Частота психосоматических жалоб и заболеваний

Если расценивать всех людей с соматическими жалобами без органической основы, которые, вероятнее всего, обусловлены психическими или социальными конфликтами, как психосоматических больных, то это привело бы к слишком большому количеству психосоматических случаев. Обычно соматические жалобы такого рода определяются как вегетативные нарушения (вегетативная дистония, психовегетативный синдром, вегетативная лабильность, функциональные нарушения и т.д.).

Заслуживает внимания большое эпидемиологическое исследование [Н. Schepank, 1987], в котором по принципу случайной выборки в 1979 – 1982гг. врачами и психологами были детально опрошены 600 жителей Мангейма в отношении их психического и соматического состояния здоровья и истории их жизни. Среди них было равное число мужчин и женшин в возрасте 25, 35 и 45 лет. Во время часовой беседы вначале определялись частота тех или иных диагнозов и их место в lCD-катего-рии диагнозов (в момент преобладания психосоматических нарушений, т.е. имеющиеся в последние 7 дней соответствующие жалобы и поставленный диагноз). Следующим шагом было выделение группы случаев, т.е. нарушений, достигающих степени болезни.

У 109 (18,15%) опрошенных, имеющих соматические жалобы, был установлен диагноз, имеющий отношение к психическому. У 60 (10%) были констатированы функциональные соматические нарушения (головная боль, нарушения сна или аппетита). Менее чем половину случаев в обеих группах (7,81 и 3,8%) по степени тяжести можно было отнести к заболеваниям. Наиболее частым диагнозом были желудочно-кишечные заболевания, а также болезни сердечно-сосудистой системы, мышечной и костной систем, кожи и др. Обе психосоматические группы количественно были больше, чем группы с другими психогенными нарушениями – психоневрозами (10,66%), расстройствами личности (9%), а также алкоголизмом и наркоманиями (3%). Однако в трёх последних группах количество истинных заболеваний было несколько выше и составляло 14,4% против 11,6% в психосоматических группах и при функциональных жалобах. Выявлены также половые различия: женщины преобладали при различных психосоматических, особенно функциональных, синдромах, а также при психоневрозах, у мужчин же чаще ставили диагноз нарушений личности и алкоголизма. Исследователи констатировали также, что при первых психосоматических и невротических диагнозах и случаях заболеваний сверх ожидания часто выявлялась ранняя детская невротическая симптоматика.

Данные этого исследования были подтверждены катамнестическими наблюдениями через 3 года [Н. Schepank, 1990], при которых выборочные пробы были проведены путём опроса 44 лиц из ранее обследованной группы. Психосоматические расстройства были подтверждены у 8,52% обследованных, причём указания на относительные колебания от неболезни к болезни выявлялись у 8,9% и в обратном направлении – у 9,1%. Количество психоневрозов и расстройств личности не намного отличалось от изначального (всего 17,2%).

Конечно, такие наблюдения сами по себе недостаточны для использования и планирования медицинской помощи. Исследователи сами указывают, что психогенные заболевания имеют не только скользящий континуум возможных степеней тяжести при манифестации болезни. Имеются широкие переходы к жалобам также среди здоровых людей. Невелика готовность воспользоваться советом специалиста и его установкой и добиваться психотерапевтического лечения. Она не находится в прямой зависимости от реальной потребности в такого рода помощи даже в хорошо обеспеченных медицинскими услугами регионах. Обращает на себя внимание тот факт, что даже люди с хронической симптоматикой и длительно проводившимся соматическим лечением о психотерапевтических методах лечения узнают впервые. Вопрос о том, имеется ли соматическая патология и насколько она действительно является болезнью, не могут решать порознь ни больной, ни врач; он решается только путём взаимодействия их обоих.

В любом случае большое значение имеет то, считает ли сам человек себя больным. Карл Ясперс замечает по этому поводу, что то, что в целом могло бы считаться болезнью, меньше зависит от мнения врача, чем от суждения пациента и от господствующего в данной культурной среде мнения. Болезнь, по Ясперсу, – это понятие общественное, а не научное. Это означает, что нет общепринятого понятия и чёткого отграничения болезни, которые можно дать совершенно объективно.

Во врачебной практике ожидается более высокая психосоматическая заболеваемость. Многие из этих заболеваний в ряде стран, в том числе в Германии, до сих пор относятся к психическим. Один и тот же случай психосоматического заболевания может по-разному оцениваться в исследовательском центре, врачом общей практики и при вышеупомянутом эпидемиологическом исследовании. Например, 13 врачей обследовали 822 больных в аспекте их жалоб и принадлежности их заболеваний к психосоматическим. Наряду с 35% расстройств, оценённых ими как психические, они нашли, по мнению экспертов, психосоматические нарушения лишь у 11% обследованных [A. Zintl-Wiegand и Е. Cooper, 1979]. Это немногим больше, чем число нарушений, обнаруженных при эпидемиологическом обследовании населения несколько лет спустя. Исследования показали, что врачи общей практики находят психосоматические нарушения у своих больных только в 4% случаев и что по сравнению с этим у больных с неврозами этот диагноз ставится значительно чаще. Это означает, что бульшая часть больных с психосоматическими расстройствами обращаются к врачам общей практики, у которых они и получают длительную помощь и лечение. Можно опасаться, что из-за несоответствия между наличием заболеваний и нуждаемостью в психосоматическом лечении и в специалистах таких пациентов будет слишком много.

Проведено многолетнее исследование на базе 9 терапевтических отделений больниц в Гамбурге [U. Stuhr и A. Haag, 1989|. После того как из общего числа больных (521) были отсеяны пациенты в возрасте старше 80 лет, алкоголики, суицидальные больные и больные, отказавшиеся от исследования, а также те, у которых наступило ухудшение общего состояния, оставшиеся 154 больных были опрошены по схеме полустандартизованного интервью, которые затем были проанализированы независимыми экспертами. Кроме того, были изучены по жизненным событиям и диагнозы при направлении и при выписке из больницы. У 48,3% интервьюированных больных был установлен психосоматический генез заболевания, ставшего причиной госпитализации [U. Stuhr и A. Haag, 1989]. Эти данные однозначно совпадают с 10 другими наблюдениями психосоматических заболеваний в стационарах, в которых доля этих больных составила 41,8%. Как сильно зависят такие данные не только от структуры и местоположения клиники, но и от определения «психосоматический» и техники постановки диагноза, показывает разброс данных в этих 11 исследованиях от 5,1 до 66,8%. Более точные этиологические оценки даны в гамбургских исследованиях, где наряду с разрешающей ситуацией и самооценкой больного учитывались ранние, относящиеся к детству психические трудности и оживление этой ранней травмы в качестве индикатора психосоматических связей. Существенное значение имеет вывод: при хронизации заболевания, длительность которого превышает 2 года, мотивация больного заниматься своими проблемами снижается, а через 10 лет вообще исчезает.

При дальнейшем наблюдении становится очевидным, что в возрасте старше 65 лет пациенты всё реже указывают на психосоматические связи и всё меньше готовы согласиться с таким объяснением. Всё более явственным становится значение психосоциальных проблем, изоляции, вопросов жилья, потребности в заботе, т.е. недостаток социальной поддержки, что значительно влияет на настроение и состояние больных [A. Haag и соавт., 1989].

Что касается болезненного состояния и соматических заболеваний, то корреляции между наличием тяжёлых признаков болезни и тенденцией рассматривать себя как больного не выявлено.

Г. Плюгге (Н. Plugge) описал 79-летнего мужчину, изобретателя, который пришёл в поликлинику, чтобы получить справку о том. что он нуждается в уходе. Пациент подчёркивал, что у него нет никаких жалоб, а справка ему нужна, чтобы попасть в престижный дом для престарелых, в котором как раз появилось свободное место. Холостяк, он в своём возрасте уже устал от бесконечных уборок, самообслуживания, приготоачения пищи, штопки носков и т.п. Он должен экономно расходовать своё время, потому что у него ещё много работы, с которой он скорее справится в доме для престарелых. Объективно у пациента были выявлены выраженная миокардиодистрофия, расширение границ сердца с мерцанием предсердий, лёгочный застой и отёки. При опросе выяснилось, что больной задыхается при подъёме по лестнице, ночью 2 – 3 раза встает мочиться, у него отекают ноги (он объясняет это ношением тесной обуви). Но он не чувствует себя больным и не предъявляет никаких жалоб.

Различия в определении частоты психогенных связей во многом зависят от концепции наблюдателя относительно психогенеза, методов наблюдения и оценки его результатов, а также от оценки концепции болезни самим пациентом. Психосоматические исследования, их практика и профессиональная установка в последние годы имеют тенденцию к значительному преобладанию психогенеза и поисков «психоэтиологических следов» [F. Muthny и U. Koch, 1989]. Исследователи исходят из того, что многие ситуационно обусловленные или связанные с конфликтами соматические болезненные проявления не диагностируются и могут исчезать без лечения. Психосоматика теперь приобретает новые задачи в связи с проблемой психологического преодоления при тяжёлых соматических заболеваниях, число которых чрезвычайно велико. Этим пациентам и прежде всего врачам, которые в конечном счёте и должны заниматься этими больными, нужна помошь, которую и предлагает психосоматика, а именно: обдумать и выразить готовность к сотрудничеству терапевтов и психосоматиков.

 

Конверсионная Модель

Как первую психосоматическую модель психоанализ развил понятие конверсии. Фрейд описал её как истерический сймптомокомплекс. Классическими примерами её были, например, психогенные параличи руки, истерические припадки, истерическая дисбазия (нарушение ходьбы) или психогенная анестезия (нарушение чувствительности). Прототипом психоаналитического понятия конверсии является произвольное движение: возникающая первоначально в представлении идеаторная схема движения реализуется затем в моторном исполнении, как, например, показывание, объяснение, хватание руками или удар кулаком.

В понимании Фрейда благодаря конверсии неприятное представлен ние становится безвредным потому, что его «сумма возбуждения» переводится в соматическую сферу. Симптом связывает психическую энергию и оставляет непереносимое представление неосознанным, однако требует дополнительного внимания и вторично приводит к усилению либидинозного замещения и, таким образом, имеет характер как удовлетворения, так и наказания. Фрейд всегда отстаивал свою позицию, согласно которой необходима «соматическая готовность» – физический фактор, который имеет значение для «выбора органа» и который можно представить себе в процессе его возникновения, начиная от генетической диспозиции, в виде существующей на данный момент перегрузки органа вплоть до ранних детских следов в рамках особого телесного опыта. Хотя вследствие общественного развития такие конверсионные симптомы стали более редкими, теоретическая и терапевтическая действительность этой модели у определённых пациентов с истерическими симп-томокомплексами, параличами, нарушениями чувствительности или эмоциональности неоспорима.

Однако вскоре стало ясно, что многие соматические симптомокомп-лексы, в возникновении которых бросающиеся в глаза психосоциальные факторы играют отягощающую роль, не могут быть полностью объяснены только их влиянием. Чтобы сохранить и развить модель конверсии как образец для объяснения, её следовало связывать с гениталь-но-сексуальным конфликтом. Предложенное Фенихелем (Fenichel) понятие «прегенитальная конверсия» распространило область актуального конфликта также на нарушения более ранних, инфальтильных потребностей, которые связаны с желанием близости, тепла, заботы и т.д. Когда позже L. Rangell (1959) и другие исследователи предприняли попытку снова отграничить понятие конверсии, они обнаружили почти бесконечное расширение этой модели на все практически возможные конфликты, в связи с которыми возникают соматические нарушения, так что вскоре встал вопрос, не следует ли ограничить это понятие, сохранив лишь суть концепции Фрейда о символическом представлении конфликта и изживании его импульсивно-динамических проявлений в виде симптомов конверсии.

В то время как Фрейд и большинство психоаналитиков ограничивались истерией в применении конверсионной модели, Г. Гроддек [G. Groddeck, 1917, 1923] не остановился перед распространением её на болезни органов и вообще на все заболевания. Соматические симптомы, по Гроддеку, выражают нечто символическое, они вытекают из силы «Оно», которая может проявиться в любом органе. Это «Оно», в толковании Гроддека бессознательное, которое содержит представительство влечений и охватывает естественные силы, является также источником прямого воздействия на орган. Таким путём понятие конверсии распространяется и на внутренние органы, которые управляются вегетативной нервной системой. Тем самым Гроддек впервые высказал мысль о значении и влиянии неосознанных процессов на возникновение соматических заболеваний. Последовавшее за этим распространение психотерапии на лечение всех соматических заболеваний принесло очевидную пользу, но за неё приходится платить почти беспредельным расширением теоретических понятий, которые Гроддек определяет блестяше, но нечётко. Поэтому ясно, что выраженная спекулятивность его понимания патогенеза может оказать опасное влияние при некритичном и ненаучном внедрении его в лечебную практику. Поэтому его схема имеет теперь лишь историческое значение не только в силу её теоретических недостатков, но и в связи с сильной экспансией её в область психосоматической трактовки всех заболеваний.

Большинство исследователей согласны с тем, что понятие конверсии как принцип разъяснения применимо лишь к определённой группе символически детерминированных симптокомплексов, но для большинства психосоматических расстройств он неприменим. Соматическая симптоматика здесь редуцирована до психогенетического уровня сознательного или бессознательного языка органов, что не соответствует мультиконди-чиональному влиянию при многих заболеваниях. Душевные и социальные факторы воздействия более многообразны и не ограничиваются напряжёнными конфликтами. Неврозы определяют лишь одну из возможных этиологически-динамических моделей при соматических заболеваниях.