Сучасна класифікація розладів особистості МКХ-10

Глава 2 Расстройства личности (психопатии)

Расстройства личности, или психопатии, — патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада и представляющие собой постоянное, чаще врожденное свойство индивидуума, сохраняющееся в течение всей жизни.

Личностные девиации могут претерпевать известное видоизменение, т. е. усиливаться или, напротив, становиться в определенном возрасте (чаще в среднем) менее явными. В отличие от невротических нарушений расстройства личности эгосинтонны (индивидуально приемлемы) и не воспринимаются как чуждые, требующие психиатрической помощи.

Расстройства личности констатируются в тех случаях, когда патологические изменения выражены столь значительно, что препятствуют полноценной адаптации в обществе, т. е. в их диагностике имеют значение социальные критерии.

Краткий исторический очерк

Оценка и описания патологических личностей содержатся еще в источниках, принадлежащих древним культурам. В трудах Ph. Pinel (1809) неправильное поведение без признаков психоза определяется как «мания без бреда» (manie sans delire). Отдельные варианты патохарактерологических изменений, формирующихся без манифестной психотической симптоматики, были изложены J. Prichard (1835) под названием «моральное помешательство», E. Esquirol (1838) как «инстинктивная мономания», a U. Trelat (1853) — как люцидное помешательство. В этот же период отечественный психиатр Ф. И. Герцог (1846) сообщил о лицах со странностями характера, гневливостью, раздражительностью, необузданностью влечений.

Исследования аномалий личности расширились во второй половине XIX в. В. Morel (1875) и его последователи сформулировали учение о дегенерации (вырождении), в свете которой пытались объяснить природу патологии личности. Значительный прогресс в этой области наметился благодаря работам W. Griesinger (1866), H. Maudsley (1868), R. Krafft-Ebing (1890), способствовавших выделению психопатических состояний из полиморфной группы дегенеративных психозов. В разделе «Руководства по психиатрии» W. Griesinger (1886), посвященном психическим и органическим темпераментам, описываются люди с раздражительным, странным характером, оригиналы и чудаки. Как пишет W. Griesinger, они всегда реагируют слишком сильно и иначе, чем другие. Людей с таким особым, проявляющимся как в области чувств и мышления, так и в поступках темпераментом, выделял и H. Maudsley (1868); R. Krafft-Ebing (1890) рассматривал такие патологические характеры как одно из проявлений психической дегенерации. Эти «загадочные существа, большей частью уже с раннего детства и чувствующие, и мыслящие, и поступающие иначе, чем другие», по мнению автора, отличаются общей дисгармонией психики, нередко сочетающейся с парциальной одаренностью, односторонностью суждений, патологией влечений, склонностью к импульсивным поступкам.

Термин «психопатии» ввел I. Koch (1891, 1900). В своей классификации пограничных состояний он выделил наряду с другими психическими аномалиями варианты конституциональных психопатий, не претерпевающих на протяжении жизни существенных изменений.

В отечественной психиатрии учение о психопатических личностях получило значительное развитие в 80-х годах XIX в. Фундаментальные исследования истории отечественной психиатрии, проведенные О. В. Кербиковым (1971), показали, что это было обусловлено потребностями судебно-психиатрической экспертизы. На судебных процессах, где в качестве экспертов выступили крупнейшие отечественные психиатры С. С. Корсаков, В. Х. Кандинский, И. М. Балинский, О. А. Чечотт, психическое состояние некоторых обвиняемых определялось как психопатическое. Взгляды В. Х. Кандинского на психопатии впервые изложены в работе «Случай сомнительного душевного состояния перед судом присяжных», опубликованной в 1883 г. и включенной затем в монографию «К вопросу о вменяемости» (1890). Основой психопатий В. Х. Кандинский считал неправильную организацию нервной системы, приводящую к непостоянству, изменчивости, дисгармонии всей душевной жизни. Возникновение психопатий он связывал с наследственной отягощенностью или с влиянием внешних вредностей на ЦНС в ранний постнатальный период.

В опубликованной в 1886 г. монографии В. М. Бехтерева, посвященной психопатиям, они определялись как патологические состояния психики с лабильностью эмоций, импульсивностью и недостаточностью нравственного чувства. В основе психопатий, по мнению автора, лежат изменения в структуре головного мозга, причиной которых могут быть как пороки развития, так и перенесенные заболевания. С. С. Корсаков (1901) выделял состояния психической неуравновешенности, сопровождающиеся гипертрофией одних свойств душевной сферы в ущерб другим; дисгармония психических функций в этих случаях не выходит, однако, за пределы пограничных расстройств и не приобретает формы сумасшествия.

Таким образом, в отечественной психиатрии к началу XX в. было сформулировано в общем виде понятие психопатии как врожденной или приобретенной на ранних этапах развития личностной аномалии.

Развитие учения о психопатиях в первой половине XX в. в западной психиатрии прежде всего связано с именами E. Kraepelin, K. Schneider, E. Kretschmer, D. Henderson, а в отечественной — в первую очередь с исследованиями П. Б. Ганнушкина и представителей его школы.

С начала 70-х годов определение «психопатии» в психиатрической литературе постепенно заменяется понятием «расстройства личности». Этот термин точнее отражает сущность имеющихся у пациентов нарушений и лишен социально отрицательного звучания, которое было свойственно представлениям о психопатиях со времени их выделения в отдельную группу психических расстройств [Шостакович Б. В., 1997]. Расстройства личности как синоним психопатий включены в МКБ-9 и МКБ-10, а также в последние классификации американской психиатрической ассоциации (DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV).

Клинические границы расстройств личности не совпадают со значительно более широким крутом личностных девиаций, включающих как крайние варианты нормы, так и различные (в том числе процессуально обусловленные) виды патологии личности. Диагноз «расстройство личности» неправомерен, если констатируются лишь отдельные характерологические отклонения, хорошо компенсированные и приводящие к нарушениям поведения лишь в относительно непродолжительные периоды связанных с психическими травмами декомпенсаций. В подобных случаях речь идет об акцентуациях характера [Личко А. Е., 1985].

Этиология и патогенез

Этиология психопатий множественна. Ведущая роль в их происхождении принадлежит конституциональным и генетическим факторам.

Вклад E. Kretschmer, выдвинувшего концепцию соотношения между строением тела (морфология, физиология, эндокринные функции и т. д.) и типом личности, освещен при изложении систематики психопатий. Отметим, что дальнейшее развитие исследований в области конституциональной психологии связано с именем W. H. Sheldon (1942—1969), предложившего способ репрезентации соматотипа через объективные измерения телосложения и с помощью корреляционной техники подтвердившего существование биологических детерминант, определяющих базисные функции темперамента.

Значимость генетических факторов при расстройствах личности подтверждается данными близнецовых исследований, согласно которым конкордантность в монозиготных близнецовых парах по личностным расстройствам существенно выше, чем в дизиготных. Приводимые современными авторами [Москаленко В. Д., 1988; Shields J., Slater E., 1966; Pollin W. et al., 1969; Christiansen K. O., 1974; Shields J., 1978; OKonnor M, 1980] расчеты согласуются с результатами, полученными еще в 20—30-е годы. Суммарное значение конкордантности, основанное на исследованиях старых авторов, составляет 69,9 % против 33 % соответственно [Fabregues F., 1954]. В пользу участия наследственных механизмов в формировании расстройств личности интерпретируются и результаты изучения приемных детей. F. Schulsinger (1972) при обследовании приемных детей-социопатов обнаружил, что аналогичные расстройства встречаются у их биологических родителей в 5 раз чаще, чем у приемных. Эти данные подтверждают и другие исследователи [Crowe R. R., 1974; Hutchings В., Mednick S. A., 1974, 1977]. Генеалогические (семейные) исследования также свидетельствуют о преимущественно наследственной природе психопатий. Так, значение генотипической аддитивной компоненты, отражающей вклад генотипических факторов в формирование подверженности к проявлению истерической психопатии, составляет 79,9±28,5 % [Фильц А. О., 1987].

Большое значение в генезе психопатий имеют также негрубые экзогенно-органические повреждения головного мозга во внутриутробном, перинатальном и раннем постнатальном периодах развития. Такие повреждения могут быть связаны с различными мозговыми заболеваниями, инфекциями, травмами, интоксикациями [Сухарева Г. Е., 1959; Ушаков Г. К., 1978; Ковалев В. В., 1979].

Представления о месте социально-психологических факторов в формировании психопатических состояний рассмотрены при изложении систематики расстройств личности.

В патофизиологическом (нейрофизиологическом) аспекте формирование расстройств личности предположительно связано с вовлечением в патогенетический процесс структур лимбической системы мозга — высших центров регуляции эмоций [Гельгорн Э., Луфборроу Дж., 1966; Иващенко О. И., 1998] при одновременном снижении тормозного контроля подкорковых отделов мозга со стороны неокортекса. Согласно современным представлениям об ЭЭГ-коррелятах функционального состояния мозга, широкую генерализацию и замедление -ритма и повышенное содержание медленных волн можно рассматривать как признаки сниженного функционального состояния коры с растормаживанием лимбических структур, а сочетание угнетения -ритма с усилением - и -активности как ЭЭГ-коррелят повышенной тревожности [Калашникова И. Г., Сорокина Н. Д., 1995; Koella W. P., 1981], отражающий дефицит тормозных систем коры и гиперактивацию лимбико-ретикулярного комплекса. При разных формах психопатий наблюдаются разные профили межполушарного и корково-подкоркового баланса активации. При импульсивном личностном расстройстве (возбудимые психопатии) подкорковые (лимбико-ретикулярные) структуры активированы сильнее, чем кора, а правое полушарие активировано сильнее левого. При тревожном расстройстве личности, напротив, на первый план выходит тормозной дефицит левого полушария коры головного мозга, что согласуется с более высокими показателями тревожности [Брагина Н. Н., Доброхотова Т. А., 1988; Трунова М. М., 1994].

Хотя общепринятая патогенетическая концепция личностных расстройств, базирующихся на результатах фундаментальных исследований, до настоящего времени не сформулирована, по данным ряда авторов, нарушения деятельности мозга при расстройствах личности связаны с дефектами катехоламиновой нейромедиации на уровне синапса и его структурных элементов [Коган Б. М. и др., 1995; Дмитриева Т. Б., 1997; Van Praag H. M. et al., 1990].

При исследовании некоторых вариантов личностных расстройств (ядерные психопатии) показано наличие двух полярных «биохимических конституций», формирование которых, как предполагается, связано с генетическими факторами. Важное значение при этом имеет система метаболизма дофамина, которая находится при расстройствах личности в крайне напряженном состоянии и легко декомпенсируется при дополнительных нагрузках (включая психотравмирующие воздействия). Установлено, что при преобладании гиперстенического радикала наряду с повышенным содержанием дофамина в крови регистрируется определенная инертность системы метаболизма дофамина, возможно, связанная с недостаточной активностью моноаминоксидазы, отвечающей за его утилизацию. При этом отмечается также низкая активность процессов (3-гидроксилирования дофамина. При преобладании гипостенического радикала, напротив, выявляются пониженная концентрация свободных форм дофамина в крови и повышенная активность моноаминоксидазы.

Несмотря на то что участие биогенных аминов в патогенезе расстройств личности очевидно, влияние дофаминергической, серотонинергической, норадренергической и других нейрохимических систем на развитие конкретных форм психической патологии этого круга еще предстоит оценить.