Глава 14. Расстройства личности.

Во время собеседования при приеме на должность редактора Фредерик сказал: «Возможно, это звучит несколько самонадеянно, но я исключительно одаренный человек. Я уверен, что сверну горы на этой работе, что я и газета вскоре станем эталоном журналистики в нашем городе». Эти слова произвели впечатление на членов комиссии. У Фредерика были хорошие рекомендации, но более всего комиссию приятно поразили его уверенность в себе и напористость.

Год спустя многие из этих людей описывали Фредерика совершенно иначе: высокомерный, корыстный, холодный, самовлюбленный, назойливый. Он успешно выполнял свои обязанности редактора (хотя и не так замечательно, как ему, по-видимому, казалось), но работа не компенсировала огромные недостатки его личности. Ниже и вышестоящие коллеги устали от его манипуляций, эмоциональных вспышек, нежелания признавать свои ошибки, бесконечного хвастовства и грандиозных планов. Фредерик в очередной раз не оправдал оказанного ему доверия.

Да, Фредерик обладал большим обаянием и умел польстить окружающим, когда это служило его целям. Поэтому у него всегда был круг друзей и поклонников. Но фактически такие взаимоотношения длились недолго — до тех пор, пока Фредерик не уставал от этих людей или не разочаровывался в них, поскольку они не проявляли достаточного энтузиазма по отношению к его эгоистичным оценкам происходящего или грандиозным планам. Или до тех пор, пока они оказывались уже просто не в силах выносить Фредерика.

Несмотря на все его способности и успехи, Фредерику всегда казалось, что он имеет право на большее, чем получает, — на более высокие оценки во время учебы, более высокие оклады на работе, большее внимание со стороны приятельниц. Если его хотя бы слегка критиковали, он отвечал на это яростью, будучи уверенным, что оппонент завидует его уму, талантам или внешности. На первый взгляд казалось, что в социальном плане у Фредерика все в порядке. Как правило, у него завязывались с кем-то глубокие, содержательные, романтические отношения, в которых он мог быть нежен со своей знакомой, внимателен к ней и, как могло показаться, предан ей. Но через несколько недель или месяцев Фредерик обычно уставал от возлюбленной, становясь холодным или даже озлобленным. Нередко он завязывал интрижки с другими женщинами, продолжая при этом поддерживать отношения со своей нынешней партнершей. Разрыв — обычно неприятный, а иногда и просто безобразный — редко вызывал у него чувство печали или угрызения совести, и он почти никогда больше не вспоминал о своей прежней знакомой. Ему всегда было достаточно собственной персоны.

Каждый из нас представляет собой личность с уникальным и долговременным сочетанием внутреннего опыта и действий, направленных на окружающий мир. Как правило, мы реагируем на происходящее в присущей лишь нам предсказуемой и последовательной манере. Эта последовательность, часто называемая чертами личности (personality traits), может являться результатом унаследованных характеристик, усвоенных реакций или комбинации и тех и других (Watson, Clark & Harkness, 1994). Однако наша личность отличается и гибкостью. Мы учимся на собственном опыте. Взаимодействуя со своим окружением, мы опробируем различные ответы и смотрим, какие из них оказываются более эффективными. Именно этой гибкостью часто не обладают люди, страдающие расстройством личности.

Личность — уникальное и долговременное сочетание внутреннего опыта и действий, направленных на окружающий мир, которое обусловливает последовательность реакций в самых разных ситуациях.

Расстройство личности — это очень жесткая картина (паттерн) внутреннего опыта и действий, направленных на окружающий мир. Этот паттерн распространяется на большую часть взаимодействий человека, сохраняется в течение многих лет и отличается от опыта и поведения, обычно ожидаемых от людей (см. Контрольный перечень DSM-IV в Приложении). У Фредерика, по-видимому, было подобное расстройство. Начиная с периода учебы, нарциссизм, мания величия, вспышки гнева и бесчувственность накладывали отпечаток на все сферы его жизни. Жесткие черты характера людей с расстройством личности часто становятся причиной неприятных переживаний, которые могут вызвать психологическую боль и социальные или профессиональные трудности. Как правило, расстройства личности становятся заметными в подростковый период или в ранние годы взрослой жизни, хотя некоторые начинаются еще в детстве (АРА, 1994).

Расстройство личности — очень жесткий паттерн внутреннего опыта и направленных на окружающий мир действий, который отличается от ожиданий общества и приводит к дисфункции.

Расстройства личности могут вносить разлад во многие аспекты жизни человека и причинять страдания окружающим его людям. (Вспомните о недоумении и мучениях, которые испытывали коллеги Фредерика и его бывшие подруги.) Расстройства личности относятся к наиболее трудноизлечимым психологическим расстройствам. Многие из тех, кто ими страдает, даже не подозревают о своих личностных проблемах и не способны понять, что причинами трудностей является их жесткий стиль мышления и поведения. Согласно оценкам, расстройством личности может страдать от 4 до 15% всех взрослых людей (Links, 1997; АРА, 1994).

«У большинства из нас к тридцати годам характер затвердевает, как алебастр, и никогда больше не размягчается». — Уильям Джеймс, «Принципы психологии», 1890

DSM-IV отличает расстройства Оси II (Axis II) — долговременные расстройства, которые обычно начинаются в раннем возрасте и сохраняются в течение взрослой жизни, — от расстройств Оси I (Axis I), более острых расстройств, которые могут начинаться и заканчиваться на определенных отрезках жизненного цикла (см. главу 3). Расстройства личности — это расстройства Оси II. В отличие от большинства клинических проблем, обсуждавшихся нами ранее, эти расстройства, как правило, не отмечены какими-то обострениями или периодами явного улучшения состояния.

Нередко человек с расстройством личности страдает также и острым расстройством (Ось I) — случай, называемый коморбидностью (буквально, «соболезненность». — Прим. перев.) (Flick et al., 1993). Возможно, что расстройства личности предопределяют возникновение у человека расстройств Оси I (Johnson & Wonderlich, 1992). Например, люди с избегающим расстройством личности, которые боязливо уклоняются от всех контактов, могут быть склонны к социальной фобии. И опять же, возможно, что некоторые расстройства Оси I создают предпосылки для того или иного расстройства личности. Какова бы ни была причина этой связи, исследования показывают, что сопутствующее расстройство личности затрудняет лечение расстройства Оси I и снижает шансы человека на успешное выздоровление (Costello, 1996).

Коморбидность — наличие двух или более расстройств у одного человека.

DSM-IV идентифицирует 10 расстройств личности и разбивает их на 3 группы (АРА, 1994). Одну группу, характеризуемую странным поведением, составляют параноидное, шизоидное и шизотипическое расстройства личности. Особенностью второй группы расстройств является драматизация поведения; к ней относятся антисоциальное, пограничное, гистрионное и нарциссическое расстройства личности. Последняя группа отличается высоким уровнем тревожности и включает в себя избегающее, зависимое и обсессивно-компульсивное расстройства личности.

Различные расстройства личности накладываются друг на друга в столь значительной степени, что может оказаться трудным отличить одно от другого (Zimmerman, 1994) (см. рис. 14.1). Фактически, клиницисты иногда приходят к выводу, что отдельные люди страдают более чем одним расстройством личности (Grove & Tellegen, 1991). Кроме того, клиницисты часто расходятся во мнении в отношении того, какой диагноз поставить пациенту с расстройством личности. Отсутствие согласия порождает серьезные сомнения в отношении валидности и последовательности нынешней классификации DSM — вопрос, к которому мы еще вернемся (O' Connor & Dyce, 1998; Costello, 1996).

Таблица. Расстройства личности

	Парано-идное	Шизо-идное	Шизоти-пическое	Антисо-циальное	Погра-ничное	Гистри-онное	Нарцис-сическое	Избега-ющее	Зави-симое	Обсессивно-компульсивное
Проблемы в общении	*	+	+	*	+	*	*	+	+	*
Подозрительность / недоверчивость	+		*	*	*		*	*	*	*
Враждебность	*			*	*	*	*			*
Обвинение других	*			*	*		*			*
Лживость				+	*	*	*
Контролирование / манипуляция окружающими	*			+	*	*	*		*
Ревность	*				*	*	*
Впечатлительность	*		*		*	*	*	+	*
Отчужденние / изоляция	*	+	*	*			*	*
Уход в себя	*	*	*	*	*	*	+	*		*
Излишняя самокритка					*	*		*	+	*
Импульсивность / риск				*	*	*
Мания величия / эгоцентризм	*		*	*	*	+	+
Эмоциональная неустойчивость	*			*	+	*	*
Повышенная эмоциональность					*	+	*
Подавленность / беспомощность	*		*	*	*	*	*	*	*	*
Тревожность / напряженность	*		*		*	*		*	+	*
Когнитивный / перцептивный эгоцентризм	*		+			*	*	*		*
Неспособность сосредоточиться / дефицит внимания			*	*	*		*
Психотические эпизоды	*	*	*		*

(+ — главные особенности; * — заметные особенности)

Рисунок 14.1. Заметные и главные особенности 10 расстройств личности, выделяемых DSM-IV. Симптомы различных расстройств нередко в значительной степени накладываются друг на друга, становясь часто причиной неправильной постановки диагноза или выявления у данного пациента нескольких расстройств личности.

Кроме того, принятая DSM-классификация расстройств личности такова, что столкнувшийся с ней неподготовленный человек, скорее всего, применит ее неправильно. Наши собственные черты или черты наших знакомых мы найдем в описании практически любого из этих расстройств, и у нас может возникнуть мысль, что и мы сами и все окружающие страдаем каким-либо расстройством личности (Maher & Maher, 1994; Widiger & Costa, 1994). В подавляющем большинстве случаев подобные интерпретации неверны. Всем нам присущи определенные черты личности. Но лишь изредка они бывают столь ригидными, деструктивными и долговременными, что их можно отнести к расстройствам.

«Странные» расстройства личности.

Группа «странных» расстройств личности («odd» personality disorders) включает в себя параноидное, шизоидное и шизотипическое расстройства личности. Люди с этими расстройствами, как правило, демонстрируют странные или эксцентричные модели поведения, наблюдаемые при шизофрении, в том числе крайнюю подозрительность, социальную изоляцию и необычную манеру мышления и восприятия окружающего мира. Часто подобное поведение практически изолирует человека от общества. Некоторые клиницисты считают, что эти расстройства личности относятся к шизофрении, и называют их расстройствами шизофренического спектра (schizophrenia-spectrum disorders) (Battaglia et al., 1997; Siever, 1992). В подтверждение данной идеи приводится тот факт, что людям с такими расстройствами часто ставят дополнительный диагноз шизофрении или у них имеются близкие родственники, страдающие этой болезнью (АРА, 1994; Battaglia et al., 1991).

Клиницисты многое узнали о симптомах «странных» расстройств личности, но понимание причин этих расстройств и определение методов их лечения оказались не столь успешными. Кроме того, люди с такими расстройствами редко обращаются за помощью (Fabrega et al., 1991).