Психосоматические заболевания как специфическое телесное и душевное состояние

Некоторые психосоматические теории описывают психосоматические связи как типичный пример специфического ситуационного ответа на нагрузки и вовсе не в рамках определённой структуры личности или специфической психодинамической конфигурации. X. Волфф [Н. Wolff, 1947] полагал, что нет никакой устойчивости и чётко отграниченной психосоматической специфичности личностного конфликта и заболевания органа. Он ставил также вопрос об универсальности «подчинённых» органам личностных характеристик «желудочного больного», «гипертоника» и т.д. Кроме того, он считал, что специфичность следует искать не в проявлениях анатомической локализации, а в характере функционального реагирования. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта у одного человека могут представлять собой типичный психосоматический ответ в виде повышения кислотности и образования язвы, а у другого (или у того же самого) человека они могут иметь характер защитной реакции в форме рвоты и кардиоспазма. Самыми показательными, по мнению Волффа, были бы те формы реакции, которые возникают в угрожающих ситуациях, причём он учитывает также мобилизационные функции в понимании Уолтера Кеннона (W. Cannon) как создающие готовность к шаблонным реакциям в кризисной ситуации (комплекс защитных реакций). Специфичность взглядов Волффа, а также У. Грейса (W. Grace) и Д. Грэхема (D. Graham) и др. заключается в придании всеобъемлющего значения ситуации, на которую даётся полный символического смысла ответ в виде душевного переживания и телесного способа реагирования.

Телесные формы реакции связаны с уже сформулированными установками на «борьбу», «бегство», «отступление» и т.п., которые описал Кеннон. Таким образом, они специфичны для значения данной пережитой ситуации, а не для личности в целом, не для определённых констелляций детства. При этом же не дано никаких каузально-этиологических разъяснений, а лишь интерпретируются возникшие в процессе жизни формы поведения.

W. Grace и D. Graham (1952) подчёркивают, что многие пациенты меньше полагаются на свои внутренние переживания в период болезни, чем на своё поведение в этой ситуации. Во всяком случае, они лучше осознают свои реакции, свой ответ на трудности. Гипотеза специфичности позиции описана авторами как специфическая связь между позицией, которая занята по отношению к нагрузке, и болезнью, которая за этой нагрузкой следует. Понятие позиции охватывает, таким образом, то, как некто переживает причиняемый ему ущерб и как он выходит из этого положения. Спонтанная внутренняя позиция включает также описание происходящих при этом физиологических изменений, язык переживаний и соответствующий позиции язык тела. При бронхиальной астме, например, реакция слизистых оболочек органов дыхания на патогенный фактор направлена на то, чтобы удалить его путём набухания, гиперсекреции и отделения слизи, а конечная защита происходит в форме сужения дыхательных путей и уменьшения дыхательной поверхности. Этот процесс соответствует специфическому отношению больного к ситуации болезни, которая заключается в отстранении от эмоционального напряжения, создаваемого отягощающей ситуацией, путём ухода и изоляции от неё.

W. Grace и D. Graham (1952) обнаружили у 128 больных, страдающих 12 различными психосоматическими симптомокомплексами, более 180 различных характерных острых болезненных проявленнй. Они описывают определённые формы поведения, которые повторяются при разных группах заболеваний. Опросы, продолжавшиеся в течение часа, повторялись спустя месяцы и годы, причём пациенты посещали врача несколько раз в месяц. Несмотря на критические оценки, указывающие, что описания оказались очень нехарактерными, позже D. Graham и соавт. (1962) попытались экспериментально объективировать концепцию путём проведения слепых опытов. Для этого в терапевтическом стационаре было проведено интервью в двух группах больных (от 16 до 20 больных в группе), которые лечились по поводу 12 различных психосоматических заболеваний. Выяснили жалобы и условия жизни больных к моменту появления симптомов. Затем были подобраны две группы интервьюеров, часть из которых верили в концепцию W. Grace и D. Graham, а другие – нет. Из представленных им сведений убирали все указания на диагноз заболевания. Независимо друг от друга психосоматики и психоаналитики решали, с каким психосоматическим заболеванием они имели дело. Как при слепом интервью, так и среди специалистов, несмотря на ограниченные исходные данные, эксперты обнаружили высокую степень совпадения оценок, которыми определялось поведение, вызванное конфликтной ситуацией, приводящей к психосоматическому заболеванию. Интервью, которые были проведены хорошо знакомыми с гипотезой интервьюерами, оказались более плодотворными: они дали более высокую степень точности.

В плане подхода, который мы характеризуем как специфичность поведения [W. Brautigam, 1954], примечательным явилось то, что кризисная ситуация трактовалась однозначно как в переживаниях, так и в психосоматической переработке. Телесный язык психосоматических симптомов и картина переживаний, которая часто становится ясной или выясняется только обходным путём при тщательном анализе, проясняют и интерпретируют ситуацию. Как в психической переработке, так и в способе соматического реагирования человек всегда проявляет себя в уже заданном по тематике порядке. Иначе, чем в физиологии, представляется здесь также сфера телесного в смысловой взаимосвязи, в идентичности телесного и душевного выражения, как, например, это отстаивает F. Buytendijk (1967). Это является также исходным пунктом антропологической медицины, согласно которой телесное всегда включает душевное, и наоборот, причём в зависимости от ситуации ярче проявляется и может интерпретироваться то одно, то другое.

КОНЦЕПЦИЯ СТРЕССА

Постоянно меняющийся мир и необходимость заботиться о продолжении рода сталкивают человека и животных со сложными задачами, трудностями и требованиями, угрозами и опасностями, которые лучше всего преодолеваются способностью к приспособлению. Ряд таких требований повторяется, например приспособление к погоде и изменению климата, защита территорий, обеспечение пищей, защита и питание потомства, противостояние природным катастрофам, изменение жизненного пространства (миграция), а также формирование супружеских отношений; другие могут быть неповторимыми и неожиданными. Некоторые из них долговременные, другие внезапные. Животные, чтобы выжить, должны быстро приспособиться в меняющихся условиях. Им необходимо принимать решения (например, выбор между бегством и борьбой), а действия должны осуществляться быстро и результативно.

Суждения этого рода мы находим в эволюционной теории Дарвина. Понятие естественного отбора предполагает, что окружающая среда предъявляет массу требований, задач и опасностей: она «полна стрессов», но далеко не всегда. Поэтому следует отметить заслуги в создании концепции стресса как Уолтера Кеннона (W. Cannon), так и Ганса Селье (Н. Selye). Первый как физиолог изучал изменения, сопровождающие эмоциональные состояния, например страх, голод и боль. В противоположность ему врач Селье интересовался тем, в какой мере отягощающие «стимулы» (раздражители) могут вызывать соматические заболевания (1936).

Однако трудно определённо утверждать, что «стимулы» Селье сразу и непосредственно действуют повреждающим образом на организм крыс. По условиям опыта животным затруднялась любая возможность выработки приспособительной реакции. Сегодня мы знаем, что анатомические повреждения как следствие стресса могут уменьшаться или задерживаться, если животное имеет возможность реагировать на отягощающие «стимулы». Вследствие представления о том, что стрессорные стимулы могут быть чрезмерными и травмирующими, прогресс изучения стресса явно затормозился. На практике немногие авторы ещё и сегодня судят о выраженности стресса по его соматическим последствиям.

Исследование стресса имеет пёструю историю; в нём частично использовалась традиция контрольного эксперимента с биологически неприемлемыми (например, электрошок), неподходящими (например, инъекции кретонового масла) или деприваиионными (например, изоляция социальных животных в клетках) ситуациями. Стрессы нейтрализовались анестезией. В других случаях высокотренированные животные подвергались опытам, в которых они должны были выполнять обычные биологические задания, за исключением заданий, связанных с избеганием боли. При подобных неестественных экспериментальных условиях и вызванных ими эффектах (язва желудка, гиперплазия надпочечников и кровоизлияния в органы иммунной системы) делали неадекватные заключения о том, как животные ведут себя в природных условиях: как работает мозг и как должна возникать болезнь (повреждение органа).

Но исследование стресса пострадало также от влияния пропагандированной Селье (1970) идеи, согласно которой стресс будто бы представляет собой «неспецифическую реакцию организма на любое требование». В этом определении отсутствует указание на то, что воздействие стрес-сорных факторов имеет как поведенческие и психические, так и соматические последствия. Многие животные проявляют разнообразную стратегию поведения, чтобы выжить в состоянии угрозы их жизни (например, наличие хищных врагов). Эти поведенческие реакции, если они успешны, должны соответствовать угрозе или вызову; если же они случайны и неспецифичны, то не обеспечивают выживания. Если жизни угрожает инфекция, то это значит, что иммунная реакция организма недостаточна. Если репродуктивному результату встречи самца и самки мешает соперник, то должна возникать адекватная реакция в борьбе с конкурентом в виде подчинения или бегства для поиска другого полового партнёра.

Понадобилось много лет, чтобы кто-либо решился подвергнуть сомнению основной тезис Селье о том, что имеются лишь общие реакции на стресс [Gibbs, 1986; L. Hinkle, 1974; J. Mason, 1968; H. Weiner, 1992]. Гем не менее Селье оказал большое влияние на психосоматическую медицину, так как указал путь к экспериментальному изучению вредных влияний среды на здоровье и болезнь человека и животных. Первоначально подход, предложенный Селье, и его теория экзогенной обусловленности болезней (простая, прямая и линеарная) были поддержаны. Однако реальностью, как это видно из опыта различных дисциплин, является то, что болезнь возникает как продукт взаимодействия внешнего окружения человека и реакции самого организма. Модель взаимодействия такого рода комплексная, а не линеарная. Многие, в том числе и врождённые, факторы определяют психобиологическую реакцию человека (см. раздел «Интегративные модели»).

В настоящее время можно исходить из того, что многие позиции концепции стресса находятся на пути к объяснению. Очень многие экспериментальные психосоматические исследования у человека являются в действительности исследованиями стресса – традиция, начало которой положил X. Волфф. Эти перспективные исследования были проведены также на животных и дали многочисленные результаты, которые подтверждают, Расширяют и объясняют данные, полученный у человека [Н. Weiner, 1992].

Таким образом, можно сделать следующий вывод о влиянии теорий стресса и изучения стресса на психосоматическую медицину: стрессовые ситуации представляют собой селективные нагрузки самого разного рода и длительности (психические, межличностные и социальные). Они угрожают субъекту или побуждают организм что-то делать, чтобы их преодолевать, овладевать ими или отстраняться от них. Их влияние можно изучать только на интактном, полноценном организме. В медицине такой подход не стал традицией вследствие её исторически сложившегося интереса к чисто материальным изменениям в органах и клетках, равно как и к непосредственным механизмам болезни. Поэтому психосоматическая медицина возникла как медицина целостного организма. Цель такого подхода – выяснить, какие факторы помогают человеку или предохраняют его от селективных нагрузок путём их преодоления. Если они с помощью или без помощи других на это не способны, то происходят глубокие изменения в поведении и физиологии. Невозможность одолеть стрессовую ситуацию переживается человеком как поражение или неспособность регулировать своё поведение и физиологические функции и контролировать определённую ситуацию. Специфические медиаторы этого жизненного процесса и развития болезни во многом ещё неизвестны. Из этого следует, что патогенетическая головоломка возникновения болезней во многом ещё не разгадана. В соответствии с тем, что мы знаем, люди вследствие действия различных факторов «запрограммированы» на развитие специфических болезней. Однако необозримое множество сочетаний обстоятельств приводит к тому, что ни одна «программа» не похожа на другую. Таким образом, всеобъемлющее понимание роли стресса в возникновении болезни ещё не достигнуто.

ИНТЕГРАТИВНЫЕ МОДЕЛИ

Изначально по-другому ориентированная самостоятельная линия развития психосоматической теории происходит из определённого направления внутренних болезней, особенно из изучения большого контингента больных с так называемыми функциональными нарушениями без патологической органической основы. Начало этому было положено в Германии Лудольфом Крелем (L. Krehl) и Густавом Бергманом (G. Berg-mann), а затем значительно расширено и развито В. Вайцзеккером (V. Weizsacker) и Т. Икскюлем (Th. UexkiiH), а также Александром Йо-ресом (A. Jores) и Паулем Кристианом (P. Christian). Эти клиницисты, большей частью врачи-терапевты, находились в той или иной мере под влиянием психоанализа. Однако они вышли за рамки чистого психоанализа, чтобы объединить глубинно-психологический подход к соматическому заболеванию с естественнонаучной потребностью медицины. Сходное направление создал в США Г. Вайнер (Н. Weiner), который самостоятельно развил исходные европейские традиции под влиянием Александера.