Основы психологического воздействия в клинике

Основные понятия

Развитие современной научной психотерапии осуществляется на основе раз­личных теоретических подходов, анализе и обобщении результатов эмпири­ческих исследований клинических, психофизиологических, психологических, социально-психологических и других аспектов изучения механизмов и эф­фективности психотерапевтических вмешательств. Не умаляя значения кли­нических основ психотерапии, следует подчеркнуть, что и объект воздействия (психика), и средства воздействия (клинико-психологические вмешательства) представляют собой психологические феномены, то есть психотерапия исполь­зует психологические средства воздействия в лечебных целях и направлена на достижение, прежде всего, определенных психологических изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах.

В этой главе нет описания конкретных методов и приемов психотерапии. Ее задача — изложить психологические основы психотерапии, показать обус­ловленность специфики и характера психотерапевтических воздействий в основных направлениях психотерапии соответствующей психологической теорией. Психотерапия рассматривается в контексте психологических воздей­ствий (вмешательств), которые широко используются не только в клинике, но и в других областях человеческой практики (педагогической, производствен­ной, организационной).

Подход к психотерапии как к одной из функций или целей психологи­ческого воздействия в клинике подчеркивает роль научной психологии — те­оретической основы психотерапии. Наряду с лечением, которое является ос­новной, но не единственной целью (или функцией) психологического воз­действия в клинике, можно также назвать такие цели, как профилактика и реабилитация. В этом смысле понятие «психотерапия» можно рассмотреть как более частное по отношению к понятию «психологическое воздействие (вме­шательство)». Для обоснования подобной позиции далее будет рассмотрен ряд

566 ■ Часть 3. Клиническая психология

основных понятий психотерапии, а также соотношение таких понятий, как психотерапия и психотерапевтическое вмешательство, психологическое и кли-нико-психологическое вмешательство, психологическая коррекция, психоло­гическое консультирование.

Определение психотерапии. Единого определения психотерапии в на­стоящее время не существует. Это связано со стремлением представителей раз­нообразных направлений и школ, основанных на различных теоретических подходах, дать собственное определение психотерапии, соответствующее взгля­дам авторов. Трудности в выработке определения вызваны также и различ­ными подходами к пониманию самого термина «психотерапия». Психотера­пия традиционно понимается дословно как лечение души (от греч. psyche — душа, therapeia — лечение), иными словами, при таком подходе фиксиру­ется объект воздействия — психика. Однако душевные болезни (психичес­кие расстройства) и их лечение — это область психиатрии. В этом случае психотерапия становится частью психиатрии, причем довольно ограниченной, поскольку лечение психических заболеваний, лечебное воздействие на пси­хику может осуществляться и по-иному, в частности, фармакологически или хирургически. Другой подход к пониманию термина «психотерапия» акцен­тирует внимание не столько на объекте или предмете, сколько на средствах воздействия. Следует отметить, что в русском языке сходные по образова­нию термины — например, физиотерапия, фармакотерапия, иглотерапия и пр. — также указывают не на объект, а на средства воздействия: физиоте­рапия — воздействие, лечение физическими средствами; фармакотерапия — лечение медикаментозными средствами и т. д. В этом случае психотерапия может пониматься как лечебное воздействие психологичекими средствами.

В отечественной литературе в большей степени представлен первый под­ход. Психотерапия определяется, прежде всего, как система лечебных воз­действий, входящих в компетенцию медицины. Эти определения включают понятия; лечебные воздействия, больной, здоровье, болезнь, организм и под­черкивают объект воздействия. В качестве примера можно привести следую­щие определения. Психотерапия — это:

— «система лечебных воздействий на психику и через психику на орга­низм человека»;

— «специфическая эффективная форма воздействия на психику челове­ка в целях обеспечения и сохранения его здоровья»;

— «процесс лечебного воздействия на психику больного или группы боль­ных, объединяющий лечение и воспитание».

В зарубежной литературе определения психотерапии в большей степени связаны с ее психологическими аспектами, включают понятия: межличност­ное взаимодействие, психологические средства, психологические проблемы и конфликты, отношения, установки, эмоции, поведение, средства воздействия. В качестве примера можно привести следующие определения. Психотера­пия — это:

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике ■ S67

— «особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам
оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при
решении возникающих у них проблем и затруднений психологического
характера»;

— «средство, использующее вербальные методики и межличностные вза­имоотношения с целью помочь человеку в модификации отношений и
поведения, которые интеллектуально, социально или эмоционально
являются негативными»;

— «длительное межличностное взаимодействие между двумя или более
людьми, один из которых специализировался по коррекции челове­ческих взаимоотношений»;

— «персонализованная техника, которая представляет собой нечто сред­
нее между техникой планируемых изменений отношений, чувств и
поведения человека, и познавательным процессом, который, в отли­чие от любого другого, ставит человека лицом к лицу с его внутрен­ними конфликтами и противоречиями».

Попытка объединить оба этих подхода находит отражение в определении психотерапии, предложенном Кратохвилом: «Психотерапия представляет собой целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма психологическими средствами».

Ответить четко на вопрос, что же такое «психотерапия» — воздействие на психику и через психику на организм или же воздействие психологичес­кими средствами, достаточно трудно. Процесс развития психотерапии как самостоятельной научной дисциплины внесет большую определенность и в сам этот термин. Тем не менее, понимание психотерапии как процесса, спе­цифика которого заключается в использовании психологических средств воздействия, кажется более обоснованным. При этом понятие «лечебное, пси­хотерапевтическое воздействие» (вмешательство, интервенция) необходимым образом входит практически во все, самые различные определения психоте­рапии.

Психологические вмешательства. Психология и медицина применяют раз­личные виды вмешательств (интервенций). Перре и Бауманн подразделяют все виды интервенций, используемых в медицине, на четыре группы: меди­каментозные (фармакотерапия), хирургические (хирургия), физические (физиотерапия) и психологические (психотерапия).

Психологические интервенции, в свою очередь, делятся на педагого-психологические (педагогическая психология); трудовые и организационно-пси­хологические (психология труда и организационная психология) и клинико-психологические (клиническая психология).

Интервенции в медицине Психологические интервенции

1. Медикаментозные 1. Педагого-психологические (сфера

568 ■ Часть 3. Клиническая психология

(фармакотерапия) педагогической практики — педаго-

гическая и возрастная психология)

2. Хирургические (хирургия) 2. Организационно-психологические

(сфера организации труда — психо­логия труда и организационная психология)

3. Физические (физиотерапия) 3. Клинико-психологические (сфера

клинической практики — клиническая психология)

4. Психологические (психотерапия)

В области педагогической и воспитательной практики при работе с детьми и подростками в настоящее время используется широкий спектр психологи­ческих вмешательств. К ним относятся активные методы обучения; тренин­ги уверенности в себе, креативности, развития различных способностей, уме­ний и навыков, мышления, памяти, внимания; тренинги коммуникативных навыков; индивидуальное консультирование детей и подростков по психо­логическим проблемам; психологическое сопровождение учебного процесса; групповую работу с детьми, ориентированную как на улучшение психоло­гического климата в классе или в школе, решение внутригрупповых или межгрупповых конфликтных ситуаций, так и на переработку характерных для данного возраста индивидуальных психологических проблем и пр. В эту же сферу входят психологическое консультирование и тренинги для учите­лей и родителей, в частности, направленные на оптимизацию взаимодействия между детьми, родителями и учителями или взаимодействия с агрессивны­ми детьми.

В области организации труда (психология труда и организационная пси­хология) удельный вес и значение психологических вмешательств стремительно нарастают. Активные методы обучения; разнообразные тренинги, направлен­ные на повышение компетентности в сфере профессионального общения (осо­бенно в таких сферах деятельности, где общение является важным аспектом профессиональной успешности); тренинги уверенного поведения и креативно­сти, формирования команды и эффективных подходов к решению проблем; управленческие тренинги и деловые игры; индивидуальное консультирование по вопросам управления и психологическое сопровождение играют все боль­шую роль в системе подготовки и усовершенствования специалистов.

Клинико-психологические и психотерапевтические вмешательства. Пси­хологические интервенции в клинической области (в медицине) обозначаются как клинико-психологические интервенции и составляют сущность психоте­рапевтического вмешательства, то есть психотерапии. Психотерапевтическое вмешательство или психотерапевтическая интервенция — это вид (тип, фор-

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике ■ 569

ма) психотерапевтического воздействия, который характеризуется определен­ными целями и соответствующим этим целям выбором средств воздействия — методов. Термин «психотерапевтическое вмешательство» может обозначать конкретный психотерапевтический прием, например, разъяснение, уточнение, стимуляция, вербализация, интерпретация, конфронтация, научение, тренинг, советы и пр., а также более общую стратегию поведения психотерапевта, которая тесным образом связана с теоретической ориентацией (прежде все­го, с пониманием природы того или иного расстройства, целями и задачами психотерапии). Однако функции клинико-психологических вмешательств в клинике не ограничиваются только собственно психотерапией.

С точки зрения Перре и Бауманна клинико-психологические интервен­ции характеризуются: 1) выбором средств (методов); 2) функциями (раз­витие, профилактика, лечение, реабилитация); 3) целевой ориентацией про­цесса на достижение изменений; 4) теоретической базой, в качестве которой выступает теоретическая психология; 5) эмпирической проверкой; 6) профес­сиональными действиями. Рассмотрим подробнее основные характеристики клинико-психологических интервенций в связи с психотерапией.

Методы клинико-психологических интервенций — это психологические средства, которые выбирает психотерапевт. Они могут быть вербальными или невербальными, ориентированными в большей степени либо на когнитивные, либо на эмоциональные, либо на поведенческие аспекты, и реализуются в контексте взаимоотношений и взаимодействий между пациентом или паци­ентами (теми, кто нуждается в помощи) и психотерапевтом (тем, кто эту помощь оказывает). Однако психологические средства воздействия могут быть направлены не только на изменение психических процессов и состояний, но и, опосредованно, на изменение состояния организма. Типичными психоло­гическими средствами являются беседа, тренировка (упражнения) или меж­личностные взаимоотношения как фактор влияния и воздействия.

В психотерапии понятие метода крайне размыто. Прежде всего, это про­является в различных классификациях. Можно привести несколько приме­ров различных подходов к классификации методов психотерапии.

1. Гипнотерапия:

— внушение и самовнушение;

— аутогенная тренировка;

— рациональная психотерапия;

— коллективная и групповая психотерапия;

— наркопсихотерапия.

2. Поддерживающая психотерапия:

— переучивающая психотерапия;

— реконструктивная психотерапия.

3. Личностно-ориентированная психотерапия:

570 ■ Часть 3. Клиническая психология

— суггестивная психотерапия;

— поведенческая психотерапия.

4. Симптомо-центрированные методы:

— личностно-центрированные методы;

— социо-центрированные методы.

5. Методы, направленные на понимание и преодоление проблем:

— методы, направленные на понимание себя, своих мотивов, ценно­
стей, целей, стремлений.

6. Методы, направленные на подавление эмоций:

— методы, направленные на выражение эмоций.

7. Механистические методы:

— гуманистические методы.

8. Методы, связанные с идентификацией:

— методы, связанные с созданием условий;

— методы, связанные с проникновением в сущность.

9. Динамическая психотерапия:

— поведенческая психотерапия;

— опытная психотерапия.

Этот перечень может быть продолжен. Совершенно очевидно, что суще­ствующие подходы к классификации методов психотерапии значительно от­личаются и отражают различные основания или критерии классификации. В одних отражены конкретные психотерапевтические методы, в других — направленность, в третьих — самостоятельные психотерапевтические направ­ления. В качестве оснований для классификации в одних случаях рассмат­ривается цель психотерапевтического воздействия, в других — психологи­ческие структуры, к которым это воздействие обращено, в третьих — инст­рументы воздействия. Разноуровневый характер этих оснований обнаружи­вается не только при сопоставлении различных классификаций, но даже внутри некоторых из них. Например, в первой из приведенных классифи­каций выделяется рациональная психотерапия (в качестве основания для классификации избираются психологические, психические феномены, к ко­торым обращена психотерапия), но при этом более частные методы суггес­тивной психотерапии включаются как самостоятельные (речь идет о конк­ретных приемах и техниках), или, там же, выделяется коллективная и груп­повая психотерапия (основа — инструменты воздействия). В этом случае такая классификация должна включать и индивидуальную психотерапию, но ее в данной классификации нет. Таким образом, сам термин «метод» в психо­терапии понимается неоднозначно.

На многообразие значений понятия «психотерапевтический метод» обра­щают внимание многие авторы. Польским психотерапевтом Александрови­чем была предпринята попытка проанализировать те значения, в которых

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике ■ 571

используется понятие метод в психотерапии. На основании анализа литера­туры он выделил четыре уровня или четыре плоскости использования этого термина:

1-й уровень — методы психотерапии как конкретные методические при­емы или техники (гипноз, релаксация, беседа, дискуссия, психогимнастика);

2-й уровень — методы психотерапии, определяющие условия, в которых протекает психотерапии и которые должны способствовать оптимизации до­стижения психотерапевтических целей (семейная психотерапия, стационар­ная и амбулаторная психотерапия);

3-й уровень — методы психотерапии в значении основного инструмента психотерапевтического воздействия (индивидуальная и групповая психоте­рапия; в первом случае инструментом лечебного воздействия выступает пси­хотерапевт, во втором — психотерапевтическая группа);

4-й уровень — методы психотерапии в значении терапевтических интер­венций (вмешательств), которые рассматриваются либо в параметрах стиля (директивный и недирективный), либо в параметрах теоретического подхо­да, который и определяет характер этих вмешательств (интерпретация, на­учение, межличностное взаимодействие).

Представляется, что понятию «метод» соответствует 1-й уровень — это соб­ственно методы как конкретные техники и приемы, 2-й уровень отражает виды психотерапии (на основании условий, в которых она протекает), 3-й уро­вень — формы психотерапии (на основании инструментов психотерапевти­ческих воздействий) и 4-й уровень — теоретические направления.

Функции клинико-психологических интервенций состоят в профилакти­ке, лечении, реабилитации и развитии. Сходных взглядов в отношении фун­кций или целей клинико-психологических интервенций придерживаются Шмидхен и Бастин. Они выделяют три основных цели психологической интервенции в клинике в соответствии с различными фазами развития пси­хических расстройств: профилактика, терапия и реабилитация. Клинико-психологическая интервенция, осуществляемая в целях терапии (и реабили­тации), является психотерапевтической интервенцией и соответствует терми­ну «психотерапия».

Таким образом, понятие «клинико-психологическая интервенция» явля­ется более общим по отношению к понятию «психотерапия» («психотера­певтическая интервенция»). Психологические вмешательства, не являющиеся собственно психотерапевтическими, играют важную роль также в профи­лактике и реабилитации. Ведущая роль клинико-психологических вме­шательств в психопрофилактике, профилактике нервно-психических и пси­хосоматических заболеваний очевидна. Она состоит в выявлении контингентов риска и в разработке соответствующих профилактических меропри-

572 ■ Часть 3. Клиническая психология

ятий, работе с лицами, имеющими разнообразные трудности и проблемы психологического характера, кризисными личностными и травматически­ми стрессовыми ситуациями, с лицами, характеризующимися прогностически неблагоприятными личностными особенностями (низкой самооценкой, вы­соким уровнем тревоги, ригидностью, повышенной чувствительностью к стрессу, низкой фрустрационной толерантностью), повышающими риск воз­никновения нервно-психических и психосоматических расстройств. Наря­ду с собственно психопрофилактикой, клинико-психологические вмешатель­ства играют важную роль и в профилактике других соматических заболе­ваний. Профилактические мероприятия, как правило, требуют от челове­ка более четкого, чем обычно, контроля за своим физическим и психичес­ким состоянием, соблюдения определенного режима труда и отдыха, отказа от вредных привычек, частичного изменения привычных стереотипов пове­дения, поддержания того, что называется здоровым образом жизни. Часто необходимы регулярное применение фармакологических средств, проведе­ние определенных лечебно-профилактических процедур. Все это может быть реализовано человеком при определенной организованности, понимании необходимости выполнения всего комплекса профилактических мероприя­тий, а, главное, активной вовлеченности в этот процесс и наличии высокой и адекватной мотивации к такого рода поведению. Формирование мотива­ции и активной вовлеченности человека в профилактику с учетом его лич­ностных особенностей и предрасположенности к тому или иному заболева­нию также предполагает клинико-психологические вмешательства. Совре­менное понимание реабилитации как системы государственных, социально-экономических, медицинских, психологических, профессиональных, педа­гогических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество, к трудовой деятельности, также диктует необходи­мость широкого использования клинико-психологических воздействий в реабилитационной практике. Клинико-психологические вмешательства в целях реабилитации, прежде всего, направлены на восстановление (сохра­нение) личностного и социального статуса больного (Кабанов). При нервно-психических заболеваниях, которые характеризуются достаточно выражен­ными личностными нарушениями в системе отношений пациента, в сфере межличностного функционирования, клинико-психологические вмешатель­ства играют чрезвычайно важную роль, выполняя, по сути дела, функцию психотерапии (лечения). При тяжелых хронических болезнях возникает мно­жество проблем психологического и социально-психологического характе­ра, требующих использования клинико-психологического вмешательства: ре­акция личности на болезнь, неадекватное отношение к болезни (недооцен-

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике ■ 573

ка или переоценка своего заболевания, чрезмерная эмоциональная реакция, пассивность, формирование необоснованно широкого ограничительного по­ведения), которая может оказывать существенное влияние на процесс лече­ния и реабилитации в целом. Психологические и социально-психологичес­кие последствия хронического заболевания меняют привычный образ жиз­ни человека. Это может приводить к изменению социального статуса, сни­жению работоспособности, проблемам в семейной и профессиональной сфе­рах, частичной невозможности удовлетворения значимых потребностей, неверию в собственные силы, неуверенности в себе, отрицанию существую­щих возможностей и собственных ресурсов, сужению интересов и круга об­щения, дефициту жизненных перспектив. Так же, как и в профилактике и лечении, успешность реабилитационных мероприятий во многом зависит от активности самого пациента и наличия адекватной мотивации. Кроме «лич­ностного блока» клинико-психологические вмешательства играют важную роль (возможно, более важную, чем какие-либо другие, например, фар­макологические) в реабилитации пациентов с нарушениями психических функций (памяти, внимания, речи, моторики).

Развитие рассматривается как одна из самостоятельных функций клинико-психологических вмешательств далеко не всеми авторами и понимает­ся по-разному. Это связано с тем, что психотерапия, психопрофилактика, реабилитация, наряду с собственными прямыми функциями (лечебной, про­филактической, реабилитационной), способствуют также личностному раз­витию и гармонизации личности за счет совершенствования самопонимания и самосознания, переработки и преодоления внутриличностных и межлич­ностных конфликтов, развития новых более адекватных способов эмоцио­нального и поведенческого реагирования, более точного понимания других людей и межличностного взаимодействия в целом. В ряде психотерапевти­ческих систем (например, в клиент-центрированной психотерапии Роджер­са) личностный рост, развитие личности выступают как одна из важней­ших задач психотерапии. Таким образом, с одной стороны, функция раз­вития для клинико-психологических интервенций (психологических интер­венций в клинике) является вторичной, дополнительной. С другой сторо­ны, психологическое консультирование в клинике (например, консульти­рование пациентов с соматическими и нервно-органическими заболевания­ми, не проходящими собственно психотерапевтического лечения, а обратив­шимися за помощью в связи с личными проблемами, прямо не связанными с их заболеванием) способствует новому видению человеком самого себя и своих проблем и конфликтов, эмоциональных проблем и особенностей по­ведения. В дальнейшем это может привести к определенным изменениям в когнитивной, эмоциональной и поведенческих сферах и способствовать раз­витию личности.

574 ■ Часть 3. Клиническая психология

Цели клинико-психологических интервенций отражают целевую ориен­тацию на достижение определенных изменений. Они определяют общую стра­тегию воздействий и тесно связаны с теоретической ориентацией. Клинико-психологические интервенции могут быть направлены как на более общие, отдаленные цели (например, восстановление полноценного личностного фун­кционирования, гармонизацию личности, развитие личностных ресурсов), так и на конкретные более близкие цели (преодоление страха выступления пе­ред аудиторией, тренировку памяти или внимания, развитие определенных коммуникативных навыков). Однако при этом всегда психологические сред­ства воздействия должны четко соответствовать целям воздействия, которые, кроме выбора средств, определяют общую стратегию воздействий.

Теоретическая обоснованность клинико-психологических интервенций (и психотерапевтических) состоит в том, что они опираются на определен­ные теории научной психологии. В современной психотерапии, особенно в настоящее время в России, теоретические проблемы приобретают важнейшее значение. С одной стороны, это обусловлено распространением разнообраз­ных методов психотерапии, широко использующихся в практике, но при этом не всегда имеющих соответствующую теоретическую базу. С другой сторо­ны, даже при обоснованности метода теоретической концепцией, она неред­ко в полной мере не осознается даже профессиональными психотерапевта­ми. Поэтому для врачей формирование адекватных представлений о психо­логических основах психотерапии имеет особое значение.

Любая область медицинских вмешательств основывается на знаниях о норме и патологии (например, нормальная анатомия и патологическая ана­томия, нормальная физиология и патологическая физиология). Научно обо­снованная психотерапевтическая система также имеет в своей основе два пред­шествующих звена, раскрывающих содержание понятий «норма» и «пато­логия». Концепция нормы — это представления о здоровой личности, то есть психологическая концепция, которая определяет основные детерминанты развития и функционирования человеческой личности. Концепция патоло­гии — это понимание возникновения личностных нарушений (в частности, происхождения невротических расстройств), рассматриваемое в рамках со­ответствующих представлений о норме.

Цели и задачи психотерапии, механизмы ее лечебного действия, стадии, тактики и стратегии психотерапевта, конкретные техники и пр. обычно рас­сматриваются на модели невротических расстройств (F40-F48), поскольку психогенный характер этих нарушений обусловливает необходимость исполь­зования психотерапии в качестве основного метода лечения, что предполага­ет ее реализацию в виде наиболее полной, глубокой и целостной модели.

Таким образом, в качестве научной основы психотерапии выступает науч­ная психология, психологические теории и концепции. Теоретические пред-

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике ■ 575

ставления, раскрывающие психологическое содержание понятий «норма» и «патология», определяют цели и задачи, характер и специфику психотера­певтических воздействий. При всем разнообразии психотерапевтических под­ходов существует три основных направления в психотерапии, соответствен­но трем основным направлениям психологии, и каждое из них характеризу­ется своим собственным подходом к пониманию личности, ее нарушений и логически связанной с этим собственной системой психотерапевтических воз­действий. Так, в рамках психодинамического подхода в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения человека рассматриваются бессознательные психические процессы, а личностные расстройства и невроз (F40-F48) понимаются как следствие конфликта между бессознательным и сознанием. В этом случае основной целью психотерапии является достиже­ние осознания этого конфликта и собственного бессознательного. Представи­тели поведенческого направления фокусируют внимание на поведении. Здо­ровая личность характеризуется адаптивным поведением (норма — это адап­тивное поведение), а невроз или личностные расстройства рассматриваются как результат неадаптивного поведения, сформировавшиеся в результате неправильного научения. Из этого следует, что целью психологического вме­шательства является научение или переучивание, то есть замена неадаптив­ных форм поведения на адаптивные (эталонные, нормативные, правильные). Гуманистическое или «опытное» направление в качестве основной человечес­кой потребности рассматривает потребность в самореализации и самоактуализации. Невроз является следствием невозможности самоактуализации, блокирования этой потребности, что связано с недостаточным самопониманием и принятием себя, недостаточной целостностью и адекватностью «Я-концепции». В этом случае цель психологического вмешательства — создание ус­ловий, в которых человек сможет пережить новый эмоциональный опыт, спо­собствующий принятию себя и личностной интеграции, что обеспечивает са­моактуализацию.

Эмпирическая проверка (эвалуация) клинико-психологических интер­венций связана с изучением их эффективности. Научная оценка эффектив­ности психотерапевтических воздействий является чрезвычайно важной про­блемой. Ответить на вопрос об эффективности того или иного метода психо­терапии или психотерапевтического подхода могут не самоотчеты отдельных пациентов, а научные исследования, проведенные на репрезентативной вы­борке и соответствующие определенным требованиям (четкое определение метода психотерапии, гомогенность материала, случайная выборка, наличие независимых экспертов, разделений функций психотерапевта и исследова­теля, сопоставление непосредственных и отдаленных результатов лечения, репрезентативная выборка в катамнезе, наличие контрольных групп и пр.). К сожалению, далеко не все психотерапевтические методы, использующиеся

576 ■ Часть 3. Клиническая психология

в практике, имеющие широкую известность, подвергались эмпирической про­верке (и еще меньшее количество смогло бы ее выдержать). В ряде зарубеж­ных стран таким инструментом контроля за качеством является страховая си­стема в здравоохранении — страховые кассы, оплачивающие только те мето­ды, эффективность которых была доказана эмпирически на основании стро­гих научных исследований.

Профессиональные действия — еще одна характеристика клинико-психологических интервенций. Это означает, что они должны осуществляться в профессиональных рамках, профессионалами, подготовленными в области клинической психологии и психотерапии врачами, психологами и социальны­ми работниками.

Перре и Бауманн отмечают, что три последние характеристики (теорети­ческая обоснованность, эмпирическая проверка и профессиональные действия) являются существенными для разграничения клинико-психологических ин­тервенций и иных существующих в настоящее время воздействий, которые либо базируются на обыденной психологии, либо не имеют в своей основе никаких теорий, не подвергаются эмпирической проверке. Исходя из пони­мания психотерапевтического вмешательства как общей стратегии поведения психотерапевта, непосредственно связанной с теоретической ориентацией, можно выделить три основных его типа, соответствующих трем основным направлениям в психотерапии: психоаналитический, поведенческий и опыт­ный (гуманистический), каждый из которых характеризуется собственной концепцией здоровья и болезни, терапевтическими целями и соответствую­щими плоскостью, приемами и средствами вмешательства.

Психологическая коррекция. Термин «психологическое (клинико-психологическое) вмешательство» широко распространен в зарубежной литера­туре, у нас используются еще редко. Более употребительным является тер­мин «психологическая коррекция». Психологическая коррекция представляет собой направленное психологическое воздействие на определенные психоло­гические структуры с целью обеспечения полноценного развития и функци­онирования индивида. Термин «психологическая коррекция» получил рас­пространение в начале 70-х гг. прошлого века. В это время психологи стали активно работать в области психотерапии, прежде всего, групповой. Дискуссии о том, может ли психолог заниматься лечебной (психотерапевтической) ра­ботой, носили преимущественно теоретический характер, потому что на прак­тике психологи не только хотели, могли и успешно реализовывали эту воз­можность, но и были в то время более подготовлены к такого рода деятель­ности, особенно в качестве групповых психотерапевтов. Но поскольку пси­хотерапия является лечебной практикой, а ею по закону может заниматься только лицо, имеющее высшее медицинское образование, то распростране­ние термина «психологическая коррекция» было направлено на преодоление

Глава 17«Основы психологического воздействия в клинике ■ 577

этой ситуации: врач занимается психотерапией, а психолог — психологичес­кой коррекцией. Появились также и другие термины: «неврачебная психо­терапия», «внеклиническая психотерапия», «психологическая психотерапия». За рубежом более употребительным обозначением деятельности психолога в области психотерапии стал термин «психологическая психотерапия», в на­шей стране — «психологическая коррекция». Однако вопрос о соотношении понятий «психотерапия» и «психологическая коррекция» остается открытым и в настоящее время, можно лишь указать две основные точки зрения.

Одна из них заключается в признании полной идентичности понятий «психологическая коррекция» и «психотерапия», однако при этом не учи­тывается, что психологическая коррекция как целенаправленное психоло­гическое воздействие реализуется не только в медицине (где можно указать по меньшей мере три основные области ее применения: психопрофилактика, собственно лечение — психотерапия и реабилитация), но и в других сферах человеческой практики, например, в педагогике, организации тру­да. Даже обыденное человеческое общение может содержать в большей или в меньшей степени целенаправленно используемую психологическую кор­рекцию. Другая точка зрения основана на том, что психологическая кор­рекция преимущественно призвана решать задачи психопрофилактики на всех ее этапах, особенно при осуществлении вторичной и третичной профи­лактики. Однако такое жесткое ограничение сферы применения в медици­не психологической коррекции представляется в' известной степени искус­ственным. Во-первых, если подобные представления оказываются более или менее убедительными в отношении соматических заболеваний, то в области неврозов (F40-F48) полностью развести понятия «психологическая коррек­ция» и «психотерапия», «лечение» и «профилактика» не удается. Невроз — это заболевание в динамике, и не всегда можно отделить состояние предболезни от собственно болезни, а сам процесс лечения в значительной степени включает в себя и вторичную профилактику. Во-вторых, в настоящее вре­мя в системе восстановительного лечения различных заболеваний все шире реализуется комплексный подход, учитывающий наличие в этиопатогенезе биологического, психологического и социального факторов, каждый из которых нуждается в лечебных или корригирующих воздействиях, соответ­ствующих его природе. Если психологический фактор при том или ином заболевании выступает как один из этиологических, то его коррекция в зна­чительной степени совпадает с содержанием психотерапии — одного из компонентов лечебного процесса. Определить общую схему соотношения пси­хологической коррекции и психотерапии вне конкретной нозологии прак­тически невозможно. Значение психологического фактора в этиопатогенезе того или иного заболевания обусловливает направленность методов психо­логической коррекции на решение собственно лечебных (психотерапевти-

578 ■ Часть 3. Клиническая психология «

ческих) задач и позволяет рассматривать методы психологической коррек­ции как методы психотерапии.

Таким образом, задачи психологической коррекции могут существенно ва­рьировать от направленности на вт