Handbook of counselling psychology. London: Sage.

 

 

Глава 19. Здравоохранение

Урс Бауманн

 

[За ценные указания благодарю г-на приват-доцента д-ра. Р.-Д. Штиглица.]

 

Введение

 

Интервенции в системе обслуживания могут рассматриваться в разных перспективах. По Бауманну (Baumann, 1984) значение имеют следующие перспективы.

- Макроперспектива. Интервенции рассматриваются как обслуживание, которое осуществляется учреждениями (одним или несколькими лицами), для определенных популяций, для определенных целей. Первоочередной интерес здесь представляют описание, оценка и теоретическое обоснование учреждений, профессиональных групп и их союзов. Но к макроперспективе принадлежит также описание и оценка нормативных условий, таких как образцы обслуживания и законы и предписания, регулирующие здравоохранение (профессиональный допуск, больничные кассы и т. д.).

- Микроперспектива. Если рассматривать интервенцию уже не как обслуживание всего населения, но как методы или деятельность по отношению к отдельным лицам, парам, семьям, группам, то в центре оказывается интервенция как конкретный процесс. Показания, анализ процесса, комбинированное исследование процесса и успеха — примеры исследовательских вопросов микроперспективы (см. главу 20).

- Место пересечения макро- и микроперспективы. В макроперспективе основное внимание уделяется предложениям по обслуживанию, в микроперспективе — отдельным методам и интервенциям. Остается еще один аспект, не принятый во внимание, а именно сфера действий потенциальных клиентов/пациентов и лиц, предлагающих интервенцию. До начала интервенции и во время ее проведения важную роль играет «здоровое поведение» и «больное поведение» самих клиентов/пациентов. Этим поведением обусловливается, в частности, факт поиска и осуществления какой-то интервенции. Однако наряду с этим анализируются также действия лиц, предлагающих интервенцию. Наличие опыта, постановка диагноза, порядок направления к тому или иному специалисту и т. д. — вот некоторые проблемные положения в этом вопросе (ср. Kaminski, 1970).

Макроперспектива интервенции часто описывается понятием здравоохранения. Как правило, система здравоохранения составляется внутри страны, но через ВОЗ реализуются также международные подходы (см. раздел 3.2). Понятие здравоохранения указывает на то, что цель всех интервенций есть улучшение здоровья людей, причем здоровье означает не только отсутствие болезни. Лечение и психотерапию нельзя рассматривать изолированно, но следует включать в некую единую концепцию интервенции, которая охватывает также профилактику и реабилитацию. Понятие здравоохранения — более широкое, нежели понятие обслуживания больных, поскольку включает как болезнь, так и здоровье; кроме того, это понятие — в противоположность понятию психиатрического обслуживания — не имеет политического акцента. В этой главе прежде всего обсуждается здравоохранение при психических расстройствах; соматической области мы коснемся лишь краем. Если центр тяжести в здравоохранении переносится на охрану здоровья, то в англосаксонских странах употребляется понятие Public Health (общественное здравоохранение); Health promotion (укрепление здоровья) — это часть здравоохранения (ср. раздел 3.2).

 

История здравоохранения

 

Институционализированные формы обслуживания при психических расстройствах по сравнению с таковым при соматических расстройствах развились относительно поздно (далее мы ссылаемся на: Deutscher Bundestag, 1975; Häfner & an der Heiden, 1984; к истории клинической психологии см. главу 1). В XVII веке психически больные (душевнобольные) изолировались в заведениях вместе с нищими, бродягами, проститутками и т. д. В эпоху Просвещения (XVIII столетие) перестали смешивать социальную девиантность и психическое расстройство, и психически больных помещали вместе с соматическими пациентами в государственные больницы или в специальные заведения. В XIX веке обслуживание психически больных рассматривалось как очень важное дело, поэтому спрос на услуги значительно вырос. Этот спрос не мог быть покрыт за счет государственных больниц (общих больниц), поэтому все больше учреждалось специальных заведений для психически больных. Часто эти заведения находились далеко от городов и не имели ничего общего с другими медицинскими службами. Такую концепцию обслуживания, реализуемую через специальные заведения и приписывавшую психически больным особый статус, критиковал Гризингер в 1867 г. (см. Rössler, Häfner, Martini, an der Heiden, Jung & Löffler, 1987). Выдвинув тезис, что душевные болезни есть болезни головного мозга, он предложил уравнять соматически больных с психически больными и предоставить им интегрированное обслуживание. Это требование, однако, по многим причинам не было реализовано. В ФРГ, наоборот, университетские клиники были отделены от психиатрических заведений, что не лучшим образом сказалось на обслуживании и тех и других. В начале этого столетия обслуживание было усовершенствовано за счет трудотерапии и терапии занятостью, внешнего попечительства и создания вспомогательных обществ (ср. Mental-Health движение в США), однако в принципе проблемы обеспечения специальных заведений решены не были. Позднее, во времена национал-социализма дело дошло до насильственной стерилизации и умерщвления психически больных (см. Klee, 1997); эти преступления имели место на протяжении всего времени господства национал-социализма в немецкоязычных странах.

Развитие здравоохранения после Второй мировой войны (см. также Häfner & Rössler, 1991; Häfner, 1995) прежде всего характеризуется все большим многообразием терапевтических методов: социальная терапия (с конца 40-х гг.), психофармакотерапия (с 50-х гг.) и психотерапия. Последняя, правда, уже к началу этого столетия входила в здравоохранение — через психоанализ; но в ФРГ и Австрии национал-социализм вынудил эмигрировать почти всех психоаналитиков, которые впоследствии оказали сильное влияние на психиатрию в США. С 50-х гг. психотерапия приобретала все большее значение в здравоохранении в целом, так как помимо глубиннопсихологических методов стали развиваться методы, основанные на других психологических подходах, такие как клиенто-центрированная и поведенческая терапия. Принципиально новая перспектива для здравоохранения, а именно интеграция психически больных, стала очерчиваться в Англии с 50-х гг., в США, с 60-х (Mental health centers act von Kennedy 1963)и в немецкоязычных странах — с 70-х. Заключительное постановление экспертной комиссии бундестага от 25.11.1975 представляет собой официальную дату изменения здравоохранения в сфере психических расстройств в ФРГ (Deutscher Bundestag, 1975), нечто подобное наблюдалось в Австрии и Швейцарии (Австрия: Mitteilungen der österreichischen Sanitätsverwaltung, 1992; Швейцария: ср. Pöldinger, 1982; Gutzwiller & Paccaud, 1996).

В конце 70-х гг. главной темой для обсуждения в здравоохранении было Health promotion (укрепление здоровья) (см. раздел 3.2). Здесь речь идет уже не только об оптимизации лечения, но о цельной концепции здоровья/болезни, где профилактика и гигиена приобретают особую ценность. Понятием Public Health (общественное здравоохранение) описываются междисциплинарные исследования и действия, которые в макроперспективе исследуют и пытаются улучшить здоровье всего населения или групп населения (см. также главу 1).

Реформы 70-х и 80-х гг. привели к новым целевым представлениям и структурным изменениям, которые явно улучшили обслуживание психически больных (о международном развитии в последнее время см. Kulenkampf & Picard, 1989; Häfner & Rössler, 1991; Häfner, 1995). Так, почти во всех европейских странах уменьшилось количество психиатрических больниц, число коек было сокращено за счет полустационарного и дополнительного обслуживания, сократилась продолжительность пребывания (Rössler, Salize, Biechele & Riecher-Rössler, 1994). Но экономический спад в 90-е гг. затруднил дальнейшие шаги в этом направлении; кроме того, должному обслуживанию психически больных мешают амбивалентные установки населения по отношению к ним. Поэтому не удивительно, что в здравоохранении многие проблемы еще не разрешены (например, профессиональная реабилитация, ситуация хронически психически больных и лиц с ограниченными возможностями).