Внешние признаки разговорной психотерапии

 

К внешним признакам разговорной психотерапии принадлежит терапевтическая ситуация (Setting): например, при беседе психотерапевт и клиент должны сидеть таким образом, чтобы чувствовать себя равноправными, частота и длительность контактов (в среднем один сеанс в неделю, примерно 45 мин) или регулярная запись на магнитофон с согласия клиента. В одном недавнем репрезентативном исследовании (Eckert & Wuchner, 1994) длительность терапии составила в среднем 69 сеансов в течение двух лет. Размах вариации здесь оказался довольно велик и зависел среди прочего от вида расстройства.

 

Плоскости интервенции и сфера их применения

 

До сих пор мы описывали концепцию интервенции разговорной психотерапии в контексте терапевтической диады,т. е. отношений между клиентом и психотерапевтом. Теперь кратко представим другие плоскости интервенции и сферы применения, в которых компоненты интервенции разговорной терапии используются в первоначальной или измененной форме.

 

Разговорная психотерапия в группах

 

Начало применению разговорно-терапевтических принципов в группах было положено многолетней работой Роджерса с Encounter-группами,где в центре внимания находится «встреча» (Rogers, 1970). При работе с группой вместо понятия «клиенто-центрированный» предпочтительнее использовать название «личностно-центрированный», так как этот подход задуман не только для лиц с острыми психологическими проблемами. Личностно-центрированная разговорная группа базируется на том, что благоприятные условия беседы с отдельным человеком распространяются на группу. Позиция помогающего («фасилитатора») в группе практически полностью соответствует позиции психотерапевта в индивидуальной беседе (например, Tausch & Tausch, 1990). Здесь в качестве факторов воздействия конструктивных изменений тоже существенны три базисные переменные: понимание за счет вчувствования, принятие и подлинность помогающего. К этому прибавляются интеракции и коммуникация членов группы друг с другом, которые представляют собой частично спонтанную и заученную по модели помогающего реализацию личностно-центрированной позиции, частично сообщение собственного опыта позитивных и негативных чувств, представлений и установок. Входя в положение друг друга, члены группы способствуют самоэксплорации и помогают разрушить неконгруэнтность между самовосприятием и сторонним восприятием.

Группы могут различаться по составу участников и по целевой установке. В клинической сфере разговорно-терапевтический подход применяется как в амбулаторных, так и в стационарных группах, состоящих из невротических, психиатрических, психосоматических пациентов или пациентов, страдающих хроническими соматическими заболеваниями. Наряду с этим групповой метод может использоваться и для содействия посредством «встречи» раскрытию личностного потенциала и дальнейшему развитию, для улучшения социального климата, солидарности и сотрудничества, для оказания помощи в организациях или в школьной и социально-педагогической сферах.

Группы различаются также по частоте и длительности групповой беседы и по своей величине. У стационарных групп предпочтительнее проводить еженедельные сеансы по 90 минут, в амбулаторных условиях сеансы обычно более длинные и более редкие. Один из вариантов — блок-семинар от двух до трех дней (в выходные) вначале и несколько дополнительных многочасовых встреч с промежутком в 14 дней (ср. исследование Pomrehn, Tausch & Tönnies, 1986, в разделе Эффективность).

Нижняя граница числа участников в группах — около пяти, верхняя граница — примерно 10 человек. Если участники группы не имеют каких-либо расстройств, то чаще всего число их около 10—15, однако верхняя граница открыта. Обычно личностно-центрированный психотерапевт работает в группах не один, а с «ко-терапевтом».

В области психиатрии проводились эмпирические исследования, посвященные работе с группами, в частности с пациентами с пограничными состояниями (сравнение с психоневротическими пациентами см. также Eckert & Biermann-Ratjen, 1986) и психоневротическими пациентами, и довольно отчетливо подтвердившие общую эффективность групповой терапии (см. раздел 5). О применении разговорной терапии в психиатрии ср. также Bommert, 1986.

Исследования, в которых сравниваются терапевтические эффекты разговорной психотерапии в группах с другими формами групповой терапии, прежде всего проводились для психиатрии (например, Eckert, Biermann, Tönnies & Wagner, 1981). Различия в действии личностно-центрированной и психоаналитической групповой терапии Эккерт и Бирманн-Ратьен (Eckert & Biermann-Ratjen, 1985) обобщают следующим образом: пациенты, прошедшие аналитическое лечение, приобретают в основном автономию, самостоятельность и стойкость в трудных жизненных ситуациях; у тех же, кто прошел курс разговорной терапии, появляется больше самоуважения, способность к более прочным отношениям и сотрудничеству. Судя по результатам 9-месячного катамнестического исследования, в плоскости симптомов улучшения более выражены при разговорной психотерапии.

 

4.2. Разговорная психотерапия в организациях и учреждениях

 

Принципы встреч и отношений, оказывающих помощь, использовались в том числе и в группах самопомощи, у пожилых людей (например, Radebold, 1983), а также для улучшения отношений между людьми в организациях и учреждениях, например между заключенными и судьями (например, Tausch, Schiefelbein, Schwab & Dossmann, 1975). Базовую концепцию разговорной психотерапии используют и в педагогической психологии, например, для оказания положительного воздействия на поведение учителей, что может хорошо отразиться на эмоциональном состоянии и успеваемости учеников (Höder, Tausch & Weber, 1979). Разговорно-терапевтические подходы применяются также в системах:в супружеской (например, Auckenthaler, 1983) и семейной терапии (например, Heekerens, 1985), в производственных организациях (например, Seewald, 1988).

Что касается применения клиенто-центрированных принципов в сфере воспитания, то здесь огромное значение приобрел родительский тренинг по Гордону (Gordon, 1970). Помимо многого другого, родители развивают навыки ведения беседы с ребенком, что является одной из главных переменных благоприятного поведения родителей (например, Perrez, Minsel & Wimmer, 1985). При других проблемах наиболее благоприятными оказываются «искренность» и иногда «самораскрытие» родителей. Отсюда возникли и концепции профилактических программ для семей (например, Horsten & Minsel, 1987).

На клиенто-центрированной основе базируется также такой метод лечения, как центрированная на ребенке игровая терапия (Axline, 1947). Шмидтхен (Schmidtchen, 1989) считает, что она имеет следующие терапевтические целевые установки: (a) содействие психическому развитию, (b) улучшение общей способности к научению при социальной, эмоциональной и умственной ретардации (безотносительно школьной успеваемости) и (c) снятие поведенческих расстройств.

На основе разговорной психотерапии развивались также программы интервенции, предназначенные для групп риска.

 

Эффективность и показания

 

К заслугам самого Роджерса принадлежит то, что он одним из первых стал делать магнитофонные записи и тем самым сделал очевидным все, что происходит в ходе терапии. Благодаря этому появилась возможность выявить те компоненты помогающей беседы, которые можно интерсубъективно проверить и тренировать. Уже Роджерс и его сотрудники предпринимали попытки оценить эффективность разговорной психотерапии. Позднее было проведено множество эмпирических исследований с различными целевыми установками, и наряду с терапевтическим успехом (исследование результата) в них изучались также признаки терапевтического процесса (исследование процесса), а кроме того, комбинации признаков процесса и признаков успеха (обзор см. Bommert, 1987). Пример исследования (Pomrehn, Tausch & Tönnies, 1986) эффективности разговорно-психотерапевтических групп представлен в прим. 22.3.2.

 

Примечание 22.3.2. Исследование эффективности (Pomrehn, Tausch & Tönnies, 1986)

Постановка вопроса

У какой части невротических клиентов при применении личностно-центрированной групповой психотерапии наступают позитивные изменения в симптоматике? Остаются ли эти изменения стабильными в течение долгого времени и сопровождаются ли они изменениями в других сферах жизни? С какими условиями (поведение психотерапевта, признаки процесса) связаны эти изменения?

Метод

- Выборка. Участвовали 103 пациента одной психологической консультации, средний возраст 36 лет (19-66); из них 59% женщин; 41 % не замужем/не женаты, 35% в браке и 24% разведены; 62% имеют неполное среднее образование, 38% прошли полный курс средней школы. Наиболее распространенные симптомы — проблемы, связанные с самооценкой и самоутверждением, аффективные расстройства и нарушения контактов. 78% имеют соматические жалобы, которые медициной определяются в основном как психосоматические. 39% принимали медикаменты, и большинство чувствует зависимость от них.

- Интервенция. Были сформированы группы из 8-11 участников, в каждой по одному так называемому главному психотерапевту и одному ко-терапевту (всего 13 психотерапевтов). Они участвовали в групповой терапии, продолжавшейся два с половиной дня, и в 4-х дополнительных встречах по два с половиной часа с интервалом в неделю. В групповых беседах психотерапевты реализовывали такие базисные переменные, как эмпатия, теплота и подлинность, а также активность. Реализация базисных переменных косвенно контролировалась оценкой со стороны клиентов: по их мнению, базисные переменные в высокой степени были реализованы у 75% психотерапевтов и 63% ко-терапевтов. Групповой процесс оценивался участниками также ex post.

- План исследования. Было проведено предварительное обследование (основная симптоматика, проблемы в различных сферах жизни — партнерство, дети, профессия/работа, мотивация и ожидания), дополнительное обследование через 6 недель после окончания терапевтических сеансов и еще одно обследование через один год, в котором принимали участие 87 клиентов (84%). В основу был положен план с использованием контрольных групп, из которых одна «ожидающая», состоявшая из 51 клиента, которые обратились за терапевтической помощью в то же учреждение, но по причине его перегруженности еще не лечились. Терапевтическая группа и ожидающая контрольная группа принципиально не различались ни по степени исходного расстройства, ни по демографическим показателям.

- Методы обследования. Клиенты. Оценка общего улучшения, улучшения в области основного расстройства, изменений в других сферах жизни, во взаимодействии с самим собой, кроме того, некоторые собственные оценки касательно группового процесса (например, собственная открытость, готовность к научению, доверие к группе); далее оценки руководителя группы/психотерапевта относительно базисных переменных — эмпатии, теплоты и подлинности.

Результаты

Участники групповой терапии оценивают степень общего улучшения через 6 недель после окончания заметно выше, чем контрольная группа за тот же промежуток времени (70% членов терапевтической группы описывают свое состояние как «улучшение», против 29% из ожидающей группы). Похожая ситуация в том, что касается отдельных сфер жизни (например, партнерство, сексуальная жизнь, дети, профессия/работа, участие в социальной и политической жизни), во взаимодействии с самим собой и другими, в психосоматических нарушениях и в потреблении препаратов (регистрируется опросниками). Кроме того, в специфических для разговорной терапии тестовых шкалах выявились некоторые различия в пользу терапевтической группы. Клиенты с явным улучшением оценивают себя после бесед более положительно, чем клиенты с меньшим улучшением (например, говорят, что они более открыты, принимают более эмоциональное участие, скорее готовы научиться чему-то от других участников, испытывают больше доверия к группе). Руководитель группы/психотерапевт также более благоприятно оценивает клиентов с явным улучшением. В дополнительном обследовании через год 72% свидетельствуют об улучшении своего состояния, и из них гораздо больше клиентов, чем после окончания терапии, говорят о «явном улучшении». Ухудшение отмечают 5%. К похожим результатам привел и рейтинг, проведенный экспертами.

Проблемный момент в этом исследовании — то, что терапевтическое поведение руководителей оценивалось лишь косвенно, членами группы; анализ поведения психотерапевтов и процесса беседы, основанный на магнитофонных записях и с привлечением экспертов со стороны, не предпринимался. Поэтому имеются лишь приблизительные суждения о терапевтическом процессе.

---

 

К последнему времени относятся два метаанализа,в которых обобщается ряд исследований с целью получения более общих и количественных оценок эффективности. Метаанализ Граве, Донати и Бернауэра (Grawe, Donati & Bernauer, 1994) охватывает всего 35 исследований эффективности разговорной психотерапии, в которой приняли участие примерно 2400 лиц (до 1983/1984); эти исследования удовлетворяют критериям клинической релевантности и методического качества. Сравнив пре- и пострезультаты и терапевтические группы с контрольными, авторы приходят к выводу (S. 134), что эффективность разговорной психотерапии можно считать убедительно доказанной; особенно показательны широкий спектр расстройств и относительно короткая продолжительность лечения (чаще всего менее 20 часов). По сравнению со многими другими формами лечения, исследования этого воздействия представлены в большом количестве и качественны с методической точки зрения.

При непосредственном сравнении разговорной терапии с другими видами терапии ситуация выглядит не столь приглядно: в шести работах, где разговорно-терапевтические формы лечения напрямую сравнивались с другими формами терапии, первые были менее действенны, чем методы поведенческой терапии, и обнаружили примерно одинаковую эффективность с психоаналитическим лечением.

Эти результаты можно опротестовать с той точки зрения (например, Eckert, 1995; Biermann-Ratjen et al., 1995), что длительность терапии, взятая из использованных работ (чаще всего менее 20 часов), не была репрезентативной, так как она слишком коротка для разговорной психотерапии. Кроме того, поскольку разговорная психотерапия является неспецифическим в плане симптомов методом, не стоит забывать о тех позитивных эффектах, которые обнаруживаются лишь спустя долгое время после окончания терапии. И наконец, нельзя не пожалеть об отсутствии адекватной оценки, что невыгодно сказывается на оценке разговорной психотерапии, так как ее первоочередная цель — структурные изменения, а не влияние на симптомы.

Метаанализ, который провели Гринберг, Эллиот и Лейтаер (Greenberg, Elliott & Laitaer, 1994), охватывает всего 37 работ, из которых 13 посвящены «классической» разговорной психотерапии («client-centered therapy»). Работы были опубликованы между 1978 и 1992 гг., а значит, почти не пересекаются с исследованиями, проанализированными Граве и др., в основе которых к тому же лежат более строгие критерии отбора.

Здесь мы представим собственный анализ исследований, посвященных разговорной психотерапии. На основании 13 исследований, в которых разговорная психотерапия применялась всего к 785 лицам (преимущественно с невротическими расстройствами), можно сказать, что по окончании терапии обнаруживаются довольно отчетливые позитивные изменения. В исследованиях, где помимо пост-измерений были сделаны дополнительные катамнестические измерения, величины эффекта со временем нарастают, т. е. улучшения продолжаются и после окончания лечения. Сравнение с не получившими лечение пациентами (восемь исследований) тоже довольно явно свидетельствует о терапевтическом эффекте. Если основываться на семи работах, в которых разговорная терапия напрямую сравнивается с другими, прежде всего когнитивно-поведенческими терапевтическими формами, то первая несколько проигрывает в этом сравнении.

Работы, в которых исследовался «опытный» (experientielle) подход или подход «управления процессом», показывают чуть более благоприятные эффекты, чем классическая разговорная психотерапия. Но здесь речь не идет о прямых сравнительных исследованиях, и леченные расстройства не совпадают с расстройствами, взятыми из исследований, посвященных исключительно разговорной психотерапии, так что эти результаты можно оценить только как предварительные.

Что касается показаний к разговорной психотерапии, то здесь можно выделить три проблемы (например, Minsel, 1975; Zielke, 1979; Biermann-Ratjen et al., 1995; ср. также Baumann, 1981):

(1) Показания для определенных расстройств в смысле диагностических категорий. Согласно эмпирическим исследованиям эффективности, разговорная психотерапия имеет в целом широкий спектр действия. Хотя авторы приведенных выше метаанализов придерживаются мнения, что при нынешнем уровне исследований еще невозможно в достаточной мере эмпирически обосновать специфические в плане расстройств показания или соответственно противопоказания (ср. Greenberg et al., 1994; Grawe et al., 1994), тем не менее отметим следующие опорные точки показаний.

Разговорная психотерапия, по-видимому, особенно пригодна для амбулаторного лечения «невротических» расстройств (депрессивные и тревожные расстройства), как в индивидуальной, так и в групповой терапии. Равным образом подходит она для лечения межличностных проблем (нарушений контактов, нарушений партнерских и семейных отношений), причем для изменений в сфере общения между людьми благоприятны групповые формы. Разговорная терапия может применяться при лечении алкогольной зависимости или шизофрении, а также в качестве сопровождающей терапии при медикаментозном лечении. Реже она используется для лечения (некоторых) личностных расстройств.

Из дифференцированной модели неконгруэнтности (Speierer, 1994; ср. раздел 2) можно вывести похожие указания на показания к разговорной психотерапии. В качестве лечения неконгруэнтности она показана в первую очередь при расстройствах с декомпенсирующим переживанием неконгруэнтности, т. е. при депрессивных расстройствах (без эндогенных компонентов), тревожных расстройствах, диссоциативных расстройствах или психосоматических расстройствах. Если же налицо компенсированное переживание неконгруэнтности, то вряд ли представляется целесообразным декомпенсировать клиента лечением, чтобы потом лечить неконгруэнтность.

При других формах расстройств необходимо выяснять в каждом отдельном случае, существует ли потребность в лечении и имеются ли предпосылки, т. е. мотивация к лечению и способность, для разговорно-психотерапевтического лечения (см. признаки клиента).

(2) Показания, ориентированные на характеристики клиента,влияющие на терапевтический процесс. Вне зависимости от вида расстройства не всем клиентам разговорная психотерапия приносит одинаковую пользу. Пациенты, которые к началу терапии понимают свои чувства, вербально и аффективно восприимчивы и способны к самоэксплорации или к новому опыту, получают больше пользы. Позитивно сказывается также их мотивация, особенно к прояснению переживаемой неконгруэнтности (Sachse, 1992). Другие благоприятные исходные характеристики клиента — это, судя по всему, социальная компетентность, мотивация к установлению связей с другими людьми и самоутверждение (Grawe, Caspar & Ambuhl, 1990).

После соответствующей предварительной диагностики можно провести пробное лечение разговорной терапией, чтобы выяснить, во-первых, есть ли предпосылки для лечения, и, во-вторых, какие использовать интервенции: например, в течение одного сеанса проверяется чувствительность клиента к предложенным отношениям и к определенным интервенциям, ориентированным на переработку.

(3) Как уже упоминалось, показания связаны также с терапевтическим процессом. Терапевтический процесс понимается как ряд небольших, последовательно выполняемых интервенций. Следовательно, индикация означает выбор определенных терапевтических элементов для достижения установленных краткосрочных процессуальных целей (ср. «process-tasks» по Greenberg et al., 1994; управляющая процессом, ориентированная на определенную цель разговорная психотерапия по Sachse, 1992). Для этого в самое последнее время были предложены новые эмпирические проверенные подходы (см. раздел Интервенции, ориентированные на переработку).

 

Объяснение эффективности

 

Для того чтобы на основе психологических теорий объяснить, как именно воздействует разговорная психотерапия, существует несколько моделей, которые в качестве отдельных средств объяснения являются предметом обсуждения. Так как интервенция в разговорной психотерапии комплексна, т. е. одновременно применяется несколько «средств», которые в исследовании нельзя однозначно разделить, то приходится рассматривать комбинацию нескольких таких средств. Некоторые подходы составлялись порой без достаточного эмпирического подтверждения. Ниже мы предлагаем разобрать объяснения с точки зрения теории научения и когнитивного подхода.