Растройства личности: дилеммы и сомнения.

Современные клиницисты полагают, что расстройства личности представляют собой важные и доставляющие немалое беспокойство проблемы. Однако диагностировать эти расстройства особенно трудно, а поставить ошибочный диагноз очень легко. Как мы уже отмечали, эта трудность указывает на серьезные вопросы в отношении валидности и последовательности классификации DSM (O'Connor & Dyce, 1998; Costello, 1996).

Одна из проблем заключается в том, что некоторые критерии, используемые при диагностике расстройств личности, нельзя наблюдать непосредственно. К примеру, чтобы отличить параноидное расстройство личности от шизоидного, клиницисты должны задавать вопросы, касающиеся не только поведения людей, но и того, почему они избегают близких отношений. Другими словами, диагноз часто опирается в значительной степени на личные впечатления клинициста. Родственная проблема состоит в том, что клиницисты во многом расходятся в суждениях относительно того, когда нормальный личностный стиль пересекает некую черту и заслуживает занесения в разряд расстройств (Widiger & Costa, 1994). Некоторые даже полагают, что вообще ошибочно причислять к психическим расстройствам личностные стили, какими бы проблемными они ни были.

Схожесть расстройств личности, относимых к одной группе или даже принадлежащих к разным группам, ставит еще одну проблему. Например, внутри «тревожной» группы симптомы избегающего расстройства личности в значительной мере накладываются на симптомы зависимого расстройства личности (Bornstein, 1998). Следует ли клиницистам, имеющим дело со схожими чувствами неполноценности, боязнью неодобрения и т. д., проводить грань между этими расстройствами (Livesley et al., 1994)? Кроме того, многие особенности пограничного расстройства («драматизирующая» группа), обнаруживаемые у некоторых людей с зависимым расстройством личности («тревожная» группа), могут свидетельствовать о том, что два эти расстройства — всего лишь различные варианты одного базового паттерна (Dolan, Evans & Norton, 1995; Flick et al., 1993).

Еще одной проблемой является то, что людям с самыми разными чертами личности часто ставится диагноз одного и того же расстройства личности (Costello, 1996; Widiger, 1993, 1992). Чтобы людям был поставлен тот или иной диагноз, они должны удовлетворять некоторому набору критериев из DSM-IV, но ни один из диагнозов не предполагает наличия какой-то характерной лишь для него личностной особенности. Таким образом, у людей с совершенно различными чертами личности может быть выявлено одно и то же расстройство.

Частично из-за этих проблем диагностики продолжают менять критерии, используемые для оценки каждого из расстройств личности. Фактически, не раз менялись даже самые общие категории, и нет сомнений, что в них будут внесены новые изменения. К примеру, из DSM-IV исключена одна из использовавшихся ранее категорий, пассивно-агрессивное расстройство личности — паттерн, характеризуемый негативными установками и нежеланием выполнять требования окружающих, — поскольку исследователи не смогли доказать, что оно представляет собой нечто большее, чем одну из личностных черт. В настоящее время этот паттерн изучается более тщательно и, возможно, будет снова включен в будущие редакции DSM.

Пассивно-агрессивное расстройство личности — расстройство личности, включавшееся в прошлые версии DSM и характеризуемое негативными установками и нежеланием выполнять требования окружающих.

Учитывая эти проблемы, некоторые теоретики считают, что расстройства личности на самом деле больше различаются по степени, чем по типу дисфункции, и предлагают группировать расстройства в соответствии с остротой тех или иных ключевых характеристик, а не по принципу наличия или отсутствия конкретных характеристик (Costello, 1996; Widiger, 1993). Пока неясно, к чему приведут подобные мнения, но по крайней мере обострение споров в очередной раз указывает на то, что большинство клиницистов признают — расстройства личности являются категориями, крайне важными для понимания и коррекции человеческого поведения.

Вопросы для размышления.Попробуйте разработать новую систему и перечень расстройств личности, которые улучшили бы существующую классификацию. Как нынешние категории DSM вписались бы в вашу новую систему и классификацию?

Резюме

«Тревожные» расстройства личности. Три расстройства личности характеризуются симптомами, обнаруживаемыми при тревожных и депрессивных расстройствах, относимых к Оси I. Люди с избегающим расстройством личности испытывают постоянный дискомфорт и скованность в социальных ситуациях, подвержены чувству собственной неполноценности и крайне чувствительны к негативным оценкам. Люди с зависимым расстройством личности испытывают систематическую потребность в том, чтобы о них заботились, они привязчивы, покорны и страшатся разлуки. Индивидуумы с обсессивно-компульсивным расстройством личности настолько озабочены порядком, достижением совершенства и контролем, что утрачивают гибкость, непосредственность и работоспособность. Для лечения людей с этими тремя расстройствами используются различные терапевтические методы, которые оказываются, по всей видимости, успешными в степени от ограниченной до умеренной.

Дилеммы и сомнения. Представляется, что расстройства личности часто диагностируются неверно, что указывает на ряд серьезных проблем с валидностью и последовательностью диагностических категорий.

Подводя итоги.

В течение первой половины XX века клиницисты верили, что существует некий долговременный набор характеристик, называемый нами личностью, и пытались идентифицировать основополагающие черты личности. Затем они заметили, насколько легко люди могут меняться в зависимости от ситуаций, в которых оказываются, и последовала обратная реакция. Концепция личности утратила свою незыблемость, и в течение некоторого времени упоминать о ней в некоторых кругах было почти что неприлично. С категорией расстройств личности произошла похожая история. Когда в клинической сфере доминировали психодинамические и гуманистические теории, расстройства личности считались важным клиническим понятием. Но их популярность сошла на нет, по мере того как приобрели вес другие теории.

За последнее десятилетие концепции личности и расстройств личности обрели второе дыхание. Раз за разом клиницисты приходят к выводу, что жесткие личностные черты, по-видимому, являются источником особых проблем для отдельных индивидуумов. В результате расстройства личности опять приковывают к себе внимание теоретиков. Новые объективные тесты и опросники помогают теперь клиницистам в оценке этих расстройств и способствуют целой волне систематических исследований (Loranger et al., 1994; Zimmerman, 1994).

На данный момент глубоким исследованиям подвергались только антисоциальное и, в меньшей степени, пограничное расстройства личности. Однако поскольку другие расстройства личности также являются объектом исследовательского внимания, клиницисты должны найти более точные ответы на некоторые насущные вопросы. Насколько широко распространены различные расстройства личности? Насколько полезны их нынешние классификации? Как расстройства связаны между собой? Какие методы лечения наиболее эффективны?

Одним из наиболее важных вопросов является следующий: почему у людей формируются эти паттерны личности? Как мы отмечали, на данный момент большая часть ответов предложена теоретиками-психологами, но эти объяснения не слишком точны и не получают весомого исследовательского подтверждения. Учитывая нынешнее увлечение биологическими объяснениями, очевидно, в предстоящие годы большее число исследований будет посвящаться генетическим и биологическим факторам, что поможет определить их взаимосвязь с психологическими причинами. Не следует сбрасывать со счета и социокультурные факторы. Как мы могли видеть, социокультурные теоретики лишь изредка пытаются дать объяснение расстройствам личности. Однако социокультурные факторы могут играть важную роль в этих расстройствах и должны изучаться более внимательно, особенно потому, что, по определению, паттерны, обнаруживаемые при расстройствах личности, заметно отличаются от ожиданий общества, в котором живет индивидуум.

Вероятно, будущее принесет ряд серьезных изменений в области объяснений и методов лечения расстройств личности, и, соответственно, ныне существующая классификация расстройств личности, скорее всего, также претерпит изменения. Однако на сей раз подобные изменения будут, вероятно, базироваться на результатах исследований, а не на интуиции и впечатлениях клиницистов, как это чаще всего бывало в прошлом. Эти изменения должны сделать качественно иной жизнь многих людей, опутанных сетью жестких и неадекватных черт личности.