Психосоциальная реабилитация и реабилитационная психология

 

В противоположность медицинской, профессиональной и школьной реабилитации психосоциальная реабилитация не имеет в своем распоряжении налаженной сети учреждений общественных, церковных и частных носителей. Ведь психосоциальная реабилитация, отделенная от других областей, вряд ли имеет смысл и противоречила бы интегрированному реабилитационному подходу. В 70-х и 80-х гг. в рамках медицинской, профессиональной и школьной реабилитации постепенно создавались психологические службы, которые, однако, не обладают достаточной мощностью для удовлетворения существующего спроса. При этом нельзя не отметить, что психосоциальные услуги в реабилитации предоставляются не только психологами. Психологическое мышление должно присутствовать во всех сферах реабилитации. Кроме того, в это же время реабилитационная психология выделилась как частная научная психологическая дисциплина (ср. Koch, Lucius-Hoene & Stegie, 1988). В некоторых университетах были созданы кафедры реабилитационной психологии. И если на теоретическом уровне профиль реабилитационной психологии как самостоятельной дисциплины еще выражен нечетко, в практике реабилитации для психологов существует многообразное и широкое поле задач. Деятельность реабилитационных психологов определяется почти всеми частными дисциплинами психологии, особенно общей, педагогической и клинической психологией, а также психологией развития, труда и социальной психологией. При этом в некоторых практических сферах реабилитационной психологии происходит пересечение компетенций с клинической психологией и психологией труда. Главные задачи психосоциальной реабилитации Витте (Witte, 1988) видит в регуляции отношений между неполноценным человеком и окружающим его миром. В смысле реаккомодации психологическая помощь должна содействовать повышению чувства собственной ценности и уверенности в себе у неполноценных лиц. Наряду с этим необходима и работа по реассимиляции, т. е. работа по формированию нового окружающего мира, который бы представлял собой оптимальное жизненное пространство применительно к потребностям и возможностям неполноценных лиц.

Если весь процесс реабилитации в медицинском, профессиональном и социальном аспектах подразделить на четыре фазы, то для каждой фазы можно определить свои психологические задачи.

В острой фазе,с акцентом на мероприятиях медицинской реабилитации, ставятся психодиагностические задачи, а также целесообразны психологические и психотерапевтические беседы, например для ослабления депрессивных реакций или для мотивации пациентов к активному поиску возможностей решения. В фазе подготовки к реабилитации и поиска форм реабилитации на первом плане стоят разнообразные психодиагностические задачи, такие как помощь в планировании дальнейших реабилитационных мероприятий (например, выбор профессии). Кроме того, в это же время часто также принимается решение о необходимых поддерживающих психотерапевтических мероприятиях. Фаза профессиональной и школьной реабилитации характеризуется психологическими мероприятиями, которые служат сопутствующей диагностике, облегчению процессов учения и образования и психической поддержке посредством консультирования и терапии. В последней фазе реабилитации, социальной и профессиональной интеграции,психолог должен помочь человеку найти свое место в жизни после окончания реабилитационных мероприятий. Структурные особенности немецкой системы реабилитации, особенно дефицит децентрализованной амбулаторной реабилитационной помощи, чаще всего препятствуют психологическим мероприятиям в этой стадии.

Рабочие техники психолога в реабилитации — будь то в области психологической диагностики или оценки, в консультировании или психотерапии — ни в коем случае не специфичны; специфичны скорее адресаты этой помощи, их проблемы и те условия, при которых должны оказываться эти услуги: неполноценные люди и тяжелобольные, их многообразные жизненные ограничения и чаще всего — институциональные рамки (ср. Janzowski, 1988). На некоторых сферах применения мы остановимся более подробно в третьей части этой главы.

 

Некоторые проблемы отдельных целевых групп реабилитации

 

Представленные в этой главе группы, на которые нацелена реабилитация, выбирались для того, чтобы показать разнородность сфер реабилитации и широту спектра психологической деятельности в реабилитации. Связанные с этими целевыми группами разные постановки задач, фазы и различные виды реабилитации удобно показать на примере реабилитации детей с физической и/или умственной недостаточностью, совладания с болезнью при хронических заболеваниях, профессиональной интеграции психически больных, а также общественной интеграции лиц с физической недостаточностью.

 

Ранняя помощь детям с врожденными недостатками и семьям с неполноценными детьми

 

2.1.1. Ранняя помощь

 

По Варнке, ранняя помощь означает «раннее распознавание, раннее лечение, специальное воспитание и интеграцию неполноценных детей или новорожденных и младенцев с угрозой какой-либо недостаточности» (Warnke, 1988, S. 479). Ранняя помощь имеет место в основном в социально-педиатрических и нейропедиатрических центрах и специальных консультационных бюро, а отчасти в специализированных общественных практиках и в педагогическом консультировании. В прежних федеральных землях в 1990 г. имелось всего 700 децентрализованных пунктов ранней помощи, кроме того, раннюю помощь оказывают также примерно 30 социальных и нейропедиатрических центров, которые занимаются преимущественно диагностикой и лечением. При этом для раннего распознавания необходимо не только провести неврологические обследования и обследования психологии развития тогда, когда отклонения стали явными, но считать поводом для соответствующей диагностики уже значения риска, определенные во время беременности, при родах и после родов. К таким факторам риска причисляются, к примеру, вес при рождении менее 2500 г, синдром асфиксии при родах или длительное патологическое неврологическое состояние в постнатальный период (ср. Brack, 1986). Слабость концепции риска и неточная оценка детей с потенциальными отклонениями в развитии могут быть сведены к минимуму за счет привлечения семейных и психосоциальных факторов. Задача диагностики в отношении психологии развития — установить отклонения в определенных сферах поведения, которые считаются значимыми. Для этого часто применяются, в частности, Денверский тест для определения уровня развития (Denver-Entwicklungstest),Мюнхенская функциональная диагностика развития (Münchner Funktionelle Entwicklungsdiagnostik), а также Griffith -тест.Методы должны давать информацию о таких сферах, как понимание речи, социальное поведение, развитие самостоятельности и т. д. (ср. обзор Brack, 1986).

Раннее лечение неполноценных детей преследует цель нормализовать нарушения развития, а при сохраняющейся недостаточности — создать по возможности большее пространство для собственной активности ребенка. При этом необходимо исходить из индивидуального уровня развития ребенка и составлять индивидуальные планы лечения с определением обязанностей различных профессиональных групп, участвующих в лечении. Здесь имеет большое значение совместная работа с родителями и братьями и сестрами неполноценного ребенка, так как помощь, насколько это возможно, осуществляется в рамках семьи. Так, например, родители благодаря специальному руководству вовлекаются в лечебный процесс при лечебной гимнастике на нейрофизиологической основе. Активная работа всей семьи повышает шансы излечения или смягчения неполноценности ребенка. Различные формы раннего лечения представлены в табл. 23.2.

 

Таблица 23.2. Формы раннего лечения

Раннее врачебное обслуживание	Начало и координация мероприятий ранней помощи, предварительные обследования и медицинское лечение (медикаментозное, хирургическое, ортопедическое, психиатрическое, нейропсихиатрическое и т. д.)
Лечебная гимнастика	Развитие сенсомоторных способностей и лечение церебральных двигательных расстройств
Психологическое обслуживание	Психотерапевтическое лечение психопатологических нарушений у ребенка; проведение конкретных упражнений, направленных на развитие моторики, улучшение речи, социального поведения; работа с родителями и семьей (смотря по обстоятельствам, консультирование, тренинг, терапия); инструктаж родителей как медиаторов в психотерапевтическом и конкретно проводимом лечении
Социальная работа	Информация и поддержка при социально-правовых проблемах (страхование, социальная помощь, трудоспособность, экономическая поддержка); посредническая помощь при подключении служб по уходу
Логопедия	У ребенка с нарушением слуха и при расстройствах речевых функций
Лечебно-педагогический тренинг	Для развития тонкой моторики, тактильного восприятия, умственного и эмоционального развития
Педагогическое раннее обслуживание	Детей с физической и/или умственной недостаточностью

 

В целом можно констатировать: чем раньше начинается адекватное лечение новорожденных и более взрослых детей с физической и/или умственной недостаточностью, тем более вероятно, что нарушение либо будет полностью устранено, либо по меньшей мере заметно смягчено. В огромном перечне специалистов самых разных терапевтических направлений легко проглядеть важную функцию семьи. Основа ранней помощи — совместная работа с семьей. Доказано (Lambert, Piret, Laliere & Scony, 1994), что программа раннего воспитания и ранней помощи имеет смысл лишь тогда, когда развитие ребенка рассматривается не как изолированный феномен, но как явление, включенное во всю семейную экосистему в целом. Однако до сих пор этот факт никак не учитывается в социальной и педагогической сферах.

 

2.1.2. Психосоциальная адаптация неполноценного ребенка

 

Психосоциальная адаптация неполноценного ребенка — основной момент с точки зрения реабилитационной психологии. Психические расстройства в смысле дезадаптации наступают у хронически больных и неполноценных детей в 2-3 раза чаще, чем у здоровых детей, особенно если заболевания связаны с повреждениями головного мозга. Штейнгаузен (Steinhausen, 1984) описывает модель психосоциальной адаптации при хронических болезнях и у неполноценных детей; элементы этой модели кратко представлены в табл. 23.3.

 

Таблица 23.3. Модель психосоциальной адаптации (Steinhausen, 1984, 1988)

Общий опыт, приобретаемый из-за болезни	Каждый хронически больной и неполноценный ребенок вынужден познакомиться с опытом пребывания в больнице, медикаментозными назначениями, операциями, болями, ограничениями и своей «инакостью» по сравнению со здоровыми детьми; и все это не только в течение какого-то ограниченного времени, но и перманентно
Специфические аспекты болезни	Здесь следует назвать момент первого появления нарушения (раннее проявление — позднее проявление), течение болезни (прогредиентное с летальным исходом — обратимое и контролируемое нарушение), очевидность нарушения (проблема стигматизации), а также степень тяжести болезни. Тем не менее никогда нельзя заранее быть уверенным, что при большей соматической неполноценности менее благоприятной будет и психическая ситуация ребенка
Ограничение обычного жизненного опыта	Формирование социальных контактов для детей с нарушениями органов чувств затруднено из-за ограничений в коммуникации, а для физически неполноценных детей — из-за их ограниченной мобильности
Уровень эмоционального, мотивационного, когнитивного и социального развития	Чтобы понять возможности ребенка совладать с болезнью, необходимо на каждой ступени развития учитывать уровень его эмоционального, мотивационного, когнитивного и социального развития
Реакции родителей, а также братьев и сестер	Часто преобладающие в семье реакции на недостаточность — ярость, печаль, рационализация, отрицание и обвинения; все это представляет собой преодоление болезни со стороны семьи и имеет большое влияние на совладание с болезнью ребенком. Если ребенок в своей очень тяжелой психической ситуации остается без поддержки семьи, это сказывается на совладании с болезнью негативно в целом
Реакция социального окружения	Стигматизация со стороны окружения часто приводит не только к социальной изоляции ребенка, но и к социальной изоляции всей семьи

 

2.1.3. Трудности, возникающие у семей с неполноценными детьми

 

Первое, что приходится совершить семье, — это принять диагноз. В своей обзорной статье Штеги говорит о том, что сообщение диагноза «вызывает шок и личностную дезинтеграцию у родителей» (Stegie, 1988, S. 121). За этим следует процесс, состоящий из фаз отрицания, приписывания вины, агрессии, ярости и печали, что напоминает совладание с диагнозом у тяжело и смертельно больных людей. На самом деле, как считает Троут (Trout, 1983), многие родители, когда у них появляется новорожденный ребенок с какой-либо недостаточностью, печалятся об утраченном ребенке, а именно о ребенке, которого они себе воображали. Троут подчеркивает значимость процесса печали, так как лишь после этого родители могут сформировать более сильную эмоциональную привязанность к своему ребенку. Это социально-эмоциональное отношение, как уже отмечалось, является важной предпосылкой для редукции нарушения у ребенка. Психосоциальные последствия неполноценности ребенка затрагивают преимущественно две сферы жизни родителей. Во-первых, это практическое обеспечение и уход за неполноценным ребенком, что нередко очень ограничивает и профессиональную деятельность, и досуг (особенно матерей). Плюс к этому необходимые особые медицинские, педагогические и психологические мероприятия часто связаны с немалыми финансовыми затратами. Энгельберт (Engelbert, 1994) показывает, что налицо большие несоответствия между финансовой потребностью и фактическими доходами у семей с неполноценными детьми; эти семьи имеют явно меньший средний доход по сравнению с другими семьями. Во-вторых, неполноценность ребенка влияет на отношения между супругами, отношения между родителями и их здоровыми детьми, а также и на прочие социальные контакты. Это рассмотрение ясно показывает, «как психосоциальные последствия в одной сфере становятся одновременно медиаторами для стрессов в другой сфере, инаоборот» (Stegie, 1988, S. 123). Ранее постулированный тезис о том, что семьи с неполноценными детьми по причине этих стрессов превращаются в «неполноценные семьи», не подтверждается более новым исследованием. Все-таки наряду с большими нагрузками и вытекающими отсюда трудностями для родителей, а также братьев и сестер нельзя не упомянуть также приобретаемую силу характера и позитивный опыт, например искренность, толерантность и способность к эмпатии (ср. Engelbert, 1994).

Наибольший стресс для семьи — это все время повторяющиеся кризисы, различные требования в разные периоды развития или конфронтация с тем фактом, что недостаточность неустранима. При этом родители неполноценных детей особенно тяжело переживают те стадии развития, которые у здоровых детей являются типичными, например время, когда дети учатся ходить или говорить, поступление в школу или пубертатный возраст. Похожие стрессы родители переживают, когда младший брат или сестра опережает в развитии неполноценного ребенка или когда надо решить вопросы помещения в школу или приют. В этих ситуациях необходима специфическая поддержка, ориентированная на индивидуальные потребности семьи (Thurmair, 1990). Рассмотрение всех семей с неполноценными детьми как патологических, разумеется, противоречит дифференцированному взгляду на них, и такой подход вреден.

Существует также исследование роли братьев и сестер. Как оказалось, у старших сестер и младших братьев неполноценных детей имеется повышенный риск психосоциальных расстройств (у старших сестер — по причине падающих на их плечи обязанностей по уходу, у младших братьев — по причине отсутствия внимания со стороны родителей). Чувства братьев и сестер по отношению к их неполноценному брату или сестре высоко коррелируют с тем, насколько здоровый ребенок чувствует, что родители принимают его. В целом ситуация братьев и сестер неполноценных детей часто очень сложна, так как «здоровые» братья и сестры, как правило, получают мало внимания («У тебя же все в порядке»). Особый социальный стресс обнаруживается прежде всего в более позднем детском и подростковом возрасте (ср. Strasser, Wisnet, Klingshirn & Schädler, 1993).