История клинической психологии

Об истории клинической психологии мы можем сказать здесь лишь несколько слов, упомянув важнейшие ее этапы (подробно см. Bastine, 1990; Pongratz, 1977; Routh, 1994; Walker, 1991; Freedheim, 1992). Зарождение научной клинической психологии можно отнести к концу XIX в., когда Вильгельм Вундт основал Институт экспериментальной психологии в Лейпциге. В этом институте наряду с другими обучались и работали те психологи, которые сегодня по праву считаются основателями клинической психологии.

Так, в частности, у Вундта обучался американец Лайтнер Уитмер (1867-1956), который ввел понятие клинической психологии (Routh, 1994). После получения ученой степени в Лейпциге он вернулся в США и работал на факультете психологии Пенсильванского университета. В 1896 г. он основал первую психологическую клинику (Psychological clinic) при университете Пенсильвании; в этом заведении, которое сегодня назвали бы консультационно-педагогическим центром, в основном обследовались и лечились дети со слабой успеваемостью. В 1907 г. Уитмер учредил журнал «The Psychological Clinic». Понятие клиническое он взял из медицины, не подразумевая под этим ни медицинскую психологию, ни клинику в смысле места, где занимаются психологической деятельностью, а имея в виду только работу с отдельными конкретными случаями. Хотя Уитмер и дал название новой науке, он практически не повлиял на дальнейшее развитие этой дисциплины. В 1917 г. несколько специалистов по клинической психологии основали Американскую ассоциацию клинических психологов, которая в 1919 г. вошла в Американскую психологическую ассоциацию как клиническая секция; в результате понятие клинической психологии стало определять профессиональный статус, притом что определения самой клинической психологии еще не было. Наряду с понятием клинической психологии было введено используемое до сих пор в англоязычных странах понятие Abnormal Psychology (в журнале «Journal of Abnormal Psychology», выходящем с 1907 г.), которое отчасти применяется как синоним клинической психологии, а отчасти используется для психологических дефиниций и этиологических теорий психических расстройств.

Из лаборатории Вундта вышел и немецкий психиатр Эмиль Крепелин (1856— 1926), который уже в 90-е гг. XIX в. пытался применить экспериментальные подходы, используемые в психологии, к решению проблем психиатрии и этим дал мощный импульс для развития клинической психологии. Крепелин решительно отказался от спекулятивных подходов, бытовавших в психопатологии того времени, и подчеркивал необходимость экспериментальных исследований в психиатрии. Большую роль в развитии клинической психологии, особенно немецкоязычной, сыграл другой медик, а именно Зигмунд Фрейд (1856-1939), открыв сферу психотерапии для не-медиков и значительно продвинув вперед психологическую теорию возникновения психических расстройств. Сначала он, как и Крепелин, стоял на естественнонаучной позиции, но впоследствии обратился к герменевтическому, понимающему подходу.

Можно считать, что Крепелин и Фрейд (и тот и другой — медики, а не психологи) дали сильнейший толчок развитию немецкой (и международной) клинической психологии. Но, кроме того, эти два имени знаменуют и два различных понимания клинической психологии, которые и по сей день нередко противостоят друг другу как в науке, так и в практике: Крепелин был сторонником эмпирической клинической психологии, а Фрейд — приверженцем герменевтического научного подхода, нашедшего наиболее яркое выражение в глубинной психологии.

Как подчеркивают многие эксперты (ср. Ash & Geuter, 1985), в немецкоязычных странах понятие клиническая психология в узком смысле, как название особой науки или профессии, долгое время не было особенно распространено. Однако уже в первой половине XX в. клиническая психология была имплицитно представлена следующими областями науки.

Психодиагностика. Вопросы клинической психологии решались главным образом в сфере психодиагностики; существенный импульс для развития этой области дал, в частности, Бине, один из создателей диагностики интеллекта. Во время обеих мировых войн значительно продвинулась вперед диагностика пригодности к строевой службе, что очень способствовало распространению диагностики в целом и, в частности, клинической диагностики.

Педагогическое консультирование. На базе психодинамических подходов Фрейда и Адлера, а также клинико-психологических разработок Уитмера уже очень рано были созданы консультационно-педагогические центры (Пенсильвания, 1896, Вена, 1919, Мюнхен, 1922). Наряду с психотерапией глубиннопсихологической ориентации педагогическое консультирование долгое время оставалось единственной областью интервенции, открытой для клинических психологов. Сфера деятельности педагогического консультирования иногда описывалась понятием психагогика (например, Адлер, Шульц-Хенке). Под этим термином подразумевалась активная интервенция, которая была ограничена определенным сроком и применялась при психических расстройствах и нарушениях поведения.

Психологическая интервенция (и особенно психотерапия) при психических расстройствах. Надо сказать, что начиная с рубежа веков психотерапией получили право заниматься и «глубинные» психологи, так что психологов уже давно можно идентифицировать как терапевтов. Однако подготовка специалистов по глубинной психологии довольно редко осуществлялась в рамках университетского образования. Как правило, психологи, закончив соответствующие образовательные учреждения, проходили дальнейшую специализацию, и такая форма профессиональной подготовки является общепринятой по сей день. Научная психология мало принимала во внимание глубинную психологию в плане образования и профессиональной сферы деятельности и даже боролась с ней (Fallend, Handlbauer, Kienreich, Reichmayr & Steiner, 1985), поэтому специалисты этого профиля нередко ассоциировались не с психологией, а с психоанализом и другими глубиннопсихологическими школами; в результате и психотерапия не считалась прикладной дисциплиной психологии.

Хотя в США понятие клинической психологии вошло в обиход уже в начале XX в., в немецкоязычных странах оно появляется только около середины столетия. В 1946 г. Гельпах издал книгу под названием «Клиническая психология»; при этом он понимал под клинической психологией психологию соматических болезней (особенности психики и поведения при соматических заболеваниях). Начиная с 1950-х гг. в немецкоязычных странах появляются книги под названием «Клиническая психология». Так, Е. Штерн в 1950-е гг. выпускает в свет трехтомное пособие по клинической психологии; примерно в то же время выходит учебник по клинической психологии Мейергоффа (ср. Schraml, 1969). Первыми учебниками по клинической психологии, в которых это понятие соответствует сегодняшнему и которые обращены в первую очередь к психологам и студентам, изучающим психологию, можно считать труды Шрамля (1969, 1970; Schraml & Baumann, 1974, 1975). В этих учебниках вводится новое определение клинической психологии, выраженное через психотерапевтические методы, близкие к психологии:«разговорная психотерапия» (клиенто-центрированная психотерапия) и «поведенческая терапия». Основателем «разговорной психотерапии» является Карл Роджерс (см. «Counseling and psychotherapy», 1942), и с 1950-х гг. она получает широкое распространение в Америке. В начале 60-х гг. в Гамбургском университете (Германия), в рамках факультета психологии Р. и А. Тауш (R. Tausch, A. Tausch) начинают внедрять «разговорную психотерапию». Немного позднее — с 1950-х гг. — благодаря специалистам из США, Англии и ЮАР (см. Margraf, 1996) стремительно развивается поведенческая терапия и начиная с 1960-х гг. оказывает мощное влияние и на практику. С середины 1960-х гг. поведенческая терапия получает распространение и в немецкоязычных странах.

С начала 1970-х гг. в немецкоязычных странах значение клинической психологии постоянно растет — и как прикладной дисциплины в науке, и как аутентичной профессии. Благодаря развитию множества новых психотерапевтических методов акцент в работе клинических психологов переместился с диагностики на терапию. Изменения в концепциях здравоохранения привели к тому, что психологи с их широкой компетенцией вошли также во многие учреждения здравоохранения (см. главу 19), в результате чего к задачам терапии добавились задачи профилактики и реабилитации.

С середины 1980-х гг. клиническая психология проникает в сферу соматической медицины: было введено понятие поведенческая медицина (Behavioral medicine)и тем самым создано поле исследовательской и профессиональной деятельности, где тоже значительно преуспели психологи. Дальнейшее расширение понятия клинической психологии произошло в конце 1980-х гг., когда появилась психология здоровья.

Нынешняя ситуация характеризуется все более четким разделением клинической психологии на частные области, что ведет к специализации как в науке, так и в практике. Клиническую психологию как профессиональную сферу (включая образование, специализацию и повышение квалификации) мы будем подробно рассматривать в главе 19. (Урс Бауманн, Майнрад Перре Клиническая психология)

 

1.3. Клиническая психология и смежные дисциплины

Понятием «клиническая психология» описывается как исследовательская, так и прикладная деятельность. Профессиональное наименование специалистов в этой области — «клинический психолог». Клиническая психология пересекается с другими дисциплинами; ниже мы более подробно остановимся на ее отношении к поведенческой медицине, медицинской психологии, клинической нейропсихологии, психологии здоровья, Public Health (общественному здравоохранению) и психиатрии (обзор см. в табл. 1.1); все они играют важную роль в общей системе здравоохранения.

Таблица 1.1. Клиническая психология и смежные дисциплины: определения и профессиональные наименования

	Определение	Собственное профессиональное наименование
Клиническая психология	Частная психологическая дисциплина, которая занимается психическими расстройствами и психическими аспектами соматических расстройств/болезней. Сюда относятся, в частности, следующие темы: этиология/анализ условий возникновения, классификация, диагностика, эпидемиология, интервенция (психопрофилактика, психотерапия, реабилитация, здравоохранение, оценка)	Есть (для психологов). В Австрии существует правовое обеспечение профессиональной деятельности клинических психологов
Поведенческая медицина (behavioral medicine)	Междисциплинарная научно-исследовательская и прикладная область. В своем подходе к проблемам здоровья и болезни ориентируется на биопсихосоциальную модель. Осуществляемый в ее рамках синтез достижений науки о поведении и биомедицинских наук призван помочь успешному решению проблемы здоровья—болезни и использованию этих достижений в профилактике, интервенции и реабилитации (Miltner, Birbaumer & Gerber, 1986; Miltner, 1997)	Нет
Медицинская психология	Применение знаний и методов психологии для решения проблем медицины (Rösler, Szewczyk & Wildgrube, 1996, S. 19). На переднем плане здесь — ситуация пациента и взаимоотношения врач—пациент (Schwenkmezger & Schmid, 1994). В более широком смысле сюда относятся предупреждение болезни (профилактика) и охрана здоровья. Психология для медиков преподается в рамках учебного курса «медицинская психология»	Нет
Клиническая нейропсихология	Клиническая нейропсихология — частная психологическая дисциплина, которая изучает влияние локальных поражений головного мозга на эмоции и поведение (Dick, Gauggel, Hättig & Wittlieb-Verport, 1996)	Есть (для психологов)
Психология здоровья (health psychology)	Узкое определение.Частная психологическая дисциплина, занимающаяся «(1) профилактикой и охраной здоровья, (2) предотвращением болезней, (3) выявлением форм поведения, повышающих риск заболевания, (4) совершенствованием системы здравоохранения» (Schmidt & Schwenkmezger,1992, S. 1, 2). Широкое определение.«Научный и педагогический вклад психологии в (1) профилактику и охрану здоровья, (2) предотвращение и лечение болезней, (3) выявление форм поведения, повышающих риск заболевания, (4) постановку диагноза и выявление причин нарушения здоровья, (5) реабилитацию, (6) совершенствование системы здравоохранения» (Schwarzer, 1997, S. V;курсивом даны добавления к узкому определению)	В стадии разработки (для психологов). В Австрии существует правовое обеспечение деятельности специалистов по психологии здоровья
Public Health (общественное здравоохранение)	Междисциплинарная область исследовательской и практической деятельности, занимающаяся повышением общего уровня здоровья населения (предупреждение болезней (профилактика), продление жизни, улучшение самочувствия) посредством общественных мероприятий или посредством влияния на систему здравоохранения в целом (Margraf, 1995). Речь идет о системном подходе, в расчете на все население	В стадии разработки (в частности, для психологов)
Психиатрия	Частная медицинская дисциплина, которая занимается психическими болезнями (отчасти с акцентом на биологических аспектах). Сюда относятся: этиология/анализ условий возникновения, классификация, диагностика, эпидемиология, интервенция (профилактика, психотерапия, реабилитация, здравоохранение, оценка)	Есть (только для медиков при обозначении врачебной специальности)

 

Поведенческая медицина (behavioral medicine).Знания, накопленные биомедицинскими науками и наукой о поведении и ориентированные на биопсихосоциальную модель, должны способствовать решению проблем здоровья и болезни главным образом соматических заболеваний, но также и психических расстройств; эти знания находят применение в профилактике, интервенции и реабилитации (Blanchard, 1992; Miltner, Birbaumer & Gerber, 1986; Miltner, 1997; Stone et al., 1987). Хотя в основу этого поведенческого медицинского подхода положены теоретические и практические принципы поведенческой терапии, в концептуальном плане поведенческую медицину невозможно соотнести с деятельностью какой-либо одной профессиональной группы; на этом поприще работают клинические психологи, специалисты по психологии здоровья, медики и другие специалисты. В настоящее время понятие поведенческой медицины представляет собой скорее программу исследований и практической деятельности, чем отдельную профессию. Так, например, в Американской психологической ассоциации нет специальной секции «поведенческая медицина»; однако при подготовке специалистов по клинической психологии она занимает важное место (Sayette & Mayne, 1990).

Медицинская психология. Вшироком смысле под медицинской психологией понимается «применение знаний и методов психологии для решения медицинских проблем» (Rösler, Szewczyk & Wildgrube, 1996, S. 19); предмет медицинской психологии — это прежде всего «эмоции и поведение в состоянии болезни и все формы предупреждения болезни и профилактики» (S. 19). По мнению других авторов (Schwenkmezger & Schmidt, 1994), на первом плане в медицинской психологии стоят нарушение пациента и взаимоотношения врача и пациента. В вузах медицинская психология представлена таким учебным предметом, как «психология для медиков» и не выделяется в особую специальность; «психологию для медиков» в высшей школе часто преподают психологи, но иногда и медики. Что касается тематики исследований, то медицинская психология, клиническая психология, поведенческая медицина и психология здоровья тесно соприкасаются друг с другом.

Клиническая нейропсихология. Дик, Гауггель, Хеттиг и Витлиб-Ферпорт (Dick, Gauggel, Hättig und Wittlieb-Verport, 1996) понимают под клинической нейропсихологией научную прикладную дисциплину, которая изучает влияние заболеваний и поражений головного мозга, сказывающееся на эмоциях и поведении; на первом месте стоят диагностика и интервенция. Эта прикладная специальность тесно соприкасается с клинической психологией; в Германии для нее имеется собственное профессиональное наименование (клинический нейропсихолог).

Психология здоровья (health psychology).Психологию здоровья можно определить в узком и широком смысле (Schmidt & Schwenkmezger, 1992) (см. табл. 1.1). В первом случае центральное место занимают охрана здоровья и профилактика, но тогда психологию здоровья трудно отграничить от клинической психологии, так как предметом последней является профилактика, а также в какой-то мере охрана здоровья. Если же взять более широкое определение, то окажется, что понятие психологии здоровья можно сопоставить как с клинической психологией, так и с поведенческой медициной (с акцентом на психологических аспектах), и в этом случае психология здоровья опять же не представляется специфической отдельной областью. По своему содержанию психология здоровья также тесно соприкасается с поведенческой медициной и с медицинской психологией (см. Schwenkmezger & Schmidt, 1994). Программы последипломного обучения клинической психологии в США показывают, что американские ученые относят поведенческую медицину и психологию здоровья к сфере клинической психологии (Sayette & Mayne, 1990). Впоследнее время в психологии здоровья делают акцент на профилактике, ориентированной на модели здоровья, что позволит этой области в скором времени стать отдельной специальностью. Иногда психологию здоровья предпочитают рассматривать как фундаментальную, а не как прикладную дисциплину (Schwarzer, 1997). ВАвстрии психология здоровья узаконена как отдельная профессия; в Германии и Швейцарии этот вопрос находится в стадии разработки.

Public Health. Public Health — междисциплинарная область, которая рассматривает проблему здоровья исходя из макроперспективы (система, община и т. д.); речь идет о системном подходе, то есть о населении в целом. Гутцвиллер и Жанре (Gutzwiller & Jeanneret, 1996, S. 25) выделяют следующий круг задач для Public Health:«Задачи Public Health заключаются в том, чтобы создавать такие общественные условия, условия окружающей среды и санитарного обеспечения, которые способствовали бы сохранению здоровья людей». По другим источникам (Troschke, Hoffmann-Markwald & Haeberlein, 1993), главные задачи Public Health — предупреждение болезни (профилактика), продление жизни и укрепление здоровья (см. также Lee & Paxman, 1997). В качестве немецкого эквивалента этому термину предлагались различные обозначения (в том числе популяционная медицина, общественное здоровье); сегодня часто используют понятие «наука о здоровье». Понятием Health promotion (укрепление здоровья) описываются все действия, способствующие сохранению здоровья в макроперспективе; сильный импульс к этому дала Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Психология здоровья тоже входит в Public Health («Public Health -психология») (Schmidt, 1994), и таким образом Public Health получает от нее (и от клинической психологии) импульс для развития в направлении усиления ориентации на интересы индивида (Margraf, 1995). Медицинский подход к Public Health описывается также понятием Community medicine («коммунальная медицина») (ср., например, основное направление медицинского факультета в Грайфвальде). В сфере Public Health работают различные профессиональные группы, среди которых есть и клинические психологи, и специалисты по психологии здоровья. Public Health пока что представляет собой поле исследовательской и практической деятельности, которое не идентифицируется с отдельной профессией. Однако в рамках Public Health уже начинают складываться отдельные специальности, соответствующие направлениям при последипломном обучении специалистов, окончивших различные высшие школы.

Психиатрия. Эта дисциплина относится к медицине, но теснейшим образом соприкасается с клинической психологией (Freyberger & Stieglitz, 1996; Berger, 1998). Предметом научных исследований как клинической психологии, так и психиатрии являются психические расстройства, а клиническая психология, кроме того, занимается такими расстройствами, которые по своей значимости «не равноценны болезни» (например, проблемами супружества и партнерства), а также психическими аспектами соматических расстройств. Таким образом, можно сказать, что в этом отношении клиническая психология и психиатрия мало различаются, даже если учесть по-разному расставленные акценты в их подходе к предмету исследования. Психиатрия как частная сфера медицины больше учитывает соматические аспекты психических расстройств; в клинической же психологии акцентируется скорее психологическая плоскость. Но совершенно ясно, что всеобъемлющее понимание психических расстройств возможно только При наличии комплексных биопсихосоциальных моделей (ср. главу 7). Поэтому модели, разрабатываемые в данных дисциплинах, иногда не имеют существенных различий; нередко проводятся и совместные исследования.

Что касается профессиональной деятельности, — тут клиническая психология и психиатрия резко отличаются друг от друга. Психиатрия представляет собой раздел медицины, а следовательно, включает утвержденный набор профессий, а также предполагает получение медицинского образования и дальнейшую специализацию (получение конкретной врачебной специальности — врачи-специалисты по психиатрии и неврологии, врачи-специалисты по психиатрии и психотерапии; врачи-специалисты по психосоматической медицине и т. д.). Для клинической психологии подобной специализации, которая признавалась бы законодательством и системой медицинского страхования, в Германии и Швейцарии до сих пор нет; узаконенное в Австрии наименование «клинический психолог» не является эквивалентом врачебной специальности.

В последнее время проводить психотерапию имеют право как психологи, так и медики (подробнее см. главу 19). В Германии, например, психологи могут специализироваться в психотерапии, что отражено в соответствующем законе. Впрочем, такая дальнейшая специализация рассматривается скорее как элемент профессиональной подготовки, нежели как повышение квалификации (ср. Австрия). Что касается интервенции, то тут ситуация в различных странах совершенно различна, хотя почти везде только медики имеют право проводить медикаментозное лечение. Заниматься психотерапией имеют право — при наличии соответствующей квалификации — медики, психологи и отчасти также представители других профессиональных групп.

Итак, в сфере здравоохранения существуют самые разные понятия — некоторые из них описывают сферу исследовательской и практической деятельности, другие — сферу профессиональной деятельности. Возникает вопрос: каковы же рамки клинической психологии и получат ли отдельные психологические специальности свой профессиональный статус в секторе здравоохранения, подобно врачебным специальностям?

Этиология

Под этиологией в клинической психологии мы понимаем учение о причинах психических расстройств. Этиология прежде всего должна отвечать на следующие вопросы: как возникают психические расстройства? чем они вызываются? что их поддерживает? Поиски ответов на эти вопросы можно назвать с научно-теоретической точки зрения попытками объяснения. В теории науки, когда речь идет о поисках объяснений, подобные вопросы подразумевают следующее: на основании каких причин (предшествующих условий) и каких достоверных положений происходит так, что определенное психическое расстройство возникло, высвобождается или поддерживается?

Классификация

Классификация в клинической психологии занимает одно из главных мест. Существуют системы классификации индивидов, ситуаций, реакций, диагностических инструментов, терапевтических методов, последствий терапевтических вмешательств, и прежде всего — психических расстройств (см. главу 6). Некоторые примеры наиболее распространенных классов представлены в табл. 3.1.

 

Таблица 3.1. Некоторые типичные классификации в клинической психологии

 

Единицы	Классы
Индивиды	Больной, здоровый, с расстройством, нормальный, ранее лечившийся, никогда не лечившийся
Ситуации	Стрессогенные, нестрессогенные, терапевтические, внетерапевтические, in vitro, in vivo, искусственные, естественные
Раздражители	Вызывающие, поддерживающие, позитивный подкрепляющий стимул, негативный подкрепляющий стимул, нейтральный раздражитель
Реакции	Отклоняющиеся, нормальные, респондентные, оперантные, скрытые (covert), открытые (overt), элементы системы категорий
Диагностические инструменты	Элементы классификаций, которые выделяют Зейденштуккер и Бауманн (Seidenstücker & Baumann, 1978) или Бриккенкамп (Brickenkamp, 1996)
Терапевтические методы	Элементы классификации, которые выделяют Бенеш (Benesch, 1995) или Корзини (Corsini, 1994)
Эффекты лечения	Основные воздействия, побочные воздействия, желательные, нежелательные, улучшение, без изменений, ухудшение
Психические расстройства	Элементы DSM-IV илиМКБ-10

 

 

Что такое эпидемиология?

Изначально предметом эпидемиологии были эпидемии (от этого и произошло само слово) заразных болезней, холеры и тифа. Так, в прошлом столетии Чедвик и Сноу в Англии и Петтенкофер в Германии обнаружили взаимосвязь между смертностью от холеры и загрязнением питьевой воды. Полученные при этом сведения о переносе и распространении болезни, еще до открытия ее причин — холерных вибрионов — Робертом Кохом, позволили успешно бороться с холерой путем уничтожения сточных вод.

Дефиниция. Некоторые авторы (см. MacMahon & Pugh, 1970) определяют эпидемиологию как исследование распределения и детерминант частоты болезни у людей. Это определение (как и другие глобальные дефиниции) не отражает существенной части эпидемиологического исследования. Психиатрическая эпидемиология занимается пространственным и временным распределением психических заболеваний или других переменных величин, значимых для здоровья (например, мерой депрессивности или отклоняющегося от нормы поведения) населения, и различной частотой их наступления, обусловленной демографическими, генетическими факторами, факторами поведения и окружающей среды (дескриптивная эпидемиология). Психиатрическая эпидемиология исследует также условия возникновения и течения психических расстройств с целью углубить знание причин, факторов риска и факторов, вызывающих эпизоды болезни, а также занимается изучением последствий болезни (аналитическая эпидемиология) (Häfner, 1986).