Клиническая психология в экспертной практике

Среди задач, решаемых клиническим психологом в здравоохранении, одной из основных является участие его в проведении различных видов экспертиз. В этой работе клинический психолог является одним из субъектов совмест­ной деятельности со специалистами других профилей. Особенно ярко выс­тупает комплексность деятельности в виде взаимодействия и взаимодополняемости клинического, психологического, педагогического, инструментально­го и лабораторного подходов.

Основным содержанием экспертного психологического заключения явля­ется не сама по себе оценка степени снижения тех или иных психических фун­кций, а качественный структурный анализ изменений психической деятель­ности испытуемого, результаты которого и должны соотноситься с особенно­стями психологической структуры деятельности, по отношению к которой проводится экспертиза (Поляков). Важно выявить не только актуальное состояние личности и различных психических процессов и психических со­стояний, но и прогнозировать возможность взрослого, юноши, ребенка на будущее с учетом компенсаторных или декомпенсирующих аспектов.

Особую важность приобретает соотнесение дефицитарных проявлений пси­хической деятельности и сохранных ее сторон с требованиями врачебно-тру­довой, военно-врачебной, медико-педагогической сфер деятельности, а не только констатация их наличия (Корсакова).

Учитывая значение клинического психолога в экспертной практике, в свое время Станишевская не без оснований предлагала выделить в качестве само­стоятельного раздела психологии экспертную клиническую психологию.

Участие клинического психолога во врачебно-трудовой экспертизе. Зна­чение психологического аспекта врачебно-трудовой экспертизы (или психо­логической трудовой экспертизы, по Платонову) постоянно возрастает. Во-первых, в связи с увеличением числа лиц, проходящих этот вид экспертизы, из-за продолжающегося ухудшения социально-экономического положения и экологической обстановки в стране и, во-вторых, в связи с пониманием этого вида экспертизы как одного из основных звеньев и этапов социально-трудо-

754 ■ Часть 3. Клиническая психология

вой реабилитации. В современных лечебно-реабилитационных программах определение профессиональных возможностей и рациональное обучение (пе­реобучение) и трудоустройство больного приобретают существенную роль в его судьбе. Не случайно поэтому ряд авторов включают в психологическую трудовую экспертизу профориентацию, профконсультацию, профотбор, профподбор и трудоустройство инвалидов. Поэтому, как теоретически, так и практически, психологическая трудовая экспертиза выходит за рамки кли­нической психологии, являясь разделом самостоятельной отрасли психоло­гии — психологии труда. Но и это имеет свои обоснования: исторически пси­хологическая трудовая экспертиза во всех своих формах проводится в един­стве с врачебно-трудовой и военно-врачебной экспертизой. Существует и другая тенденция — сузить понятие врачебно-трудовой экспертизы. Так, ме­дицинскую профконсультацию не считают частью врачебно-трудовой экспер­тизы, хотя и признают ее большое значение и связь с психологией труда. Пси­хические особенности в пределах так называемой нормы при врачебно-тру­довой экспертизе не принимают во внимание; склонность к той или иной про­фессии, призвание к определенному виду труда, интеллектуальные способ­ности, волевой и эмоциональный профиль человека — всему этому не придают или почти не придают роли при установлении трудоспособности. Едва ли с этим можно согласиться, учитывая роль трудоспособности в системе жизнен­ных отношений личности и ее становлении. На значение личностных особен­ностей свидетельствуемого, направленности установки индивида, его психи­ческих качеств при проведении врачебно-трудовой экспертизы в свое время указывал еще Марциновский.

При врачебно-трудовой экспертизе наиболее важным аспектом деятель­ности клинического психолога является получение объективных данных для функционального диагноза, составляющего основу экспертного заключения. Значение последнего трудно переоценить. От него зависит не только характер трудовой деятельности, но во многом и будущий жизненный путь больно­го, поскольку правильное определение профессиональных возможностей и рациональное трудоустройство (как и адекватно ориентированное профес­сиональное обучение) являются существенными факторами клинического и социального восстановления. Как и в других случаях функциональной диагностики, психолог в своем заключении обращает внимание не только на пораженные, но и на сохранные функции с точки зрения возможностей компенсации дефекта в той или иной трудовой деятельности. Психофизи­ологическая оценка характера предстоящей деятельности здесь также име­ет большое значение. Важную роль играет оценка выносливости в труде, быстроты и характера утомляемости, лабильности волевого усилия. Особое место занимает изучение социально-трудовых установок больного, индивидуальных склонностей. Необходим, с одной стороны, учет отноше-

Глава 19. Клиническая психология в экспертной практике ■ 755

ния больного к своему заболеванию, субъективная оценка им степени сво­их трудовых возможностей, с другой — отношения больного к известным ему профессиям, его личной социально-трудовой направленности и возмож­ностей ее коррекции.

Взаимопроникновение различных отраслей знания и необходимость ком­плексного решения почти любого вопроса как медицинской, так и психо­логической трудовой экспертизы хорошо иллюстрируется на примере ме­дико-психологической профориентации и профконсультации подростков. Они тесно связаны с педиатрией и школьной гигиеной. Для школьных врачей важнейшим является учет состояния здоровья школьников и изу­чение их способностей к труду. Для школьного психолога главной явля­ется система комплексной профконсулЪтационной работы с подростками. Конечно, вопросы профконсультации не могут решаться без совместной работы с врачами и педагогами. Поскольку основными принципами врачебно-трудовой экспертизы, полностью относящимися и к медико-психоло­гической экспертизе, являются профилактическая направленность и уста­новка на социально-трудовую реабилитацию больных, деятельность кли­нического психолога, участвующего в проведении врачебно-трудовой экс­пертизы, обоснованно приобретают психогигиеническую и психопрофилак­тическую направленность.

Войтенко и Филомафитский, указывая, что ситуация врачебно-трудовой экспертизы в психологическом плане значительно отличается от обычной ле­чебно-диагностической ситуации «врач —больной», обращают внимание на следующие ее особенности: 1) установку индивида, проходящего эксперти­зу; 2) установку самого эксперта; 3) особенности контакта в процессе экс­пертизы при вынесении экспертного заключения и даче трудовых рекомен­даций. Поскольку экспертиза трудоспособности, помимо медицинской, все­гда имеет и психосоциальную направленность, то отношение к ней и уста­новки не только свидетельствуемого, но и эксперта имеют также выражен­ный социальный характер. Установки свидетельствуемого могут быть направлены не только на улучшение своего физического состояния, но и на повышение социально-психологического статуса (признание инвалидом войны или установление связи инвалидности с трудовым увечьем). Поэто­му при выборе мер психотерапевтического воздействия врач-эксперт дол­жен особенно подчеркнуть социально-психологические последствия установ­ления группы инвалидности. Это может иметь важно значение на дальней­ших этапах социально-трудовой реабилитации. Особую роль, как подчер­кивают авторы, играет психотерапевтический подход и психологический контакт с свидетельствуемым при вынесении экспертного заключения и трудовых рекомендаций. Признание (или непризнание) свидетельствуемого инвалидом влечет за собой комплекс психологических стрессовых факто-

756 ■ Часть 3. Клиническая психология

ров, которые могут приводить к состоянию фрустрации, потере перспекти­вы, изменению самооценки и уровня притязаний личности.

Понимание экспертом возникающей перед свидетельствуемым совокупно­сти социально-психологических проблем требует от врача тщательного ана­лиза особенностей личности обследуемого, его мотивов, ценностей и идеалов, анализа всей совокупности медико-биологических (диагноз, форма, тип те­чения, прогноз заболевания) и социальных (образование, профессия, специ­альность, вид и условия труда) факторов. Только в этом случае объявление экспертного заключения носит действительно психотерапевтический харак­тер и становится важной формой реабилитационного воздействия.

Лишь тщательный анализ ценностных ориентации, отношений, мотивов поведения, личностных особенностей человека, проходящего экспертизу, позволяет вскрыть неосознаваемое, недостаточно осознаваемое (например, при «бегстве в болезнь» пациента с неврозом (F40-F48)) или вполне осознавае­мое установочное поведение (аггравация, симуляция, диссимуляция). Пси­холог должен помочь так провести экспертизу, чтобы, с одной стороны, со­блюдались права, гарантированные больным и инвалидам со снижением трудоспособности Законодательством, но, вместе с тем, чтобы удовлетворе­ние интересов больного не осуществлялось за счет общества.

Заключение психолога, участвующего в экспертизе трудоспособности, дол­жно содержать данные о нарушенных и сохранных функциях, с точки зре­ния возможностей компенсации дефекта в той или иной степени в условиях выполнения прежней работы (с определенными профрекомендациями или при переобучении).

Как отмечают Платонов и Тепеницына, при расстройстве психических фун­кций (например, памяти, внимания, в целом при снижении работоспособнос­ти) наиболее значимой на уровне профессиональной деятельности нередко оказывается сохранность личностно-мотивационной сферы испытуемого, об­легчающая возможность известной компенсации.

В настоящее время возрастает роль психолога при проведении экспер­тизы трудоспособности лиц, направляемых для работы в условиях эмоци­ональной напряженности и в экстремальных условиях (космос, глубины океана, Арктика и Антарктика и др.). Наряду с обычно учитывающими­ся в этих случаях психофизиологическими характеристиками, оценками выносливости в труде, быстроты и характера утомляемости, лабильности волевого усилия, современная экспериментальная психология располага­ет возможностями дополнить эти данные представлениями о стрессовой и фрустрационной толерантности обследуемого, используя специальные тесты и ситуацию естественного или моделируемого эксперимента. Конечно, важную роль играет учет отношения и установок испытуемого примени­тельно к деятельности в указанных условиях.

Глава 19. Клиническая психология в экспертной практике ■ 757

В качестве иллюстрации роли выводов клинического психолога, получен­ных по экспериментально-психологическим данным, для вынесения оконча­тельного заключения при прохождении врачебно-трудовой экспертизы при­водим следующий пример. (Исследование Самойловой).

Больная Б. 39 лет, поступила в больницу для прохождения трудовой эк­спертизы. Охотно вступает в беседу. Добросовестно выполняет все задания, живо интересуется оценкой своей работы. Огорчается при указании на ошибки. Инструкции усваивает. Однако, если увеличить латентный период между предъявлением инструкции и началом работы (например, до 5 мин и более), то больная забывает инструкцию. При просьбе воспроизвести инструкцию повторяет ее с искажением. Если же выполнение задания следует сразу же вслед за предъявлением инструкции, больная удерживает заданный способ работы.

Обнаруживаются резкие колебания умственной работоспособности. Пос­ле небольшой по объему интеллектуальной нагрузки выявляются признаки выраженной истощаемости.

Выявляется снижение памяти. Кривая запоминания — 5, 6, 8, 8, 8 слов из 10, а через час — всего 2 слова.

Наблюдаются также псевдореминисценции и конфабуляции.

Объем внимания сужен, наблюдаются колебания внимания.

Таким образом, ослабление памяти и внимания сочетается с выраженной утомляемостью больной, значительными колебаниями умственной работоспо­собности.

Как отмечает Зейгарник, заключение патопсихолога в аспекте интерпре­тации экспериментальных данных — задача достаточно сложная. При тру­довой, как и других видах экспертиз, у больных может проявиться так на­зываемое установочное поведение. В связи с этим при интерпретации резуль­татов особое внимание уделяется не столько продуктивности или непродук­тивности больного при выполнении проб, сколько соотношению правильно и ошибочно выполненных заданий. Следует подчеркнуть неравномерность продуктивности в заданиях одного типа и одного уровня сложности, проана­лизировать случаи, когда заведомо более легкие задания решались менее успешно. С особой тщательностью необходимо обобщить все данные, касаю­щиеся мотивации испытуемых, смыслообразования, оценок и самооценок. Учитывая значимость результатов патопсихологического исследования для решения дальнейшей судьбы больного, патопсихолог должен быть чрезвы­чайно осторожен и объективен, подкрепляя все свои выводы надежными эк­спериментальными фактами.

Военно-врачебная экспертиза. Роль военно-врачебной экспертизы в це­лом и участия в ее проведении клинического психолога в современных уело-

758 ■ Часть 3. Клиническая психология

виях значительно возрастает. Многосторонний кризис веры, изменение об­щественного сознания значительной части населения, перемена отношения к армии в связи с распространением «неуставных» отношений — привели к резкому увеличению числа лиц, пытающихся уклониться от военной служ­бы. Ухудшение здоровья населения является причиной существенного умень­шения числа потенциальных призывников, которые, пройдя военно-врачеб­ную комиссию, могут быть направлены для несения военной службы (без опа­сения возврата по состоянию здоровья). Поэтому необходимо качественное проведение военно-врачебной экспертизы, что практически невозможно без участия клинического психолога.

Круг задач, решаемых клиническим психологом при военно-врачебной эк­спертизе, в основном соответствует тому обычной психиатрической диагнос­тике. Результаты психологического исследования используются для установ­ления или, напротив, исключения прежде всего психических заболеваний, наличие которых несовместимо с военной службой. Часто это дифференци­альная диагностика между нераспознанными до экспертизы олигофренией (F70-F79) и внешне сходными состояниями, обусловленными неблагоприят­ными прижизненными влияниями: низким культурным уровнем семьи, в ко­торой воспитывался освидетельствуемый, педагогической запущенностью и др. Трудными в экспертном плане могут быть случаи несвоевременной диагнос­тики психопатий и патологических развитии личности (F60-F69), современ­ных неврозо- и психопатоподобных форм шизофрении (F21) и ларвирован-ных форм других нервно-психических заболеваний.

Военно-врачебная экспертиза, как правило, производится в условиях пси­хиатрического учреждения, и работа клинического психолога существенно не отличается в этих случаях от той, которая выполняется им обычно в процес­се психиатрической диагностики. Два обстоятельства придают своеобразие пси­хологическому исследованию при проведении этого вида экспертизы. Одно из них связано с нередкой заинтересованностью испытуемого в содержании экспертного решения и возможностью установочного поведения с тенденци­ей к аггравации или диссимуляции. При этом оказывается необходимым выявление структуры, характера и степени действительных нарушений, мас­кируемых притворным поведением. С другой стороны, сама экспертная си­туация, как и предшествовавшие ей события жизни, неизбежно вызывают особое эмоциональное состояние, требующее учета при проведении исследо­вания и интерпретации его результатов. Последнее обстоятельство вызывает необходимость соотнесения обнаруживаемых особенностей психики с харак­тером содеянного (если оно относится к периоду прохождения военной службы), с особенностями психологической структуры той деятельности (действия), в отношении которой проводится экспертиза. Здесь требуется эксперименталь­но-психологический анализ различных сторон психической деятельности,

Глава 19. Клиническая психология в экспертной практике ■ 759

которые могут не играть диагностической роли и не иметь никакого значе­ния для терапевтических решений, а клинико-психологический метод может быть недостаточно адекватным инструментом исследования.

Значение психологического заключения для вынесения объективного ре­шения в случае прохождения военно-врачебной экспертизы иллюстрирует сле­дующий пример. (Исследование Лонгиновой).

Больной П. 26 лет, военнослужащий, поступил в психиатрическую боль­ницу для прохождения военной экспертизы. Предполагаемый диагноз: ши­зофрения (F20-F29) или органическое поражение ЦНС травматического генеза (F06).

Больной во время исследования приветлив, спокоен. Поведение адекват­но ситуации. Правильно понимает цель экспериментальной работы. Охотно делится своими переживаниями. С должным интересом и серьезностью от­носится к оценке результатов. Имеется адекватная эмоциональная реакция на успех и неудачи в работе. Всегда активно стремится исправить ошибки, добиться правильного решения. Жалуется на повышенную утомляемость даже после непродолжительных нагрузок.

Задания выполняет быстро и легко. Мыслительные операции (анализ, син­тез, обобщение, абстрагирование) сохранны. Уровень доступных обобщений достаточно высок. Суждения последовательны.

Вместе с тем, обращает на себя внимание некоторая обстоятельность суж­дений, склонность к излишней детализации рисунков и ассоциаций в пик­тограмме. Склонен употреблять слова с уменьшительными суффиксами. Отмечаются элементы утомляемости, которые выражаются-в появлении оши­бок внимания.

Таким образом, во время исследования выявляется интеллектуальная, эмо­циональная сохранность больного, критическое отношение как к своему со­стоянию, так и к процессу исследования в целом. Следует отметить некото­рую обстоятельность суждений и элементы утомляемости (особенно при про­должительной интеллектуальной нагрузке). Каких-либо нарушений (по шизофреническому типу) выявить не удается.

Данное заключение помогло клиницистам исключить диагноз «шизоф­рения» и обратить внимание на необходимость уточнения неврологического статуса обследуемого.

Медико-педагогическая экспертиза. Участие клинического психолога в проведении медико-педагогической экспертизы тесно связано с кругом воп­росов, решаемых им в детских и подростковых учреждениях психиатричес­кого профиля. Как и при проведении других видов экспертизы, большое значение имеет дифференциальная диагностика. Однако наиболее существен­ной задачей является определение психического развития и его аномалий,

760 ■ Часть 3. Клиническая психология

степени и структуры различных видов дизонтогенеза (Ковалев, Лебединс­кий, Лебединская). Важность этой работы клинического психолога опреде­ляется тем, что в зависимости от его заключения определенным образом стро­ится прогноз обучаемости ребенка, а следовательно, выбор путей общеобра­зовательного и трудового обучения.

Клинический психолог при проведении медико-педагогической эксперти­зы рассматривает следующие вопросы: причины неуспеваемости ребенка (от­ставание психического развития (F84.9) — олигофрения (F70-F79), астенизация вследствие перенесенных соматических заболеваний, своевременно не­распознанные процессуальные психические заболевания, педагогическая запу­щенность и т. д.). Важнейшим является вопрос о степени и структуре психи­ческого снижения при выявлении дизонтогенеза, ответ на который позволяет указать на потенциальные возможности ребенка, соответствие этих возможно­стей требованиям массовой школы или целесообразности направления его в са­наторную, вспомогательную школу, специализированное училище.

В проведении медико-педагогической экспертизы клинический психолог руководствуется рядом критериев, ведущими из которых являются: 1) спо­собность к научению, осмыслению и усвоению новых знаний и навыков, ре­шению задач и формированию понятий; 2) условия развития ребенка, микросоциальная среда, в которой он воспитывался и особенности его поведения в различных социальных ситуациях; 3) уровень знаний и навыков соответ­ственно возрастному уровню развития, который должен оцениваться и интер­претироваться под углом зрения двух первых — качественного и социаль­но-биографического критериев.

Большое значение приобретает «обучающий эксперимент», основанный на учении Выготского о зонах ближайшего развития.

Для диагностики интеллектуальной недостаточности у детей могут при­меняться нестандартизированные и стандартизированные методики, в том числе набор интеллектуальных приемов Векслера для детей.

Клиническому психологу принадлежит большая роль в обследовании так называемых трудных детей. Психолог участвует в решении комплекса задач. Прежде всего — это определение причин эмоционально-поведенческих на­рушений у детей и подростков (педагогическая запущенность (F84.9), ак­центуации характера, психопатии (F60-F69), нервно-органические и психи­ческие заболевания, несвоевременно распознанные). Диагностика типов пси­хопатии и акцентуаций характера может осуществляться с помощью «Пато-характерологического диагностического опросника для подростков» (Личко).

При проведении медико-педагогической экспертизы психологическое зак­лючение содействует патогенетической и дифференциальной диагностике за­держек умственного развития (F84.9) и эмоционально-поведенческих рас­стройств (F92), а также определению направленности лечебно-реабилитаци-

Глава 19. Клиническая психология в экспертной практике ■ 761

онных мероприятий, их соотношения с собственно педагогическими мерами. Общей задачей при этом является не только восстановление или улучшение отдельных психических функций, но и коррекция нарушенного развития ребенка или подростка в целом.

Роль клинического психолога при проведении судебно-психиатриче­ской экспертизы. Задачами экспериментально-психологического исследова­ния при проведении судебно-психиатрической экспертизы являются диф­ференциальная диагностика, установление степени (глубины) снижения пси­хики с учетом возможного установочного поведения испытуемого. В после­днем случае может возникнуть задача дифференциации симуляции и аггра­вации от псевдодеменции (F68.1) и истинного слабоумия (F70-F79), истинной некритичности от симулятивного и диссимулятивного поведения (Ко­жуховская). Для диагностики установочного поведения предлагались раз­личные приемы и условия проведения экспериментально-психологического исследования. Целесообразно применять комплекс методик, позволяющих об­наружить «неравномерность уровня достижений» с использованием парал­лельных по направленности методик. Блейхер указывает, что желательно пользоваться большим числом методик, располагаемых не по степени нарас­тания трудности заданий, и рекомендует проводить исследования повторно с интервалом в несколько дней.

Особое значение имеет деятельность психолога при проведении судебно-психологической экспертизы, в которой он выступает в самостоятельной роли эксперта (комплексная психолого-психиатрическая экспертиза). Сама возмож­ность такой роли психолога в экспертизе предполагается содержанием так называемой формулы невменяемости, одного из важнейших положений, ле­жащих в основе судебной психиатрии. Формула невменяемости включает два критерия — медицинский (биологический) и юридический (психологичес­кий). Содержание психологического критерия формулируется как способ­ность испытуемого «понимать значение своих действий и ими руководить». Фелинская замечает, что в судебно-психиатрической экспертизе, особенно в случаях наиболее трудных пограничных состояний, правомерно и необходимо сочетание психопатологического и психологического анализа (неправильно трактуется как ненужная и даже вредная «психологизация»), учитывающе­го проявления психологической нормы. Для дифференциального диагноза следует найти границу между нормой, управляемой психологическими за­конами, и патологией, движимой психопатологическими закономерностями. Это требует знания всей истории формирования личности испытуемого, сис­темы его жизненных отношений, ценностей, а также преимущественного спо­соба реагирования в ситуациях нервно-психического напряжения.

Особенностью комплексной психолого-психиатрической экспертизы явля­ется и то, что психолог-эксперт нередко должен отнести результаты проводи-

762 ■ Часть 3. Клиническая психология

мого исследования к прошлому периоду, достаточно отдаленному от времени исследования. В таких случаях психолог предоставляет данные о том, как пси­хологические особенности испытуемого могли влиять на мотивы, понимание своих действий при совершении правонарушения, на поведение в той конк­ретной ситуации.

В комплексной психолого-психиатрической экспертизе психолог тесно со­трудничает с психиатром и каждый из них решает в соответствии со своей компетенцией вопросы, ставящиеся судом и следствием. Подобная комплек­сная экспертиза проводится при освидетельствовании несовершеннолетних, установлении возрастного ценза подростков в случае отставания психического развития от физического (значение этих вопросов возросло в связи с акселе­рацией); отграничении психологических реакций от психогенных психоти­ческих, физиологического аффекта от патологического; в геронтологической практике, например, при составлении завещания, когда возникает вопрос о психическом состоянии инвалида и его дееспособности. В случаях комплек­сной экспертизы психолог, разумеется, имеет равные права и несет те же обязанности, что и другие эксперты.

Судебно-психологическая экспертиза несовершеннолетних обвиняе­мых. Резкий рост подростковой преступности отмечают многие исследовате­ли. Растет число общественно опасных деяний, совершенных детьми, не до­стигшими возраста уголовной ответственности; доля несовершеннолетних среди преступников увеличилась с обычных 8-12 % до 16-18 %, а по дан­ным органов прокуратуры около 50 % из них страдают психическими ано­малиями разного рода. В связи с этим структуры, кроме усиления проку­рорского надзора предлагают создать психодиагностические центры для не­совершеннолетних (Каневский).

Психологическая экспертиза имеет для подростков особое значение, так как только 4,4 % несовершеннолетних, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу, обнаруживают психотические расстройства, 44 % имеют непсихотические расстройства психики, 51,6 % страдают олигофренией (F70-F79) разной глубины, а девиантное поведение (F91) остальных протекает в рам­ках психического здоровья (Мохонько и др.).

В последнее время ряд авторов отмечают, что для части подростков с асо­циальным и антисоциальным поведением характерны психические аномалии, не достигающие степени выраженной психопатологии. Такими отклонения­ми занимаются клинические психологи.

Основные проблемы, решаемые в судебно-психологической экспертизе не­совершеннолетних (Васильева, Горьковая):

1) уровень интеллектуального развития (соответствует ли развитие по­знавательных процессов абсолютной норме, пограничной умственной отста­лости (F84.9) или олигофрении);

Глава 19. Клиническая психология в экспертной практике ■ 763

2) уровень развития эмоционально-волевой сферы (чаще всего рассматри­вается проблема психического инфантилизма с психологической точки зрения
и возраста достижения уголовной ответственности в юридическом плане);

3) индивидуально-типологические особенности личности, где имеются в
виду юридически значимые характерологические свойства (склонность к фан­тазированию, повышенная внушаемость, лидерские тенденции, агрессивность)
и чисто социальные качества личности (общесоциальная ориентация, знание
социальных норм, границ допустимого и недопустимого, способность при­менения этих знаний в реальном поведении, устойчивость функционирова­ния этих норм у данного индивида и их проявление в ситуации общественно
опасного деяния);

4) судебно-психологическая экспертиза лиц с сенсорными дефектами —
с нарушениями речи, слабовидящих, слабослышащих.

По содержанию этих проблем понятно, что при анализе психической де­ятельности несовершеннолетних желательно проводить комплексную судебно-психологическую экспертизу, в которой представлены специалисты раз­ного профиля: судебно-медицинский эксперт, психолог и педагог (это мо­жет быть педагогический психолог, детский психолог или подростковый пси­холог в зависимости от конкретной задачи). Возможно участие судебно-медицинского эксперта-психолога и дефектолога соответствующего профиля. При выявлении в анамнезе подростка психотических эпизодов, тяжелых че­репно-мозговых травм, многократных госпитализаций в психиатрическую больницу следует назначать комплексную психолого-психиатрическую эк­спертизу.

В последнее время стремительно растет количество как комплексных пси­холого-психиатрических, так и чисто психологических судебных экспертиз. Если ранее подобный вид экспертизы не являлся стандартным, к нему эпи­зодически привлекались специалисты научных учреждений и организационно-методические вопросы не являлись актуальными, то в настоящее время экс­пертиза эмоциональных состояний, например, стала проводиться часто.

Введение с 1 января 1997 г. нового Уголовного Кодекса РФ предусмат­ривает расширение проведения судебно-психологических экспертиз несовер­шеннолетних (практически во всех случаях). Введено понятие «ограничен­ной вменяемости», для квалификации которого требуется участие эксперта-психолога. Резко увеличено количество статей, учитывающих психологичес­кие параметры участников судебного процесса (беспомощное состояние, пси­хологическая зависимость, моральное принуждение, мотивы, особенности личности).

Основываясь на опыте практической работы и проведения экспертиз раз­ного типа, Васильева и Горьковая предлагают ориентировочные нормативы для работы эксперта-психолога в разных экспертных учреждениях. Компе-

764 ■ Часть 3. Клиническая психология

тенцию специалиста следует оценивать по характеру базового образования. Для эксперта-психолога это должен быть диплом высшего учебного заведе­ния по специальности «психолог» или «практический психолог», стаж прак­тической работы в психиатрическом стационаре не менее 5 лет, повышение квалификации в соответствующих учреждениях.

По форме проведения очная экспертиза может быть стационарной и ам­булаторной. На амбулаторной экспертизе возможности проведения полного психологического обследования крайне ограничены, реально проводится клинико-психологическое и неполное патопсихологическое обследование. При хо­рошо подготовленном для экспертизы уголовном деле с четко очерченным клинически психологическим портретом испытуемого и небольшим объемом дела возможно получение достоверного заключения, которое будет подтвер­ждаться даже в случае дополнительной экспертизы в стационаре. При ста­ционарной экспертизе нет выраженных временных ограничений. При амбу­латорной экспертизе есть возможность полного психологического обследова­ния подэкспертного, привлечения дополнительных специалистов (психиатр, невропатолог, электрофизиолог, дефектолог, сексопатолог, педагог, терапевт при решении вопроса о влиянии соматических заболеваний на психическое состояние).

Виды комплексных экспертиз зависят от профиля привлекаемых специ­алистов в соответствии с конкретными задачами. В настоящее время наибо­лее распространена комплексная психолого-психиатрическая экспертиза. Могут быть комплексные психолого-дефектологические, психолого-педаго­гические, психолого-сексологические экспертизы, а также комплексные пси­хологические экспертизы с привлечением психологов разного профиля.

Для судебно-медицинского эксперта-психолога необходимы знания в сле­дующих областях наук: общая психология, клиническая психология, все виды возрастной психологии, где особенно важными являются детская и под­ростковая, социальная психология с акцентом на психологии малых групп, психиатрия (общая и частная психопатология), основы юриспруденции. Таким образом, эксперт-психолог должен обладать навыком работы в пси­хиатрическом отделении общего профиля, в подростковом отделении, же­лательно наличие детской психиатрической практики.

Этапы судебно-психологической экспертизы после получения постанов­ления:

1. Первичная клинико-психологическая беседа с подэкспертным.

2. Изучение материалов уголовного дела.

3. Проведение базового патопсихологического обследования подэкспертного.

4. Прицельное тестирование подэкспертного в зависимости от результа­тов патопсихологического обследования:

Глава 19. Клиническая психология в экспертной практике ■ 765

— при наличии органической нейродинамики и указаниях на очаговую
неврологическую симптоматику может потребоваться полное нейропсихологическое обследование;

— при наличии признаков дефектного интеллекта проводят полное пси­хометрическое интеллектуальное исследование;

— при отсутствии значительного снижения интеллекта используют стан­дартизованные личностные методики, а в отдельных случаях и проективные;

— при выявлении специфических нарушений мышления могут быть до­полнительно применены личностные методики и в дальнейшем подэкспертный подвергается психиатрической экспертизе.

5. Составление заключения эксперта-психолога по собранному мате­риалу. В случае единоличного проведения судебно-психологической экспер­тизы в заключительной части акта дают ответы на все поставленные вопро­сы.

В случае стационарной или комиссионной амбулаторной экспертизы пред­варительное заключение докладывается на комиссии экспертов, которая при­нимает окончательное решение. После этого составляется комиссионный акт, в заключительной части которого следуют ответы на все поставленные воп­росы.

Из материалов приведенной главы следует, что, как и в других облас­тях медицины и здравоохранения, отмечается возрастающая интеграция кли­нических психологов в экспертную практику. Иногда возникает вопрос о правомочности проведения самостоятельной судебно-психологической экспер­тизы клиническим психологом. В то же время очевидно, что качество экс­пертизы возрастает при совместном участии в ее проведении ряда специали­стов, выбор которых определяется общей целью и конкретными задачами эк­спертизы.

766 ■ Часть 3. Клиническая психология

 

Контрольные вопросы

1. При психодиагностической оценке характера предстоящей трудовой деятель­ности важным является указанное ниже, кроме:

О выносливости;

© утомляемости;

© лабильности волевого усилия;

О осведомленности.

2. При проведении медико-педагогической экспертизы клинический психолог
руководствуется следующими основными критериями, кроме:

О способности к научению, осмыслению и усвоению новых знаний и навы­ков;

© уровня физического развития ребенка;

© условий развития ребенка, микросоциальной средой, в которой он вос­питывался, особенностей его поведения в различных социальных ситу­ациях;

О уровня знаний и навыков, соответствующих возрастному развитию.

3. При проведении врачебно-т