Клиническая психология как специальность – предмет, задачи, сферы приложения.

Клиническая психология как специальность – предмет, задачи, сферы приложения.

1. Термин "клиническая психология".

2. Термин "клиническая психология" предполагает связь психологии с клинической практикой, с медициной.

3. Родственные термины (Дискуссии в литературе. Множество взглядов):

4. Медицинская Ψ	5. Набор знаний, необходимых медицинским работникам, включая специальные лекционные курсы в медицинских институтах и учебные пособия для врачей.
6. Врачебная Ψ	7. Раздел Ψ труда
8. Психопатология	9. Раздел психиатрии
10. Ψ (в) здравоохранения	11. Прикладная Ψ (очень широкое понятие)
12. Клиническая Ψ	13. Предмет определяется по-разному (Ψ больного, Ψ мед. работника, в/отн "врач-больной")

14.

15. Дефиниции, отражающие разные аспекты клинической психологии.

1) Область профессиональной деятельности психологов.

Клиническая психология направлена на охрану и укрепление здоровья населения (преодоление болезней, восстановление здоровья и социально-трудовой адаптации больных). Предметом клинической психологии как области профессиональной деятельности психологов являются многообразные особенности психики человека в их отношении к здоровью и болезни. Клиническая психология участвует в решении прикладных проблем, связанных с предупреждением и возникновением заболеваний, диагностикой болезней и патологических состояний, психокоррекционными формами влияния, участвует в решении различных экспертных вопросов, в социальной и трудовой реабилитации больных людей.

2) Область психологической науки.

Клиническая психология изучает частные и общие закономерности нарушений и восстановления психической деятельности при разных патологических состояниях и аномалиях развития. Это область теоретической психологии, решающая фундаментальные психологические проблемы на моделях патологии психики.

 

Характеристика основных областей клинической психологии.

16. Ведущие разделы (области) клинической психологии.

Структурно современная клиническая психология включает два основных раздела:

1) один из них связан с применением психологии в клинике нервно-психических заболеваний, где основной проблемой является изучение влияния на особенности психики изменений структуры и функционирования мозга, обусловленных прижизненно приобретенной патологией либо детерминированных врожденными, в частности генетическими, аномалиями;

2) другой раздел клинической психологии связан с применением психологии в клинике соматических заболеваний, где основная проблема—влияние психических состояний («факторов») на телесные процессы.

(1): За последние десятилетия наиболее глубокое развитие получил в клинической психологии первый раздел, что проявилось в возникновении двух новых научных дисциплин—нейропсихологии (А. Р. Лурия) и экспериментальной патопсихологии (Б. В. Зейгарник). Разработка в рамках этих научных дисциплин фундаментальных теоретических проблем—мозговая организация высших психических функций, проблема соотношения развития и распада психической деятельности и т. д.—заложила научные основы активного участия клинической психологии в решении диагностических, экспертных и реабилитационных задач.

Рассматривая перспективы развития этого бурно развивающегося раздела клинической психологии, сегодня можно сформулировать, по крайней мере, две задачи, необходимость решения которых представляется назревшей.

1) Одна из них связана с дальнейшим развитием нейропсихологических взглядов на мозговые основы психологических функций. Стремительное накопление буквально за последние годы большого количества фактов, свидетельствующих о неясных ранее различиях функций полушарий головного мозга в организации психической деятельности человека, заставляет нейропсихологов многое переосмыслить. И дело не просто в возможности дополнения новых данных к уже имеющимся теоретическим построениям, а, вероятнее всего, речь должна идти о серьезном пересмотре привычных взглядов на структуру высших психических функций и их мозговую организацию.

2) Другая, более масштабная задача обусловлена всем ходом развития отечественной клинической психологии, успешной разработкой широкого круга проблем, связанных с нарушениями психической деятельности при разных видах патологии центральной нервной системы, как в клинике локальных поражений головного мозга, так и в психиатрической клинике. Результаты этой многолетней работы дают возможность предпринять попытку построения теории «общей патопсихологии» как науки о наиболее общих закономерностях нарушения (изменения) психической деятельности при всех частных видах патологии человеческого организма, прежде всего при различных аномалиях головного мозга. Эти закономерности должны охватывать явления, наблюдающиеся в различных типах клиник, должны обобщать все виды прижизненно приобретенных недугов, ведущих к изменениям психики, так же как и разные варианты аномалий развития психики (олигофрении, психопатии и т. д.). Попытки такого рода известны в истории медицины и психологии (Джексон, Фрейд, К. Гольдштейн и некоторые другие). Современный уровень развития наук о мозге и о структуре психической деятельности допускает возможность такой попытки на базе современной теоретической психологии. Необходимость же решения подобной задачи диктуется потребностями медицины, которая все острее осознает слабость и важность разработки психологических проблем больного человека. И. П. Павлов справедливо говорил, что «патологическое часто открывает нам, разлагая и упрощая то, что заслонено от нас слитое и усложненное в физиологической норме». Наряду с генетическим методом анализа онтогенетического формирования структуры психической деятельности, клиническая психология через анализ разнообразных «естественных моделей»—болезненных состояний организма, а также используя данные о динамике восстановления психических функций, будет все более успешно способствовать раскрытию тайн психической жизни.

(2): Более медленные темпы развития второго из разделов клинической психологии обусловлены, прежде всего, недостаточной научной разработкой такой фундаментальной проблемы, как проблема природы механизма связи соматических (телесных) процессов с психическими факторами. Масштабность и значимость психологических проблем в клинике соматических заболеваний диктуют необходимость резкой интенсификации изучения проблемы психосоматических взаимоотношений, организационных мероприятий по координации усилий многих специалистов, включенных в эти проблемы,— психологов, физиологов, врачей, биологов и др. Недостаточная разработанность этой фундаментальной проблемы будет сдерживать прикладные возможности психологов в этой ведущей области здравоохранения. Перспективы дальнейшего практического внедрения клинической психологии связаны в ближайшее время с усилением развития медико-психологической службы в соматических учреждениях широкого профиля, в педиатрических учреждениях, в более широком использовании психологов при решении психокоррекционных задач, задач психопрофилактики и психогигиены, в разработке основ социально-трудовой реабилитации больных, в создании системы консультативной медико-психологической помощи населению. В дальнейшем же надо быть готовым к решению еще более грандиозных задач, связанных с организацией медико-психологической службы в школах (и в других типах учебных заведений), а также на промышленных предприятиях.

 

Категория психологических «факторов». Типы факторов.

 

Примеры психологических синдромов.

«Перспективным в патопсихологии является направление [Поляков Ю.Ф., 1974], ставящее своей целью разработку патопсихологических синдромов - выявление и изучение нарушенных факторов в структуре психической деятельности и установление изменений психических процессов (интеллектуальных, перцептивных, мнестических и др.), основывающихся на этих факторах. В качестве примера могут быть приведены исследования Ю.Ф. Полякова и его сотрудников. Они касаются выявленных у больных шизофренией нарушений актуализации сведений из прошлого опыта * (курсив мой - Н.Б.), следствием чего является перестройка перцептивных и других психических процессов, имеющая патогенетическое значение в формировании нарушений психической деятельности при этом заболевании.» [Б.Д. Карвасарский. Медицинская психология. М., 1982]

* - психологический фактор.

Затылочная область.

При поражении ядерных и корковых зон возникает сенсорные нарушения одной модальности. Вторичные гностические зоны - зрительные агнозии. Они распределены между левой и правой затылочной областью. Фактор - невозможность синтеза отдельных зрительных характеристик в целостный перцептивный образ. Мы можем говорить о модальном специфическом зрительном факторе нарушения синтеза. Если попытаться дифференцировать ситуация в левом и правом полушариях то при поражении правого как правило нарушается синтез зрительных характеристик, которые предъявляются как бы только в зрительной сфере не требуют вербализации, при поражении левого происходит нарушения когда вовлекаются в зрительное процессы вербализации.

 

Теменная область.

Зона ТПО.

Нарушение психически процессов в той части, в которой они требуют пространственной ориентировки. Зрительные агнозии продолжаются. Пространственная зрительная агнозия. К этой зрительной агнозии добавляется апраксии - нарушения движений, которые связаны с пространственной ориентировкой. При поражении зоны ТПО также возникает семантическая афазия - нарушается понимание логико-грамматических конструкций, т.е. в основе опять лежит пространственный фактор. Мышление тоже нарушается - больной не понимает логико-грамматических конструкций и он не в состоянии понять условие задачи. (На одной полке в 2 раза больше книг, чем на другой). Чтение и письмо тоже нарушается, т.к. нарушается функция пространственной ориентации. Одна главная причина - нарушение пространственного компонента того процесса, с которым мы имеем дело. Пространственный фактор.

 

Премоторная область.

Кинетический фактор. Снова нарушение целого ряда процессов, которые включают в себя моторный компонент. Движение нарушено с точки зрения возможности выполнения кинетической мелодии, инертных стереотипов, персевераций. Речь нарушена. Письмо нарушено (мишкины шишки). Физиологический механизм этого нарушения - нарушение механизма иннервации - денервации групп мышц.

Лобные отделы мозга.

Фактор программирования, регуляции и контроля психической деятельности.

Медиальные отделы

Реабилитация.

- социально-трудовая адаптация, восстановление психофизиологических возможностей и способностей человека на оптимальном уровне после болезни (проводят врач+юрист+социолог+психолог). Клинический психолог решает три вида задач:

- коррекция риска суицида или инвалидизации, возобновления заболевания; коррекция тревожности, уровня притязаний, мотивации, послеболезненных синдромов;

- восстановление нарушенных ВПФ;

- восстановление и нормализация отношений в среде.

Восстановление нарушенных функций.

А. Р. Лурия, подчеркивал, что успешность восстановления нарушенных сложных психических функций зависит от того, насколько восстановительная работа опирается на сохранные звенья психической деятельности, что восстановление нарушенных форм психической деятельности должно протекать по типу перестройки функциональных систем. Плодотворность, такого подхода была доказана работами ряда советских авторов в годы Великой Отечественной войны, направленными на анализ восстановления нарушенных движений, возникших вследствие огнестрельных ранений. Было показано, что в процессе восстановительной трудовой терапии решающая роль принадлежала мобилизации сохранных функций больного, сохранности его установок.

К аналогичному выводу пришли и психологи, работавшие в области восстановления речевых расстройств. Э. С. Бейн в монографии «Афазия и пути ее преодоления» пишете том, что при восстановлении афазических расстройств речь идет о включении сохранного звена, о его развитии, о постепенном «накоплении возможности его использования» для практики дефектных функций [8, с. 223]. Перестройка нарушенной функции происходит в тесном комплексе с развитием сохранной. Еще шире поставлена эта проблема у В. М. Когана. В своей монографии «Восстановление речи при афазии» автор убедительно показывает, что восстановительная работа должна базироваться на оживлении оставшихся в сохранности знаний. Он подчеркивал, что при восстановительной работе (в данном случае восстановлении речи) должна быть актуализирована вся система связей, установок активности человеческой личности, хотя и болезненно измененной. Об этом же пишет Л. С. Цветкова [125].

Приведенные взгляды исследователей касаются восстановления функций, носящих, условно говоря, узкий характер, — речи, праксиса. Они могут быть с еще большим правом отнесены к восстановлению более сложных форм психической деятельности: к восстановлению утраченной умственной работоспособности (целенаправленность, активность больного). В этих случаях вопрос о сохранных возможностях встает особенно остро (например, при решении вопроса о трудоспособности больного, о возможности продолжать учебу в вузе и т. д.).

 

 

Профилактика.

Существует три этапа профилактики во всем мире:

Первичная профилактика - общегосударственная задача укрепления здоровья всего населения. Здравоохранение должно выполнять не только функцию лечения, но и функцию охраны здоровья. Задача психологов - формировать представление о здоровом образе жизни, ценность здоровья, чувство необходимости здоровья у всех людей.

Вторичная профилактика - выявление групп повышенного риска по отношению к тем или иным заболеваниям, психологическая работа с группами риска, корригирование факторов риска и образа жизни.

Третичная профилактика - работа с переболевшими людьми, направленная на предотвращение инвалидизации или повторения рецидива болезни.

 

37. 2. Клинико-психологическая диагностика. Типы диагностических задач.

Диагностика - первичная форма деятельности клинических психологов. Разнообразие диагностических задач.

Клинико-нозологическая диагностика в психиатрической клинике; показания для психологической диагностики.

Топическая психологическая диагностика - нейропсихологический синдромный анализ в клинике локальных поражений мозга.

Личностная (типологическая) диагностика групп повышенного риска психосоматических, нервно-психических заболеваний и пограничных расстройств.

Функциональная диагностика (в специальных экспертных задачах, для оценки динамики психического состояния, терапевтического эффекта и т.д.).

Диагностика уровня психического и умственного развития детей и подростков при разных вариантах аномального развития.

Диагностика в целях психологической коррекции (выявление психологических факторов риска, опора для выбора коррекционных программ, оценка эффективности психологического воздействия).

1. Диагностика. (Это наиболее традиционная функция, наиболее "старая". Специфика клинико-психологической диагностики: синдромальность - выделение и качественное описание синдрома, прогностичность.)

1) нозологическая (с помощью нозологических единиц)

В начале 18 века "одержимых бесами" впервые признали психически больными, но этих больных сначала было трудно расклассифицировать, систематизировать. Потом стали выделять симптомы - общие признаки психических нарушений, которые можно увидеть у разных людей. Но симптом - единичный и малоинформативный признак болезни, поэтому следующим этапом стало выделение синдромов - закономерных сочетаний симптомов. Сейчас описаны даже стереотипы развития и движения синдромов, динамика.

Клинико-психологический синдром, в отличие от медицинского (рядоположного набора), это структура, система взаимосвязанных нарушенных психических функций и свойств личности. В основе синдрома должен лежать некий фактор, который связан со всеми изменениями.

В медицине для выделения синдрома применяется метод наблюдения, причем он позволяет только описать симптомы, проявления болезни, итоговые нарушения психической деятельности. Клинический психолог пытается выделить закономерности нарушения, используя экспериментальный метод. Особенно этот метод актуален в сложных для диагностики случаях - латентное протекание болезни, ремиссия (временное ослабление симптомов), диссимуляция симптомов больным. В этих случаях клинический психолог может подобрать прицельный комплекс методик с учетом гипотезы, пола, возраста, анамнеза больного.

2) топическая - участие психологов в определении места поражения мозга, так как при разных локализациях мозговых поражений наблюдаются разные нарушения психики.

Существуют медицинские методы невропатологической диагностики, но они не всегда точны, кроме того, существуют т.н. "немые" зоны мозга (ассоциационные отделы), которые не поддаются прямой медицинской диагностике.

3) индивидуально-психологическая - диагностика личности человека с целью выявления предрасположенности к различным заболеваниям в связи с личностными чертами и особенностями (характер, темперамент - акцентуации, психопатии).

Здесь же возможна другая цель - дать коррекционные и реабилитационные рекомендации в послеболезненных состояниях.

4) функциональная - в рамках какой-либо экспертизы в зависимости от задачи - ВТЭК, судебная и т.п.

5) диагностика умственного развития детей и подростков в процессе онтогенеза для определения (и рекомендаций) случаев недоразвития, задержки развития, искаженного развития психики.

6) диагностика, связанная с различными формами психологического воздействия, в т.ч. психологической коррекцией и психотерапией. Психологическая диагностика должна предшествовать воздействию, необходима в процессе коррекции и в конце, после воздействия. Особенно важна катамнестическая оценка (через некоторое время).

 

38. 3. Виды экспертных задач, решаемых клиническими психологами.

Роль психологического исследования при врачебно-трудовой экспертизе. Учёт нарушенных и сохранных компонентов психической деятельности, соотнесение психологического статуса с профессиограммой и психологическими требованиями той или иной профессии.

Задачи психологического обследования в условиях военно-медицинской экспертизы.

Роль клинического психолога при проведении судебно-психиатрической, психолого-психиатрической и психологической экспертизы.

Психолого-педагогическая экспертиза с целью прогноза развития ребёнка и рекомендации форм обучения и коррекции психики.

Общие принципы и специфика участия клинических психологов в решении разных экспертных задач.

Экспертиза.

Принципы клинико-психологической экспертизы (в отличие от клинико-психологической диагностики):

- исследовать не только нарушенные, но и сохранные стороны психики;

- соотносить психический статус в требованиями того действия, в отношении которого проводится экспертиза.

1) врачебно-трудовая экспертиза: психолог должен оценить, насколько человек, переболевший определенной болезнью или не до конца выздоровевший, сохранен в психическом плане, не оставила ли болезнь следов в психике. ВТЭК определяет степень инвалидизации: 3 гр. - некоторый изъян, позволяющий заниматься многими формами труда; 2 гр. - более тяжелый дефект, который ограничивает трудовые возможности человека; 1 гр. - человек не может и не имеет права работать.

Психологи ВТЭКа решают, может ли человек вернуться к своей работе, или рекомендует рекомендует другую - в соответствии с возможностями человека и требованиями деятельности.

2) военно-медицинская экспертиза: раньше психолог оценивал, в основном, уровень психического развития, чтобы в армию не попадали недоразвитые, в последние годы - оценка личностных аномалий призывников (неспособность к дисциплине, психопатичность, чрезмерная возбудимость и т.д.). Психологи оценивают стабильность, уравновешенность личностного склада и отсеивают акцентуированных, психопатичных и возбудимых.

Вследствие психологических ошибок повышается частота суицидов в офицерском составе (тяжелые жизненные условия семей), невооруженной и вооруженной агрессии, стрессов и индивидуально-специфических психических нарушений.

3) судебно-психиатрическая и судебно-психолого-психиатрическая экспертизы:

основная задача судебно-психиатрической экспертизы - определить вменяемость человека. Вменяем - наказать, невменяем - отправить на принудительное лечение, вылечить и выпустить. "Можно ли вменить в вину поступок?" - решается на основании двух факторов, медицинского (болен или нет) и психолого-юридического (мог ли в тот момент осознавать последствия своих поступков и руководить своими действиями), причем для принятия отрицательного решения необходимо соблюдение обоих критериев. Решение вопроса о невменяемости носит конкретный характер не только в смысле состояния психики конкретного человека, но и в смысле конкретного преступления (например, легкому олигофрену мелкую кражу не простят, а участие в групповом преступлении - мог не осознавать своей роли).

Судебно-психолого-психиатрическая экспертиза помимо вопроса о вменяемости может решать и другие вопросы:

- каков уровень психического развития человека, соответствует ли умственный возраст паспортному (например, если "по уму" несовершеннолетний, то даже вменяемому смягчат)

- в каком аффективном состоянии человек находился в момент совершения преступления, не было ли чрезмерного аффекта, который человек не мог контролировать (если да, то вменяем, но смягчат)

- можно ли доверять показаниям свидетелей (психолог может характеризовать особенности психики человека, которые могли повлиять на его свидетельские показания)

- оценка состояния суицидента перед актом самоубийства на основании имеющихся фактов (каковы причины, чья вина)

4) психолого-педагогическая экспертиза: осуществляется клиническими психологами в отношении детей с аномалиями развития, трудностями обучения, отклонениями поведения. Дается диагноз и прогноз эффективности педагогических действий - где и как учить и корректировать. Иногда в рамках этой экспертизы проводится различение ЗПР и недоразвития.

39.

Недоразвитие

Касается особенностей психики, связанных либо с врожденными дефектами, либо с приобретенными в самом раннем детстве (натальный и постнатальный период)

Недоразвитие - виды изменений психики, которые ограничивают развитие, задают некоторые его пределы, связанные с измененной, нарушенной морфофункциональной структурой мозга.

Большинство детей с недоразвитием - олигофрены. Это лица, которые не могут достичь полноценного уровня развития, приобрести большинство профессий. Их социальная адаптация сильно затруднена. Основная особенность - их можно обучить, но до какого-то предела, перейти который принципиально нельзя.

Степени олигофрении:

1. Дебильность.

Эти дети обучаются в специальных школах, по специальным программам с небольшими классами, увеличенными сроками обучения. Их обучают некотрым видам несложных профессий (с/х, картонажные работы). Личностные особенности - мягкие, отзывчивые, мотивационная структура сильно упрощена.

Внутри одной и той же степени олигофрении (дебильность) могут быть поставлены различные диагнозы, связанные с различным происхождением болезни.

2. Имбецильность.

Более тяжелый уровень недоразвития. Такие дети обычно живут в специальных интернатах, их пытаются обучить, по крайней мере, простейшим навыкам самообслуживания.

3. Идиотия.

Самая тяжелая степень олигофрении. Практически невозможно обучение социальным навыкам.

Искаженное развитие.

Не связано с неполноценностью интеллектуального развития, но развитие происходит заметно иначе, чем в норме. Один из распространенных вариантов - ранний детский аутизм (РДА).

РДА - вариант искаженного развития, возникающий в детстве по неизвестным причинам. Ребенок полноценен в умственном плане, но имеет нарушенные способы коммуникации - он практически не использует речь для общения с людьми. При этом владение речью не нарушено. Кроме того, замечена особенность эмоциональной сферы - нет эмпатии, холодность. Как это связано с речевыми особенностями - неизвестно.

Таким образом, дети развиваются искаженно, но их нельзя назвать неполноценными, они могут очень хорошо учиться, иметь высокий интеллектуальный уровень. Их можно «выровнять» специальными методами, занимаясь с ними в течение ряда лет, такое лечение дорого и трудоемко.

Существует ряд других видов искаженного развития, например, шизоидное.

 

 

 

 

47. 28. Влияние возрастного фактора на происхождение и структуру психических нарушений в детском возрасте.

Направленность экспериментально-психологических приемов на раскрытие качественной характеристики психических нарушений с особенной необходимостью выступает при исследовании аномальных детей. При любой степени психического недоразвития или заболевания всегда происходит дальнейшее (пусть замедленное или искаженное) развитие ребенка. Психологический эксперимент не должен ограничиваться установлением структуры психических процессов больного ребенка: он должен выявить прежде всего потенциальные возможности ребенка.

Патопсихологическое исследование аномальных детей имеет задачи как общие с патопсихологией взрослого возраста, так и ряд особенностей, специфических именно для детского возраста.

Общность задач наиболее очевидна тогда, когда патопсихолог изучает психические нарушения, связанные непосредственно с данным заболеванием. В детской психиатрии патопсихолог встречается с большинством болезней, характерных и для взрослой клиники: шизофренией, эпилепсией, органическим поражением ЦНС различного генеза, пограничными состояниями (неврозами, психопатиями, патологическими развитиями личности). Симптоматика этих заболеваний и патологических состояний у детей и взрослых имеет много общего.

Однако в детском возрасте имеется и своя специфика психических нарушений. Чем меньше ребенок, тем большую роль в патопсихологической диагностике играют так называемые «возрастные» симптомы, отражающие патологически измененные проявления нормального возрастного развития. Поэтому в поисках дифференциально-диагностических критериев детский психолог обращается и к исследованию тех психологических образований, которые на данном возрастном этапе играют определяющую роль в психическом развитии ребенка и в связи с этим особенно насыщены признаками болезненной симптоматики.

Так, например, при ранней детской шизофрении, начавшейся в младшем дошкольном возрасте, речь может не только задержаться в своем развитии, но и специфически исказиться (сохранение автономной речи, наличие неологизмов, аутистической направленности и т. д.). В более позднем возрасте (4—5 лет) болезненный процесс часто проявляется в содержании фантазий, ролевой игры, рисунке больного ребенка. Анализ этой возрастной продукции позволяет не только выявить эмоциональные расстройства (страхи, агрессивные тенденции), но и интеллектуальные нарушения (патологические ассоциации, неадекватность мыслительной деятельности).

Таким образом, в детском возрасте чувствительность отдельных сторон психики к вредоносным воздействиям определяется не только характером заболевания, но и той возрастной фазой, в которой находится больной ребенок. Поэтому в патопсихологической характеристике больного ребенка будут наблюдаться два вида симптомов: первые — непосредственно связанные с болезнью и специфичные для нее, вторые — являющиеся результатом нарушения развития под влиянием текущего или завершившегося болезненного процесса.

Чем меньше ребенок, тем больше на первый план будут выступать явления нарушения развития (дизонтогенеза). При этом, чем раньше произошло поражение мозга, тем чаще в картине дизонтогенеза будет выступать компонент психического недоразвития. Так, органическое поражение нервной системы в возрасте до 2 лет наиболее часто вызывает психическое недоразвитие по типу олигофрении. И при шизофреническом процессе, начавшемся в раннем детстве, в клинико-психологической структуре дефекта выступает так называемый «олигофренический плюс».

Помимо общего недоразвития в условиях болезни процесс онтогенеза характеризуется явлениями неустойчивости, асинхронии. Своевременно не создаются необходимые взаимодействия между отдельными системами. Возникают явления изоляции, патологической фиксации и патологической акселерации, регресса ряда функций. При явлениях изоляции отдельные психические функции формируются в патологически узких границах своих возможностей и, зацикливаясь, иногда надолго останавливаются в своем развитии [72].

Для ряда аномалий развития характерна фиксация патологических, в первую очередь аффективных, образований (например, страхов), тормозящих не только формирование эмоциональной сферы, но и других сторон психической жизни ребенка.

При этом необходимо учитывать, что генез эмоциональных нарушений имеет сложный характер, включающий психогенную реакцию больного ребенка на трудности адаптации к коллективу, на невыполнимые для него требования семьи и т. д.

Признаками нарушения развития могут быть симптомы ретардации и патологической акселерации в формировании отдельных психических функций. Так, например, при детской шизофрении нередко наблюдается очень раннее (в возрасте до года) развитие аффективной речи при резком отставании формирования моторной сферы.

Нередко отмечаются и явления регресса функции и поведения в целом — возврат к уже пройденным стадиям развития. При этом необходимо учитывать, что временный регресс под влиянием соматических и психологических факторов может наблюдаться и у психически здоровых детей. Стойкий же регресс — симптом болезненного нарушения функции.

Явления изоляции, регресса, фиксации, ретардации и патологической акселерации задерживают формирование новых психических процессов, затрудняют прогрессивные перестройки, необходимые для нормального развития ребенка [72].

Таким образом, в процессе дифференциально-диагностической работы детский патопсихолог решает ряд вопросов:

— выявляет и систематизирует патологическую симптоматику и дает ей патопсихологическую квалификацию;

— проводит структурный анализ выявленных расстройств, выделяет первичные симптомы, связанные с болезнью, и вторичные нарушения (по Л. С. Выготскому), обусловленные аномальным развитием в условиях болезни;

— разрабатывает программу коррекционных мероприятий, дифференцированную в зависимости от характера, природы и механизма образования нарушений и направленную на их предупреждение, снятие или ослабление.

Следующий вопрос, требующий обсуждения, связан с методами патопсихологической диагностики в детском возрасте. Адекватность методики возрасту и уровню развития ребенка, круг задач, которые она может решать, а также границы ее применения — вот те основные проблемы, которые встают перед патопсихологом при выборе методик исследования больного ребенка. Вопросы эти представляют значительную сложность.

Рассмотрим только некоторые из них, имеющие непосредственное отношение к практической работе патопсихолога. Для исследования уровня психического развития детей в возрасте до 5 лет психолог обладает рядом методических средств. С их помощью можно выявить отставание как психического развития в целом, так и его отдельных линий. Выявленная в исследовании дизонтогонетическая симптоматика, ее выраженность, распространенность сами по себе уже позволяют судить о тяжести болезненного процесса.

Ранняя диагностика отставания в психическом развитии на первом году жизни, методика которой разработана О. В. Баженовой, не только создает условия для психолого-педагогической коррекции в период, когда пластичность и компенсаторные возможности организма особенно велики, но и предотвращает возможные нарушения других психических функций, тесно связанных в своем развитии с поврежденной.

Определенную роль среди методов диагностики болезненного процесса и нарушений психического развития в детском возрасте играет нейропсихологическое исследование: нейропсихологическая методика А. Р. Лурии, модифицированная И. Ф. Марковской для детского возраста (7—10 лет), позволяющая проводить качественно-количественный анализ результатов.

Клиницист на основе данных о функциональном состоянии базальных психических функций судит о тяжести и масштабах вовлеченности мозговых систем в патологический процесс. В свою очередь, детский психолог на основе нейропсихологических данных уточняет вопрос о первичных и вторичных дефектах в структуре психических нарушений, а также о сохранном фонде высших корковых функций.

Н. Г. Луксановой представлены данные о применении теста Векслера в патопсихологической диагностике нарушений развития у детей старшего дошкольного возраста и младшего школьного возраста. Возможность использования в этом тесте профильного анализа (поскольку все показатели субтестов выражаются в сравнимых стандартных показателях) позволяет определять области наибольшего отставания в развитии. Такая предварительная ориентировка может быть полезной для дальнейшего экспериментально-психологического изучения причин отставания. В то же время тесты, как уже не раз отмечалось е литературе [5], недостаточно информативны в дифференциально-диагностических целях. Сходные коэффициенты развития могут наблюдаться у детей с самой разнообразной патологией. Повысить дифференциально-диагностическую ценность тестов можно, сочетая стандартную оценку с анализом самого процесса выполнения, с предоставлением ребенку дополнительного лимита времени, оказания помощи, с качественным анализом ошибок.

Как известно, с помощью констатирующих методов исследования нельзя получить долговременного прогноза развития аномального ребенка. Выдвинутое Л. С. Выготским положение, что обучение ведет за собой развитие, привело к созданию различных вариантов обучающих экспериментов, позволяющих более объективно прогнозировать развитие ребенка. В одних вариантах обучающих экспериментов элементы обучения включены в сам процесс патопсихологического эксперимента [110]. В других вариантах имеет место сочетание констатирующего эксперимента, чаще тестового, с обучением, направленным на получение новых знаний и умений, преимущественно в специальных областях, позволяющих профессионально ориентировать больного ребенка. При такой схеме исследования (тест — обучение — тест) эффект обучения получает определенное количественное выражение. Понятно, что чем более развернутым является сам процесс обучения, тем больше информации получает психолог о трудностях и возможностях больного ребенка, тем более содержательными являются его коррекционные рекомендации и прогностическая оценка. Однако наибольшей информативностью обладают, как правило, наиболее трудоемкие обучающие эксперименты. Поэтому проведение таких исследований возм<